最早提出的肿瘤标准化疗效评价方法是世界卫生组织（world health organization, WHO）标准^[7]。WHO标准建立在假设肿瘤是球体的理想数学模型基础上，采用基于肿瘤径线之乘积（肿瘤最长径乘以与之垂直的最长径）作为评价指标。但WHO标准不够全面和准确，如病灶的理想模型与实际形态有偏差、病灶的纳入标准不明确、多病灶或淋巴结转移时评价困难等。针对WHO标准存在的问题，2000年的RECIST 1.0标准^[1]中提出了靶病灶的概念，并对靶病灶的数目进行了规定（最多10个），还规定了可测量病灶最小尺寸、仅用单径线测量（如最长径）等。2009年的RECIST 1.1修订版标准^[2]中对靶病灶的选取和测量的标准进一步细化，更有可操作性，如靶病灶由10个改为5个，可测量的靶病灶最长径至少为10 mm，可测量的淋巴结的短径必须至少为15 mm。最长径小于10 mm的病灶或短径小于15 mm的淋巴结不被认为是靶病灶。

¹⁸F-FDG代谢显像广泛用于临床后，主要通过肿瘤组织对示踪剂的摄取变化反映细胞生物学行为的改变。2009年提出的PERCIST标准^[5]采用肿瘤病灶对FDG的SUV作为评价肿瘤疗效的主要指标，并明确了靶病灶的测量数目及选取原则。与标准体重SUV相比，PERCIST标准中推荐使用去脂体重SUV（standardized uptake value of lean body mass, SUL）。SUL峰值（SUL_peak）是首选的评估参数，它是在肿瘤最大摄取范围内取1 cm³（或1.2 cm直径大小）的定点ROI进行测量的。评价结果分为代谢恶化、代谢无变化、部分代谢缓解和完全代谢缓解。¹⁸F-FDG PET/CT扫描方案的流程标准化至关重要，主要包括注射剂量、注射¹⁸F-FDG后与PET显像的时间间隔、重建参数、SUV标准化技术及其他变量的一致性。

在非小细胞肺癌（non-small-cell lung cancer，NSCLC）患者化疗后治疗评价标准的比较研究中，多名研究者认为PERCIST标准较RECIST 1.1标准更有优势^[8-10]。Shang等^[8]对35例接受标准化疗的NSCLC患者进行回顾性分析，结果发现PERCIST标准较RECIST 1.1标准更灵敏和精确。Ordu等^[9]以PERCIST与RECIST 1.1标准对30例化疗2~3个周期后的进展期NSCLS患者进行疗效评估，结果发现肿瘤细胞的代谢反应与形态改变同样有效，而且代谢评价的优势在于其能够作为患者生存期的早期预测指标。Ding等^[10]对44例未手术接受化疗的NSCLC患者进行疗效评估，并认为PERCIST与RECIST 1.1标准在化疗评估上有很好的一致性，但PERCIST（或PET）在评估或检测完全缓解期及进展期中更为灵敏，指出PERCIST和RECIST 1.1标准的联合应用能够在肺癌治疗的早期为临床医师提供更准确的信息。

由于NSCLC的发病率较高，¹⁸F-FDG PET/CT在肺癌疗效评估中的应用主要集中在NSCLC上，主要通过¹⁸F-FDG PET/CT的代谢参数对病灶进行定性或半定量分析。代谢参数主要包括病灶的糖代谢SUV_max、SUL_peak、肿瘤代谢体积（metabolic tumor volume, MTV）和病灶糖酵解总量（total lesion glycolysis, TLG）。其中，SUV_max测量方便，可重复性好，但容易受患者体重影响，稳定性较差，且不能代表肿瘤整体的代谢水平。Tahari等^[11]研究发现，不同性别组患者SUV_max与体重均呈明显正相关，SUL_peak与体重的相关性不明显，是反映¹⁸F-FDG代谢较稳定的参数。Rubello等^[12]的研究结果也证实SUV_max主要受患者身体质量指数和性别的影响，而SUL_peak则不受患者性别和体型的影响。MTV和TLG主要反映病灶的代谢体积与肿瘤的负荷，MTV是由系统软件通过迭代自适应算法测定勾画肿瘤边缘的阈值，从而自动计算出的具有较高糖代谢活性的肿瘤细胞的体积；而TLG为MTV与肿瘤组织平均SUV的乘积，结合了肿瘤细胞¹⁸F-FDG代谢摄取的活性程度与肿瘤细胞的代谢体积，可以更准确客观地反映肿瘤整体代谢的特点。

