目前提高TSH水平的方案主要有两种。（1）THW，主要包括两种方式：停服L-T₄ 3~4周，或者对于停服L-T₄ 4周以上的患者，可在最初的2~4周用T₃（碘塞罗宁）替代，然后停止所有甲状腺激素治疗至少2周^[4]。（2）肌内注射重组人促甲状腺激素（recombinant human thyroid stimulating hormone，rh-TSH），分别在¹³¹I治疗前24 h和48 h各注射1次。如果使用rh-TSH进行诊断扫描，则在最后一次rh-TSH注射后72 h（诊断剂量¹³¹I给药后48 h）显像。在诊断性显像和残余甲状腺清除治疗方面，THW与rh-TSH的效果相当^[14-15]。同时，短期随访结果显示，THW辅助和rh-TSH辅助的清甲治疗患者的疾病复发率之间的差异没有统计学意义^[16]。相对于THW，使用rh-TSH提高TSH水平的优势是避免了医源性甲减的发生^[13]。此外，rh-TSH可减少各器官对¹³¹I的暴露，从而降低了并发症的发生率^[15]。成本高是rh-TSH的主要缺点，以目前的价格来看其成本效益较低^[17]。rh-TSH在我国尚未进行相关临床试验，未被国家食品药品监督管理局批准应用于临床。

心肌细胞和血管内皮组织表达甲状腺激素受体，对循环的甲状腺激素水平的变化敏感，而甲状腺激素在维持心血管系统稳态方面具有重要作用。临床和实验数据显示，即使是甲状腺激素水平的微小变化，如亚临床甲减、亚临床甲状腺功能亢进以及低T₃综合征，都会对心血管系统产生不利影响^[18]。亚临床及明显的甲减均与心动过缓、轻度高血压、左心室收缩及舒张功能障碍、外周血管阻力增加和血管内皮功能受损有关^[19]。

有研究通过与对照组的健康成年人对比，和（或）与甲状腺激素抑制治疗前后对比，评估了DTC患者在THW期间急性甲减对心血管系统的影响^[20-22]。其中，Hoftijzer等^[20]的一项探讨15例急性且明显甲减DTC患者心功能变化的研究结果显示，THW 28 d后，左心室质量、室间隔厚度及左心室后壁厚度均较对照组增加，但都未达到左心室肥厚的诊断标准；同时E峰和A峰（二尖瓣早期和晚期血流）轻微下降，但对E/A值没有影响，由此可见急性甲减仅引起舒张功能的轻微变化。另外一项研究结果显示，经过4周的THW，甲减组患者的血压与正常对照组相比无明显差异，但心血管相关指标，如同型半胱氨酸水平明显高于正常对照组，C-反应蛋白平均水平均超过1.0 mg/L；在血管硬化程度和左心室功能测量方面，甲减组患者的主动脉硬度显著升高，左心室舒张功能受损，心率也较正常对照组降低，但左心室大小及射血分数无明显差异^[21]。An等^[22]也同样得出了严重的甲减会引起心脏代谢参数的明显改变的结论。

据报道，使用rh-TSH可以避免一些心血管并发症的进展，包括充血性心力衰竭及冠状动脉疾病^[23]。由于目前尚不明确与甲状腺疾病相关的心血管系统的变化是由甲状腺激素作用的改变引起的，还是TSH对内皮细胞直接作用的结果，故研究者们对有关rh-TSH应用后对于心血管系统的影响仍存在不同意见^[24-26]。部分研究者认为rh-TSH本身可能诱导内皮功能的损害^[24]，可能通过增强氧化应激促进血管内皮细胞和血小板的活化而促进动脉粥样硬化形成^[25]；近期的研究结果显示，rh-TSH能增加冠状动脉血流而可能发挥保护冠状动脉内皮的作用^[26]。

综上所述，已报道的急性甲减期间心血管的不良反应包括心率降低、左心室舒张功能受损、心血管风险相关指标异常等。所以，有心血管疾病病史的患者在短期甲减期间存在病情加重的可能性，尤其是老年人。rh-TSH可较好地应用于心血管不良事件风险较高的患者的诊治流程，且短期用药是安全的，但应注意rh-TSH可能诱导血管内皮功能损害。

