中高危DTC患者术后较高剂量131I治疗后疗效反应的影响因素分析

张潇宇 阮卓 王秉攀 王宇 吴力翔 刘建中 武志芳 陆克义

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中高危DTC患者术后较高剂量131I治疗后疗效反应的影响因素分析

    通讯作者: 陆克义, lu-ky@163.com

Therapeutic response outcomes and influencing factors after surgery and a higher does of 131I in patients with intermediate-to-high risk differentiated thyroid cancer

    Corresponding author: Keyi Lu, lu-ky@163.com
  • 摘要: 目的 探讨无转移的中高危分化型甲状腺癌(DTC)患者术后给予较高剂量131I治疗的疗效及其影响因素。 方法 回顾性分析2018年1月至2020年12月于山西医科大学第一医院行DTC全切术后的378例中高危DTC患者的临床资料,其中男性103例、女性275例,中位年龄45(13~85)岁。所有患者均在术后给予首次131I清甲和(或)辅助治疗,剂量3.70~5.55 GBq。同时131I治疗前行术后残留甲状腺99TcmO4显像,治疗后2~7 d行131I治疗后全身显像(Rx-WBS)。所有患者在131I治疗后至少6个月进行随访,中位随访时间16.3个月。依据2015年美国甲状腺协会(ATA)指南的疗效反应评估体系进行术后131I治疗疗效反应评估并分析影响因素。采用Spearman秩相关分析评估术后残留甲状腺99TcmO4显像靶/非靶比值(T/NT)与Rx-WBS评分的相关性;采用Mann-Whitney U检验、χ2检验或Fisher确切概率法分析所有观察指标在疗效满意(ER)组与疗效欠佳(nER)组间的差异是否有统计学意义;采用Logistic回归分析影响预后ER的独立危险因素,并绘制ROC曲线,获得最佳诊断临界值。 结果 ER组与nER组间在肿瘤最大径、术后刺激性甲状腺球蛋白(psTg)水平、N分期、术后与首次131I治疗间隔时间的差异均有统计学意义(Z=−7.127、−2.702,Fisher确切概率法, χ2=6.783,均P<0.05);年龄、性别、被膜受累、肿瘤多灶性、T分期、复发风险分层、首次131I治疗剂量、TSH水平、尿碘水平、甲状腺99TcmO4显像半定量指标T/NT、131I Rx-WBS评分的差异均无统计学意义(Z=−1.505~−0.664, χ2=0.064~5.501,Fisher确切概率法,均P>0.05)。Spearman 秩相关检验分析结果显示,99TcmO4显像T/NT与Rx-WBS显像评分呈中度相关(r=0.530,P<0.001)。多因素Logistic回归分析结果显示,psTg水平是预后ER的独立危险因素。ROC曲线分析结果显示,psTg水平预测ER的最佳临界值为5.90 ng/ml、灵敏度为83.76%、特异度为59.81%。 结论 给予较高剂量131I治疗的中高危DTC患者,不论甲状腺99TcmO4显像提示残留甲状腺多少均可以得到同样的ER比率;且术后2个月内行首次131I治疗,可能获得更好的治疗疗效。另外,psTg是预测无转移中高危DTC患者临床ER的独立危险因素。
  • 图 1  psTg预测中高危DTC患者疗效满意的受试者工作特征曲线 psTg为术后刺激性甲状腺球蛋白;DTC为分化型甲状腺癌

    Figure 1.  Receiver operating characteristic curve of post-operative stimulated thyroglobulin predicting excellent response in patients with intermediate-to-high risk differentiated thyroid carcinoma

    表 1  378例中高危DTC患者的临床资料和组织病理学资料的比较

    Table 1.  Comparison of clinical date and histopathological pathological data in 378 patients with intermediate-to-high risk differentiated thyroid cancer