¹⁸F-FDG PET/CT作为一种疗效监控的有效手段，在NSCLC的新辅助化疗^[13-18]、化放疗以及一些新的生物学治疗如靶向治疗、免疫治疗中^[19-21]均体现了很好的研究及临床价值，但病灶代谢参数的具体数值与患者预后和生存期的相关性仍存在争议^[22-23]。一些学者认为，通过¹⁸F-FDG PET/CT的主要代谢参数（SUV_max、SUL_peak、MTV和TLG）对肺癌的疗效进行评估，能够作为反映患者无进展生存期（progression-free survival, PFS）、无病生存期（disease-free survival, DFS）以及总体生存期（overall survival, OS）的独立预测因素^{[10, 14-18, 24-30]}。但由于肿瘤大小不同、分期不同以及治疗方式的不一，代谢参数在预测预后上也存在差异。

SUV_max由于具有测量方便、随机读取的特点，被广泛用于反映肿瘤的代谢。Kishimoto等^[14]研究发现，在169例肿瘤最长径＜3 cm的单发肺癌患者中，SUV_max＞2.5组较SUV_max＜2.5组的DFS明显缩短，SUV_max能够作为预测肺癌治疗预后的有效的影像学参数。Cistaro等^[15]研究49例Ⅰ~Ⅱ期NSCLC患者肿瘤大小及SUV_max与DFS及OS的相关性，结果发现SUV_max＞9与肿瘤最长径＞3 cm的患者2年的无病生存率只有37.5%。Billè等^[16]对413例具备手术指征的肺癌患者术前行PET/CT评估，结果发现原发病灶的SUV_max与术后生存期存在相关性，能够作为预后的独立因素，并能对术后辅助化疗方案的制定提供帮助。与SUV_max存在较多的影响因素相比，SUL_peak更客观稳定，尤其在PERCIST 1.0标准推荐SUL_peak作为首选的评估参数后，SUL_peak与TLG联合应用已成为最近欧洲推荐的实体肿瘤疗效的评估标准^[24]。SUL_peak测量的可靠性对于恶性肿瘤治疗疗效评估及预后判断具有重要意义。Bhoil等^[25]观察ⅢB~Ⅳ期NSCLC患者表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂治疗反应的结果显示，¹⁸F-FDG SUL_peak能更好地预测OS及PFS。Ding等^[10]研究结果提示，SUL_peak降低率是影响NSCLC化疗后DFS的独立影响因素（P＜0.05）。Yanagawa等^[26]的研究分别以54%与69%的SUL_peak降低率为界值对化疗后NSCLC患者的预后进行分组比较，结果显示两组患者的OS和PFS间差异有统计学意义（P＜0.05）。但在¹⁸F-FDG PET/CT的代谢参数中，SUV_max和SUL_peak均只反映了肿瘤的最高代谢值，并没有考虑到肿瘤的大小和体积，不能代表真正的肿瘤负荷。而有研究结果表明，MTV和TLG则可以提供更多有关代谢肿瘤负荷的相关信息，在预后的预测上优于SUV_max^{[17-18, 27-30]}。Lee等^[30]研究表明，在Ⅳ期NSCLC患者中，MTV和TLG对原发病灶以及转移灶患者的PFS及OS均能作为独立的预测因素，患者的中位OS在MTV和TLG较低的患者中超过26.0个月，而这两项参数值较高的患者的中位OS则不到15.0个月。另外，在多发转移灶的评估上，TLG明显优于SUV_max，理论上讲能够对每个病灶的TLG进行累加，从而计算出所有病灶的TLG之和，可更准确地反映病灶的肿瘤负荷情况。Satoh等^[31]在对88例Ⅰ期NSCLC患者体部立体定向放疗的预后评估中，采用SUV_max、MTV和TLG评估预后，结果发现这些参数均有提示预后的作用，但当肿瘤的最长径>3 cm时，只有MTV及TLG能够作为预测DFS的代谢指标。但也有研究结果并不一致，Vu等^[22]研究50例Ⅰ期肺癌患者体部立体定向放疗后的评估中发现，代谢参数与患者的总体生存率并没有相关性。但是该研究的样本量偏小，需要更大样本的病例研究来证实。Soussan等^[23]对32例Ⅱ期NSCLC患者术后以铂类药物诱导化疗，化疗前后行PET/CT检查，测量比较各代谢参数（SUV、MTV与TLG）以及CT上肿瘤体积、肿瘤最大直径与生存期的关系，结果发现在Ⅲ期化疗后，各代谢参数和CT上肿瘤体积均与预后存在相关性，但MTV和TLG较其他参数更准确。在最新的免疫治疗中，程序性细胞死亡受体1和其配体1被确定为NSCLC免疫治疗的新目标。Takada等^[19]发现程序性细胞死亡受体1配体1高表达的肿瘤SUV_max较高，在以此配体为靶点的免疫治疗中，SUV_max可作为疗效监测与预后评估的重要参数。一些抑制NSCLC肿瘤细胞增殖的药物，比如表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂，其主要是通过抑制肿瘤细胞的活性来达到治疗的目的，¹⁸F-FDG PET/CT在此类药物治疗效果的评估上优势显著，能够在治疗早期准确地反映治疗效果^{[21, 32]}。