甲减易增加动脉粥样硬化的风险^[27]。除其他因素影响外，动脉粥样硬化与甲状腺激素缺乏引起的脂蛋白代谢紊乱有关。甲状腺激素通过调节许多参与脂质代谢的酶和受体来影响脂质的形成和分解。在甲减状态下，脂质形成和分解速率都有下降，肝脏低密度脂蛋白受体数量减少，肝脂肪酶、脂蛋白脂肪酶和胆固醇酯转移蛋白活性降低^{[10, 28]}，脂质代谢水平降低。

在THW导致的甲状腺功能明显减退状态下，总胆固醇、低密度脂蛋白-胆固醇、高密度脂蛋白-胆固醇、载脂蛋白A-I型、载脂蛋白B和载脂蛋白E水平显著升高，甘油三酯水平升高或无显著变化^{[22, 28-29]}。Beukhof等^[10]研究了¹³¹I清甲治疗后的随访期间为测量刺激状态下Tg水平，DTC患者使用rh-TSH后对血脂代谢方面的影响。该研究结果显示，注射rh-TSH后，患者的载脂蛋白B、高密度脂蛋白-胆固醇、甘油三酯以及非高密度脂蛋白-胆固醇较注射前升高，但低密度脂蛋白-胆固醇及总胆固醇水平较注射前未见明显变化，经过多元回归分析后发现，与rh-TSH相关的体内脂质水平变化都是通过游离T₃水平的下降来调节的。

THW后的甲减状态下会出现血清脂质谱的紊乱。但脂质代谢的改变通常只是暂时的，通过L-T₄使甲状腺功能恢复正常后是可以逆转的，而动脉粥样硬化和（或）心血管疾病患者则应避免。

循环系统血流动力学的下降会对肾功能造成影响，尤其是肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）。研究报道，严重甲减的患者会出现水电解质失衡、肾血流量减少及肾血浆流量减少等生理变化^[30]。通过L-T₄替代治疗，甲减患者GFR的下降和肌酐水平的升高是可逆的^[31]。但GFR降低的潜在机制尚未在甲减患者中得到充分解释。

甲状腺全切术后DTC患者在准备¹³¹I治疗或诊断性显像前，正如在慢性甲减中所观察到的一样，急性医源性甲减也会导致肾功能的短暂受损，而rh-TSH的使用有助于维持肾功能。Coura-Filho等^[32]利用⁵¹Cr-乙二胺四乙酸对¹³¹I治疗前的GFR进行检测以评价THW组和rh-TSH组患者的肾功能，结果显示THW组GFR降低了18%~22%，而rh-TSH组GFR则保持稳定。Duranton等^[33]报道了医源性甲减时血清肌酐水平升高和GFR的可逆性损害，而注射rh-TSH的甲状腺功能正常的患者的肾功能增强。这两项前瞻性研究的患者例数较少，对肾功能的随访时间有限（少于3个月）。另外一项对THW组和rh-TSH组患者肾功能的长期影响的研究结果显示，THW组GFR较基线水平下降了24%，肾功能在6个月内恢复，长达24个月的随访期内肾功能仍保持稳定；而rh-TSH组GFR下降了7%（P > 0.05），在长期随访中GFR维持在基线水平^[9]。

在THW期间的短时间内GFR会降低，血清肌酐水平升高，对肾功能有一定的影响，恢复L-T₄替代治疗后肾功能将重新恢复至正常水平。但对于肾功能不全的患者，考虑到上述肾功能的改变，在¹³¹I治疗前THW期间应该定期检测肾功能，同时rh-TSH也是可供选择的方案。

正常的甲状腺功能对维持大脑的正常功能非常重要，经临床调查和功能影像学研究证实，甲状腺功能明显减退与精神障碍和认知功能减退有关，但经治疗很大程度上是可逆的^[7]。与慢性甲减类似，急性甲减同样可引起焦虑、抑郁等症状以及认知功能减退^[34-36]。

