选取2006年9月至2009年6月在我院肿瘤科住院的30例局部晚期非小细胞肺癌患者(腺癌患者25例, 鳞癌患者5例), 其中男性20例、女性10例, 年龄45~61岁, 平均年龄50岁。均经病理证实, 并行胸部CT平扫及CT增强, 同侧纵隔淋巴结肿大。

治疗计划系统(treatment planning system, TPS)根据CT成像的瘤灶形态、大小、周围重要器官和组织范围及¹²⁵I粒子表面活度、处方计量等, 计算出¹²⁵I粒子在瘤灶区及其周围空间的计量分布, 绘出等计量曲线(90/90原则)、适形粒子分布图及植入通道。¹²⁵I粒子治疗的处方剂量为100~ 120 Gy, 植入源强度为3.00×10⁷Bq, 术后验证计算D90 (90%的靶区剂量)和最大百分剂量。根据肿瘤生长部位, 常规层厚1 cm行CT。扫描后选择肿瘤处于肋间隙之平面作为穿刺植入平面, 同时测量进针位置和进针深度。按照CT定位以肿瘤中心为试穿进针点, 试穿且行CT满意后以此点为基准, 在此平面间隔1cm处进植入针, 穿至肿瘤中心近边缘1 cm处。经再次CT确定准确位置后, 用植入枪按计划植入粒子, 平均每1.0~1.5 cm³肿瘤植入1个粒子。植入完成后, 行CT依层确定各层面植入的粒子分布及粒子数, 如有粒子稀疏遗漏立即补种, 以期与术前治疗计划相符。本研究中病例植入粒子13~63粒, 平均38粒/例, 共1140粒。粒子总活度(0.8~1.0)×10⁷Bq。每例植入时间为30~120 min, 平均90 min。植入系统由深圳和佳公司生产, 包括TPS、植入枪和植入针。¹²⁵I微粒子由中国原子能科学研究所制造, 为外包钛合金的密封结构, 长4.5 mm, 直径0.8 mm, 半衰期t_1/2=59.43 d。每颗粒子组织间有效作用直径为1.7 cm。30例患者均完成CT导引下经皮穿刺组织间植入¹²⁵I粒子治疗, 术后第4 d开始实施EP方案(常规剂量)化疗, 21 d为1个周期, 共4周期。

(1) 术前准备。常规准备: 做血凝常规、心电图检查, 术前用镇咳药物。增强扫描: 无论是活检还是植入粒子治疗, CT增强检查是必不可少的, CT增强不仅是诊断的必要手段, 还可清晰显示病灶与血管, 尽管穿刺过程中二者的分界已不再清晰如初, 但仍可给操作者提供明确的穿刺目标, 从而减少盲目性, 预防并发症。

(2) TPS实施前的准备。根据CT资料进行三维重建, 观察肿瘤的大小、形态、位置、与肺门大血管的关系, 为选定穿刺点、设计进针路线和方向做充分准备^[1]。

(3) 植入过程。先将植入针进至靶点, 用植入枪依次释放粒子, 粒子间隔1.0~1.5 cm。即刻行CT, 再退针至肿瘤边缘, 调整角度再次进针, CT导引下进至靶点, 同前所述继续释放粒子, 同样调整角度2~5次。即刻行CT观察: 观察的重点是有无气胸和微粒子的位置, 同时扫描定位像, 调整窗宽窗位, 进一步观察, 待图像满意并证实无气胸或气胸量较少(< 30%)时, 结束手术。

(4) 植入¹²⁵I粒子后4 d, 在确定无化疗禁忌症的情况下, 行EP方案, 全身化疗4个周期。

此30例植入¹²⁵I粒子的患者于3个月后行CT复查。疗效以肿瘤完全消失、直径缩小 > 50%、直径增大 > 25%3种情况为标准进行分析。术后3个月行胸部CT复查, 完全缓解者10例(33.3%), 部分缓解者15例(50.0%), 进展5例(16.6%)。有并发症者共计15例, 其中气胸者5例(16.6%), 咳血者3例(10.0%), 术后发热者3例(10.0%), 粒子移位者2例(6.6%), 粒子脱落者2例(6.6%)。1年生存率为90% (27/30), 所有患者均出现Ⅱ~Ⅲ度骨髓抑制, 给予升白细胞药治疗后恢复, 所有30例完成EP方案全身化疗4个周期, 典型病例见图 1。

图  1  肺腺癌患者¹²⁵I粒子治疗前后CT对比

该技术根据肿瘤的形态大小, 在TPS的指导下将放射性粒子按计划植入肿瘤组织内, 可杀灭肿瘤细胞, 做到对肿瘤的“适形照射”, 最大限度地控制肿瘤的生长和发展。相对于外放射, 有以下特点:

(1) 近距离。植入靶区, 直接对周围肿瘤细胞产生作用, 可避免外放射的高强度射线造成周围正常组织的副损伤。

(2) 低剂量、持续性。所植入的粒子可低剂量、长时间(60 d)连续放射, 有效半径约为1.7 cm, 准确植入后, 对周围正常组织损伤极小。而长达60 d的有效持续放射优势, 更是外放射难以达到的, 因为不同细胞周期的癌细胞对射线的敏感性不同, 有丝分裂期和有丝分裂的准备期细胞对射线较敏感, 而静止期或第一间隙期、合成期癌细胞则不敏感。而在60 d的连续放射时间内, 不同分裂期的癌细胞一旦进入有丝分裂期和有丝分裂的准备期即受到γ射线的持续照射而被杀死^[5]。

(3) 高度适形。TPS基于双螺旋CT图像, 同时结合计算机的图像处理技术, 使体内肿瘤的形态能够在三维空间重建, 由于粒子为放射距离比较短的微型植入物, 其照射范围适合不同的肿瘤形态, 剂量分布可以达到调试适形。即使是敏感组织内或敏感组织附近的肿瘤, 也可以植入粒子。

(4) 操作简便安全。粒子植入人体前始终包埋在专用容器和器械中, 术者操作过程中不接触粒子, 周围环境的安全性得到保证^[5]。

(5) EP方案。在治疗局部晚期不可切除的非小细胞肺癌的化疗方案中, EP方案最具有代表性, 且其不良反应最低, 所以目前仍是一个常用的化疗方案^[6]。

(1) 气胸是最主要的并发症, 应减少穿刺次数, 尽量少地经过胸膜层数, 选取合理进针点, 避免突然用力, 充分麻醉胸膜以减轻患者咳嗽是操作中避免气胸的基本要点。若术中即刻发生气胸, 且气胸量 > 30%时, 可用三通管排出大部分气体; 若为后来发生, 应密切观察, 直至吸收, 一般4~14 d内完全吸收。

(2) 咳血也是其并发症之一, 术后应常规应用止血及镇咳药物, 并尽量减少活动。

(3) 粒子脱落, 常因肿瘤缩小所致, 尽管当初将粒子放置于病灶内, 且距病灶边缘1.5 cm以上, 但如果病灶缩小程度超出当时想象, 则会使粒子脱落顺支气管或动脉血管移到肺远端。因此, 粒子植入应尽量放于病灶中心。

总之, 简单、安全、疗效确切的放射性粒子组织间植入方法是一种比较理想和成熟的肿瘤治疗方式, 对于不能手术切除、无法达到根治目的的局部晚期不可切除的非小细胞肺癌患者, 可以作为姑息治疗方案, 使患者以较小的创伤获得较好的疗效, 提高其生活质量, 减小疼痛及延长生命。