在肺癌的放疗中，靶区的精确定位是关键。靶区是由肿瘤的生物学行为决定的，传统的影像学检查对确定精确的肿瘤靶区有一定的困难。¹⁸F-FDG PET/CT可精确显示具有恶性程度的肿瘤的生物学行为特点，对放疗靶区的精准勾画具有一定的优势。Rizzo等^[33]认为在放疗前对肺癌患者行PET/CT检查，对¹⁸F-FDG高摄取的肿瘤区域可提供精确的部位界定，从而提高了放疗疗效，并避免了对正常组织的放射性损伤。Mah等^[34]的前瞻性研究对30例肺癌患者行CT、PET/CT检查，在确定放疗靶区方面，PET/CT使7例患者的放疗靶区缩小，23例患者的放疗靶区改变了体积，提高了治疗效果，减少了不必要的放疗损伤，改善了患者的预后。在肺癌放化疗后疗效评估时间点的选择上，CT与PET/CT的评估有一定差异。根据RECIST1.1标准^[2]，CT最佳评估时间点在初始治疗的4周以后；但利用PET/CT评估进展期肺癌疗效的时间点可以早在初始治疗的1~2周^{[20, 35-36]}。Mattoli等^[35]在对局部进展期NSCLC患者的研究中发现，低剂量的放疗同时联合诱导化疗能够显著提高化疗的疗效以及患者预后，在放化疗的2个周期后，即用PET/CT进行疗效评估，早期评估能够及时调整化疗剂量及方案，并对患者实行个性化的治疗。Weber^[36]认为在治疗过程的早期，如在化疗1周期后，PET评估有提示预后的价值。van Gool等^[20]在对43例早期NSCLC患者行术后新辅助化疗（埃罗替尼）中，10例（23%）患者1周后就出现了FDG代谢减低，14例（33%）在治疗后3周出现代谢减低；在11例病理结果显示细胞凋亡＞50%的患者中，7例（64%）化疗后1周即可认为对化疗有反应。

与NSCLC相比，SCLC细胞生长分数高，倍增时间短，侵袭力强，以生长迅速、早期转移、高度侵袭性为特点。因绝大多数患者于确诊时已伴有淋巴结或远处转移且无手术治疗指征，化疗和放疗为其主要治疗方法。

¹⁸F-FDG PET/CT在SCLC中的应用仍然处于探索阶段，且研究较少，但初步研究结果显示PET在SCLC早期化疗反应评估、预后评估中都表现出了积极的价值^[37-40]。Lee等^[37]研究76例初诊SCLC患者，在相同分期内高、低SUV_max患者的生存期明显不同，低SUV_max患者的生存期明显长于高SUV_max患者。丁重阳等^[38]对55例进展期SCLC患者进行回顾性研究，分析原发病灶SUV_max、MTV、TLG及所有病变的代谢参数值之和（MTV_sum和TLG_sum）与临床因素的相关性，结果发现原发病灶的SUV_max、MTV和TLG分别与肿瘤类型和最长径相关；MTV_sum和TLG_sum分别与病灶数目、胸水、乳酸脱氢酶、血红蛋白相关（均P＜0.05）；TLG_sum与肿瘤最长径之间也存在相关性。单因素分析结果表明，MTV_sum、TLG_sum、病变数量、肝转移、骨转移、化疗周期和胸部放疗均与PFS和OS相关。多因素分析结果显示，肝转移、化疗周期、MTV_sum、TLG_sum是PFS的独立预测因子，而TLG_sum是OS的独立预测因子。Zer等^[39]通过研究55例SCLC患者中代谢参数（SUV_max、MTV和TLG）与OS和PFS的关系发现，TLG_sum > 443.8的患者OS为13.4个月，而TLG_sum＜443.8的患者OS为25.7个月；MTV_sum高于和低于72.4的患者中位PFS分别为12.1个月和26.2个月，且差异有统计学意义；TLG_sum和MTV_sum可分别作为OS和PFS的预后代谢参数。Park等^[40]对94例SCLC患者采用免疫组织化学染色检测Ki-67蛋白的表达，结果发现Ki-67表达的增加可导致MTV_sum及TLG_sum的增加，采用¹⁸F-FDG PET/CT测定MTV_sum和TLG_sum可能是一种简单、无创、有效的检测癌细胞增殖潜能的方法。

综上所述，¹⁸F-FDG PET/CT对肺癌的临床分期、早期疗效评估及治疗后再分期有非常重要的应用价值，尤其在肺癌的靶向治疗及免疫治疗中，¹⁸F-FDG PET/CT的灵敏度明显优于传统的影像学检测手段。¹⁸F-FDG的代谢参数（SUV_max、MTV、TLG）能够作为反映患者PFS、DFS及OS的独立预测因素。虽然由于肿瘤大小不同、分期不同以及治疗方式不一，代谢参数在评估预后上可能会存在差异，但随着检查技术的发展和完善，¹⁸F-FDG PET/CT在肺癌的疗效及预后评估中将会发挥越来越重要的作用。