    因素疗效满意组(n=271)疗效欠佳组(n=107)检验值P
    年龄[MQ1, Q3), 岁] 45(35, 52) 45(34, 51) Z=−0.699 0.484
    肿瘤最大径[MQ1, Q3), cm] 1.2(0.9, 2.0) 1.5(1.0, 2.5) Z=−2.702 0.007
    性别[例(%)] χ2=0.224 0.636
     男 72(26.6) 31(29.0)
     女 199(73.4) 76(71.0)
    被膜受累[例(%)] χ2=0.064 0.800
     否 191(70.5) 74(69.2)
     是 80(29.5) 33(30.8)
    肿瘤多灶性[例(%)] χ2=0.358 0.550
     单灶 90(33.2) 39(36.4)
     多灶 181(66.8) 68(63.6)
    T分期[例(%)] χ2=5.501 0.240
     Tx期 18(6.6) 6(5.6)
     T1期 151(55.7) 48(44.9)
     T2期 21(7.8) 13(12.1)
     T3期 62(22.9) 28(26.2)
     T4期 19(7.0) 12(11.2)
    N分期[例(%)] 0.005
     Nx期 14(5.1) 3(2.8)
     N0期 17(6.3) 1(0.9)
     N1a期 149(55.0) 49(45.8)
     N1b期 91(33.6) 54(50.5)
    复发风险分层[例(%)] χ2=3.502 0.061
     中危 236(87.1) 85(79.4)
     高危 35(12.9) 22(20.6)
    首次131I治疗剂量[MQ1, Q3), GBq] 3.7(3.7, 3.7) 3.7(3.7, 3.7) Z=−1.505 0.132
    psTg水平[MQ1, Q3), ng/ml] 1.36(0.22, 4.28) 8.98(1.56, 21.32) Z=−7.127 <0.001
    TSH水平[MQ1, Q3), mIU/L] 126.82(86.23, 150.00) 127.77(91.89, 150.00) Z=−0.664 0.506
    尿碘[MQ1, Q3), μg/L] 109.70(73.10, 181.00) 125.70(81.65, 210.05) Z=−1.005 0.314
    甲状腺99TcmO4显像T/NT
    [MQ1, Q3)]
    1.47(1.10, 2.49) 1.60(1.20, 2.68) Z=−0.940 0.345
    131I Rx-WBS评分[例(%)] 0.415
     0分 2(0.7) 1(0.9)
     1分 22(8.1) 7(6.5)
     2分 105(38.8) 48(44.9)
     3分 89(32.8) 38(35.5)
     4分 53(19.6) 13(12.2)
    术后与首次131I治疗的间隔时间[例(%)] χ2=6.783 0.009
     ≤ 2个月 139(51.3) 39(36.4)
     > 2个月 132(48.7) 68(63.6)
    注:DTC为分化型甲状腺癌;Tx为原发肿瘤无法评估;Nx为淋巴结转移无法评估;psTg为术后刺激性甲状腺球蛋白;TSH 为促甲状腺激素;T/NT为靶/非靶比值;Rx-WBS为治疗性全身显像。−为Fisher确切概率法,无检验值
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    表 2  影响中高危DTC患者131I治疗预后的多因素Logistic回归分析

    Table 2.  The multivariate Logistic regression analysis of prognostic factors in patients with intermediate-to-high risk DTC after 131I treatment

    预后因素βOR95%CIP
    术后与首次131I治疗时间间隔 0.960 2.611 0.856~7.966 0.092
    肿瘤最大径 −0.020 0.981 0.765~1.258 0.878
    psTg水平 −1.222 0.885 0.849~0.923 <0.001
    N分期 0.310
    注:DTC为分化型甲状腺癌;CI为置信区间;psTg为术后刺激性甲状腺球蛋白;−表示无此项数据
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出版历程
  • 收稿日期:  2021-03-04
  • 网络出版日期:  2022-08-22
  • 刊出日期:  2022-07-25