影像学相关研究提供了客观证据，有研究证明甲减患者的大脑功能和结构发生了改变，如大脑与认知功能和情绪相关区域的葡萄糖代谢降低^[35]、神经活动增加^[36]、海马体积减小^[37]等。Jeong等^[35]研究了20例¹³¹I清甲治疗前采用THW或rh-TSH的DTC患者脑葡萄糖代谢的变化，结果显示，THW组比rh-TSH组表现得更加焦虑和抑郁，脑代谢显像结果显示，THW组的患者¹⁸F-FDG摄取在双侧岛叶及其周围区域增加最为明显，同时顶枕叶葡萄糖代谢降低，其中楔叶是葡萄糖代谢下降最显著的区域，楔叶及其周围区域¹⁸F-FDG摄取降低与TSH水平和抑郁症状加重有关。但作者并未进一步提出rh-TSH在改善DTC患者精神及认知障碍方面有更大优势的结论。

生活质量是生活各领域质量的总称，其是一个标准水平，包括个人或社会对美好生活的期望，涵盖了个人生活的情感、社交和身体健康等多个方面。在医疗卫生领域，健康相关生活质量包括身体、精神和社会的健康状况对日常生活的影响^[38]。生活质量是癌症患者延长生存时间的一个重要考虑因素，近年来DTC患者的生活质量也越来越受到关注。

Rubic等^[39]报道，DTC患者在¹³¹I治疗后或诊断性显像前停用甲状腺激素会导致生活质量的降低。该研究纳入了150例DTC患者，探讨了THW期间哪些因素对患者的生活质量影响最大。研究结果显示，最重要的因素主要是停服甲状腺激素后产生的甲减的相关症状，其中疲乏、怕冷、体重增加和失眠占比很高。

两项随机对照试验研究了¹³¹I清甲治疗前应用THW或rh-TSH对DTC患者生活质量的影响^{[13, 40]}。这两项研究得出了相同的结论，与停用甲状腺激素而造成甲减的患者的生活质量下降相比，接受rh-TSH治疗的甲状腺功能正常的患者的生活质量未明显降低，并且清甲成功率与甲减患者无明显差异。

综上，短期的甲减能导致DTC患者的生活质量受到影响，而rh-TSH的应用则可以使患者的生活质量得到较大的改善。符合rh-TSH应用范围且具备经济条件的患者可以选择rh-TSH作为THW的替代方案。

综上所述，到目前为止，主要有两种方法可以很好地用于DTC患者在¹³¹I治疗及诊断性显像前的准备阶段，其中一种是相对较长时间的内源性刺激（THW 3~4周），另一种是使用rh-TSH进行快速但昂贵的外源性刺激。这两种方法的效果均很好，并得到了多年临床经验的支持。但是THW引起的短暂且急性的甲减会导致多种临床症状，并对多脏器系统有潜在影响，而目前rh-TSH仅推荐用于低中危DTC患者¹³¹I治疗前的准备阶段，对于伴有较高疾病相关病死率和高复发风险的DTC患者，应用rh-TSH还需要更多的数据支撑^[4]，且rh-TSH尚未在我国临床中广泛应用，目前对其的认识还只停留在理论水平。临床上肯定会存在一些如老年、¹³¹I治疗前TSH未达到目标水平等情况的患者，需要给予¹³¹I治疗但又不能及时给予外源性rh-TSH治疗的患者。目前已有学者提出将THW时间缩短至2周同样也是能有效刺激TSH>30 mIU/L的方法，并且与DTC患者¹³¹I治疗后反应不完全之间的相关性无统计学意义^[41]。因此，能够兼顾疗效、成本及不良反应的第三种方法应该被进一步研究。

利益冲突　本研究由署名作者按以下贡献声明独立开展，不涉及任何利益冲突。

作者贡献声明　王玥祺、黄蕤负责信息收集整理、综述的撰写及修改；李林负责综述的审阅。