中高危DTC患者术后较高剂量131I治疗后疗效反应的影响因素分析

    通讯作者: 陆克义, lu-ky@163.com
  • 山西医科大学第一医院核医学科,分子影像精准诊疗省部共建协同创新中心,太原 030001

摘要:  目的 探讨无转移的中高危分化型甲状腺癌(DTC)患者术后给予较高剂量131I治疗的疗效及其影响因素。 方法 回顾性分析2018年1月至2020年12月于山西医科大学第一医院行DTC全切术后的378例中高危DTC患者的临床资料,其中男性103例、女性275例,中位年龄45(13~85)岁。所有患者均在术后给予首次131I清甲和(或)辅助治疗,剂量3.70~5.55 GBq。同时131I治疗前行术后残留甲状腺99TcmO4显像,治疗后2~7 d行131I治疗后全身显像(Rx-WBS)。所有患者在131I治疗后至少6个月进行随访,中位随访时间16.3个月。依据2015年美国甲状腺协会(ATA)指南的疗效反应评估体系进行术后131I治疗疗效反应评估并分析影响因素。采用Spearman秩相关分析评估术后残留甲状腺99TcmO4显像靶/非靶比值(T/NT)与Rx-WBS评分的相关性;采用Mann-Whitney U检验、χ2检验或Fisher确切概率法分析所有观察指标在疗效满意(ER)组与疗效欠佳(nER)组间的差异是否有统计学意义;采用Logistic回归分析影响预后ER的独立危险因素,并绘制ROC曲线,获得最佳诊断临界值。 结果 ER组与nER组间在肿瘤最大径、术后刺激性甲状腺球蛋白(psTg)水平、N分期、术后与首次131I治疗间隔时间的差异均有统计学意义(Z=−7.127、−2.702,Fisher确切概率法, χ2=6.783,均P<0.05);年龄、性别、被膜受累、肿瘤多灶性、T分期、复发风险分层、首次131I治疗剂量、TSH水平、尿碘水平、甲状腺99TcmO4显像半定量指标T/NT、131I Rx-WBS评分的差异均无统计学意义(Z=−1.505~−0.664, χ2=0.064~5.501,Fisher确切概率法,均P>0.05)。Spearman 秩相关检验分析结果显示,99TcmO4显像T/NT与Rx-WBS显像评分呈中度相关(r=0.530,P<0.001)。多因素Logistic回归分析结果显示,psTg水平是预后ER的独立危险因素。ROC曲线分析结果显示,psTg水平预测ER的最佳临界值为5.90 ng/ml、灵敏度为83.76%、特异度为59.81%。 结论 给予较高剂量131I治疗的中高危DTC患者,不论甲状腺99TcmO4显像提示残留甲状腺多少均可以得到同样的ER比率;且术后2个月内行首次131I治疗,可能获得更好的治疗疗效。另外,psTg是预测无转移中高危DTC患者临床ER的独立危险因素。

English Abstract

  • 甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤之一,其中DTC占95%以上。尽管甲状腺癌的发病率在逐年上升[1-2],但病死率并没有显著增加。对于DTC患者,关注的重点在于疾病的复发及无疾病生存期。2015年美国甲状腺协会(American Thyroid Association , ATA)指南[3]首次纳入了动态疗效反应评估体系,相关研究结果均表明,即使术后初始复发风险分层为中高危的DTC患者,在经过131I治疗后仍可以达到疗效满意(excellent response, ER),且复发的风险降低[4-5]。因此,了解影响中高危DTC患者的预后因素,在初始治疗时给予个体化治疗可以得到更好的疗效。本研究旨在分析中高危DTC患者术后行131I治疗后ER的影响因素,为其个体化治疗、早期疗效评价及随访策略的制定提供依据。

    • 回顾性分析2018年1月至2020年12月就诊于山西医科大学第一医院核医学科行DTC全切术后的378例中高危DTC患者的临床资料,其中男性103例、女性275例,中位年龄45(13~85)岁,中位随访时间16.3个月。纳入标准:(1)均行甲状腺全切术,伴或不伴颈部淋巴结清扫术,术后组织病理学检查证实为DTC;(2)术后首次行131I清甲治疗和(或)辅助治疗;(3)随访时间≥6个月,病历资料完整;(4)根据2015年版ATA指南[3]复发风险分层评估为中高危DTC患者。排除标准:(1)病历资料不完整、失访的患者;(2)术后首次131I治疗行颈部超声、颈胸部CT或首次131I治疗后(post-treatment,Rx)全身显像(whole body scan,WBS)等提示有颈部淋巴结转移,或远处器官转移[6]

      所有患者行131I治疗前均签署知情同意书。本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则。

    • 131I治疗前所有患者术后未用或停用甲状腺素治疗,同时保证低碘饮食2周,并行甲状腺99TcmO4显像评估残留甲状腺的大小,同期测定术后刺激性甲状腺球蛋白(postoperative stimulated thyroglobulin,psTg)水平。参照2015年ATA指南[3]给予患者131I清甲治疗和(或)辅助治疗,治疗剂量为3.70~5.55 GBq。131I治疗后2~7 d行 Rx-WBS。首次131I治疗后至少6个月进行随访,随访内容包括生化指标 [TSH、游离T3 、游离T4、甲状腺球蛋白(thyroglobulin, Tg)和甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibody, TgAb)] 及影像学检查(颈部超声、颈胸部CT,必要时行131I-WBS)。参照2015年版ATA指南[3]提出的疗效反应评估体系进行术后131I治疗后疗效反应评估。(1)ER:血清抑制性Tg<0.2 μg/L或刺激性Tg<1 μg/L(TgAb阴性),影像学结果阴性;(2)疗效不确切(indeterminate response, IDR):0.2 μg/L≤抑制性Tg<1 μg/L(TgAb阴性)或1 μg/L≤刺激性Tg<10 μg/L,TgAb稳定或下降;无影像学证实的结构或功能性疾病存在的证据,治疗后131I诊断性全身显像(diagnostic whole-body scan, Dx-WBS)示甲状腺床微弱显影;(3)生化疗效不佳(biochemical incomplete response, BIR):抑制性Tg≥1 μg/L或刺激性Tg≥10 μg/L或TgAb呈上升趋势,影像学结果阴性;(4)结构疗效不佳(structural incomplete response, SIR):Tg或TgAb呈任何水平;影像学结果存在可证实的结构或功能性疾病的证据。按131I治疗后的最终治疗后疗效反应评估结果将患者分为2组:ER组和疗效欠佳(non-excellent response, nER)组(包括IDR、BIR和SIR)。

    • 术后患者行残留甲状腺99TcmO4显像,根据显像结果分别勾画残留甲状腺和本底的ROI,获取T/NT。所有ROI勾画均由1名有10年以上工作经验的核医学科医师完成,分别勾画3次,取3次测量值的平均值。131I Rx-WBS的图像经后处理,参考Giannoula等[7]提出的131I Rx-WBS评分系统进行评估,评估分值为0~5分。0分为无摄取(颈部甲状腺床未见摄131I灶);1分为轻度摄取(颈部甲状腺床仅见1处轻微摄131I灶);2分为中度摄取(颈部甲状腺床见2处明显摄131I灶);3分为高度摄取(颈部甲状腺床见3处及以上明显摄131I灶);4分为“星芒状”摄取;5分为远处转移。本研究不包括评分为5分的远处转移患者。

    • 考虑到临床上多数DTC患者术后行甲状腺素替代治疗1个月后需先复查,再停用甲状腺素进行131I治疗,因此,以术后首次131I治疗的间隔时间2个月为临界值对DTC患者进行ER分析。

    • 应用SPSS 26.0软件进行统计学分析。偏态分布的连续变量以MQ1, Q3)表示,计数资料以例(百分比)表示。Spearman秩相关分析评估术后残留甲状腺99TcmO4显像T/NT与131I Rx-WBS残留甲状腺评分的相关性。采用 Mann-Whitney U 检验、χ2 检验或Fisher确切概率法分析所有观察指标在 ER 组和 nER 组间的差异是否有统计学意义, 将 有 统 计 学 意 义 的 指 标 纳 入 二 元 多 因 素Logistic回归分析,分析影响预后 ER 的独立危险因素,并绘制ROC曲线,获得最佳诊断临界值。P<0.05为差异有统计学意义。

    • 参照美国癌症联合委员会甲状腺癌TNM分期(第8版)标准[8]对患者进行分期,其中原发灶Tx期24例、T1期199例、T2期34例、T3期90例、T4期31例;淋巴结转移Nx期17例、N0期18例、N1a期198例、N1b期145例。依据ATA指南(2015版)[3]提出的复发风险分层分为中危321例、高危57例。疗效反应评估结果显示,ER组患者271例,nER组患者107例(包括IDR61例、BIR36例、SIR10例)。其他临床资料和组织病理学资料见表1

      因素疗效满意组(n=271)疗效欠佳组(n=107)检验值P
      年龄[MQ1, Q3), 岁] 45(35, 52) 45(34, 51) Z=−0.699 0.484
      肿瘤最大径[MQ1, Q3), cm] 1.2(0.9, 2.0) 1.5(1.0, 2.5) Z=−2.702 0.007
      性别[例(%)] χ2=0.224 0.636
       男 72(26.6) 31(29.0)
       女 199(73.4) 76(71.0)
      被膜受累[例(%)] χ2=0.064 0.800
       否 191(70.5) 74(69.2)
       是 80(29.5) 33(30.8)
      肿瘤多灶性[例(%)] χ2=0.358 0.550
       单灶 90(33.2) 39(36.4)
       多灶 181(66.8) 68(63.6)
      T分期[例(%)] χ2=5.501 0.240
       Tx期 18(6.6) 6(5.6)
       T1期 151(55.7) 48(44.9)
       T2期 21(7.8) 13(12.1)
       T3期 62(22.9) 28(26.2)
       T4期 19(7.0) 12(11.2)
      N分期[例(%)] 0.005
       Nx期 14(5.1) 3(2.8)
       N0期 17(6.3) 1(0.9)
       N1a期 149(55.0) 49(45.8)
       N1b期 91(33.6) 54(50.5)
      复发风险分层[例(%)] χ2=3.502 0.061
       中危 236(87.1) 85(79.4)
       高危 35(12.9) 22(20.6)
      首次131I治疗剂量[MQ1, Q3), GBq] 3.7(3.7, 3.7) 3.7(3.7, 3.7) Z=−1.505 0.132
      psTg水平[MQ1, Q3), ng/ml] 1.36(0.22, 4.28) 8.98(1.56, 21.32) Z=−7.127 <0.001
      TSH水平[MQ1, Q3), mIU/L] 126.82(86.23, 150.00) 127.77(91.89, 150.00) Z=−0.664 0.506
      尿碘[MQ1, Q3), μg/L] 109.70(73.10, 181.00) 125.70(81.65, 210.05) Z=−1.005 0.314
      甲状腺99TcmO4显像T/NT
      [MQ1, Q3)]
      1.47(1.10, 2.49) 1.60(1.20, 2.68) Z=−0.940 0.345
      131I Rx-WBS评分[例(%)] 0.415
       0分 2(0.7) 1(0.9)
       1分 22(8.1) 7(6.5)
       2分 105(38.8) 48(44.9)
       3分 89(32.8) 38(35.5)
       4分 53(19.6) 13(12.2)
      术后与首次131I治疗的间隔时间[例(%)] χ2=6.783 0.009
       ≤ 2个月 139(51.3) 39(36.4)
       > 2个月 132(48.7) 68(63.6)
      注:DTC为分化型甲状腺癌;Tx为原发肿瘤无法评估;Nx为淋巴结转移无法评估;psTg为术后刺激性甲状腺球蛋白;TSH 为促甲状腺激素;T/NT为靶/非靶比值;Rx-WBS为治疗性全身显像。−为Fisher确切概率法,无检验值

      表 1  378例中高危DTC患者的临床资料和组织病理学资料的比较

      Table 1.  Comparison of clinical date and histopathological pathological data in 378 patients with intermediate-to-high risk differentiated thyroid cancer

    • Spearman秩相关分析结果显示,术后残留甲状腺99TcmO4显像T/NT值与131I Rx-WBS显像评分呈中度相关(r=0.530,P<0.001)。

      ER组与nER组间的肿瘤最大径、psTg水平、N分期、术后与首次131I治疗的间隔时间的差异均有统计学意义(均P<0.05);年龄、性别、被膜受累、肿瘤多灶性、T分期、复发风险分层、首次131I治疗剂量、TSH水平、尿碘水平、甲状腺99TcmO4显像T/NT、131I Rx-WBS评分指标的差异均无统计学意义(均P>0.05)。

      多因素Logistic回归分析结果显示,psTg为ER的独立危险因素(OR=0.981,95%CI=0.849~0.923,P<0.001,表2)。ROC曲线分析结果显示,psTg水平预测ER的最佳诊断临界值为5.90 ng/ml、灵敏度为83.76%、特异度为59.81%、AUC为0.735(图1)。

      预后因素βOR95%CIP
      术后与首次131I治疗时间间隔 0.960 2.611 0.856~7.966 0.092
      肿瘤最大径 −0.020 0.981 0.765~1.258 0.878
      psTg水平 −1.222 0.885 0.849~0.923 <0.001
      N分期 0.310
      注:DTC为分化型甲状腺癌;CI为置信区间;psTg为术后刺激性甲状腺球蛋白;−表示无此项数据

      表 2  影响中高危DTC患者131I治疗预后的多因素Logistic回归分析

      Table 2.  The multivariate Logistic regression analysis of prognostic factors in patients with intermediate-to-high risk DTC after 131I treatment

      图  1  psTg预测中高危DTC患者疗效满意的受试者工作特征曲线 psTg为术后刺激性甲状腺球蛋白;DTC为分化型甲状腺癌

      Figure 1.  Receiver operating characteristic curve of post-operative stimulated thyroglobulin predicting excellent response in patients with intermediate-to-high risk differentiated thyroid carcinoma

    • 中高危DTC患者术后首次评估初始复发的风险较高,但经过手术及首次131I治疗后总体病死率及无瘤生存期均有明显改善[3, 9]。无肉眼可见转移的中高危DTC患者术后行131I清甲治疗或辅助治疗,有利于后期随访进行血清Tg水平的分层和病情监测,辅助治疗还有助于清除隐匿的、潜在的DTC病灶,提高无瘤生存率[4]。本研究结果表明,术后无转移的中高危患者在经过手术及首次131I治疗后,末期随访中4种疗效反应(ER、IDR、BIR、SIR)均有可能出现,其中有71.7%(271/378)患者达到ER。因此,了解中高危DTC患者131I治疗后获得ER的影响因素,需在行首次131I治疗前进行评估,筛选预后可能较差的患者,适当增加131I剂量并调整TSH抑制治疗目标,进行个体化治疗并优化随访方案。

      国内外多项针对低中危DTC患者的研究结果证实了甲状腺99TcmO4显像对于131I清甲疗效有预测价值。Wei等[6]发现,甲状腺99TcmO4显像阴性的低中危DTC患者中,有80.68%(71/88)的患者达到了ER,且99TcmO4显像可较好地预测131I治疗疗效。其中,甲状腺99TcmO4显像阴性是清甲成功的最佳预测指标,99TcmO4摄取率<0.9% 可较好地预测清甲成功率[10]99TcmO4摄取率>1.4%则预示着有清甲失败的风险[11]。但也有研究者认为,99TcmO4定量分析不能预测131I清甲效果[12]。锝和碘属于同族元素,有研究结果表明,术后甲状腺99TcmO4显像阳性提示131I Rx-WBS存在“星芒状”残留甲状腺的可能性大[13]。Xiao等[13]发现,当psTg水平>10 ng/ml时,存在“星芒状”残留甲状腺的患者有更好的治疗反应。但也有研究结果表明,当psTg水平≤2 ng/ml时,“星芒状”残留甲状腺的患者行第2次131I-WBS阴性率更高,在中位随访时间8年的随访中患者的无复发生存期更长;然而,当psTg水平>2 ng/ml时,“星芒状”残留甲状腺对清甲成功率及无复发生存期的预测价值有限[14]。本研究结果显示,中高危DTC患者甲状腺99TcmO4核素显像对预后ER均无预测价值,但是术后残留甲状腺99TcmO4显像T/NT值与131I-Rx-WBS显像评分呈中度相关,这表明通过甲状腺99TcmO4显像可以间接预测131I Rx-WBS显像的结果。

      131I治疗是甲状腺癌患者术后治疗的重要手段之一,在中高危DTC患者中,131I治疗可降低疾病的复发率及病死率,改善预后。然而由于医疗资源有限及术前含碘造影剂的使用等因素影响,患者需要等待数周至数月才能接受131I治疗。手术与首次131I治疗间隔时间对DTC患者预后的影响争议较大,各版指南均未给出具体的间隔时间。多数研究结果显示,首次131I治疗的时间对高危DTC患者的总生存期及复发风险均无影响[15-18]。Simsek等[19]的研究结果表明,高危DTC患者延迟58 d行首次131I治疗,SIR风险升高2.78倍。Higashi等[20]认为,对于高危DTC患者延迟6个月行首次131I治疗,其死亡风险是早期治疗的4.22倍。因此,对于高危患者而言,尽管首次131I治疗时间不影响患者的总生存期及复发风险,但是早期行131I治疗可以获得更高的ER比率及较低的SIR比率,降低死亡风险。延迟行首次131I治疗对低中危DTC患者的疗效争议较大,多数研究提出延迟3~6个月行首次131I治疗并不会降低无病生存期及总生存期[15, 21-22]。Krajewska等[17]的研究结果表明,低危DTC患者尽早行131I治疗可降低复发风险。一项针对我国低中危DTC患者的回顾性研究结果显示,延迟3个月以上接受首次131I治疗的患者BIR和SIR的风险升高3.771倍[23]。然而Simsek等[19]的研究结果表明,对低中危DTC患者延迟3个月行首次131I治疗并不会增加SIR的比率。本研究结果表明,在271例ER的患者中,2个月以及内行首次131I治疗的患者比率高于2个月以上延迟治疗的患者(51.3%对48.7%),这可能与本研究涉及高危DTC患者术中出现肉眼可见的血管或喉返神经黏连、或存在潜在隐匿的病灶等因素有关,短时间内病情可能变化不大,但是随着时间的推移,其病情进展的概率增加[24]

      Tg是一种由甲状腺滤泡上皮细胞分泌的特异性蛋白,分化程度较好的DTC细胞Tg分泌活跃,因此,Tg成为131I治疗后随访中的一种灵敏度及特异度都较高的肿瘤标志物。尽管首次131I治疗前psTg水平受到残留甲状腺的影响,但psTg水平及随访中Tg水平的动态变化已被证实对中高危DTC患者预后有较好的预测价值。陈鹏等[25]的研究结果显示,预测肿瘤转移的psTg临界值为40.6 ng/ml。有研究结果显示,SIR和BIR的风险会随着psTg水平的升高而增加[26-27]。Klain等[28]对606例DTC患者进行中位随访时间105个月的长期随访,发现psTg水平>10 ng/ml是影响预后ER的独立危险因素。我国的一项纳入479例DTC患者的研究结果显示,psTg水平<9.51 ng/ml是预测首次131I治疗后短期疗效达到满意的最佳临界值[29]。周倩等[9]对256例高危DTC患者进行随访分析,结果显示,预测ER的 psTg临界值为5.38 ng/ml,这与本研究得出的结果接近。尽管多项研究得出了不同的psTg临界值,但仍可以得出相同的结论:DTC患者无论初始复发风险分层高低,较低的psTg水平都可以获得较好的预后及较低的复发及转移风险,针对这部分患者,首次131I治疗给予常规剂量可以减少131I引起的不良反应及患者的心理负担;相反,psTg水平较高提示可能存在淋巴结或远处转移,有较高的复发及转移风险,在首次131I治疗时可以酌情增加131I治疗的剂量,以获得较好的预后,降低复发及转移的风险。

      综上所述,甲状腺99TcmO4显像半定量指标T/NT与131I Rx-WBS显像评分呈中度相关。对于中高危DTC患者,131I治疗前无论术后残留甲状腺多少,给予较高剂量131I治疗,均可以得到同样的ER比率。术后2个月内行131I治疗,可能获得更好的疗效。psTg水平是中高危DTC患者预后的独立危险因素,psTg水平<5.90 ng/ml的DTC患者初始治疗后达到ER的比率较高。

      利益冲突 所有作者声明无利益冲突

      作者贡献声明 张潇宇负责命题的设计与实施、论文的撰写;阮卓负责病例的随访;王秉攀、王宇负责数据的收集、统计与分析;吴力翔、刘建中负责图像的分析及判读;武志芳负责论文最终版本的修订;陆克义负责研究命题的提出、论文的审阅

参考文献 (29)

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