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肾透明细胞癌（clear cell renal cell carcinoma，ccRCC）是肾细胞癌最常见的组织病理学类型，约占肾癌的75%~87%，早期常无症状。随着检查手段的不断提高和体检筛查的普及，越来越多的早期肾癌，尤其是T1期肾癌的检出率逐渐升高。目前最常用的肾癌分期为美国泌尿协会2009年制定的第7版肾癌分级系统[1]，其中T1期肾癌指肿瘤最大径≤7 cm，其组织病理学分级（Fuhrman分级）为临床应用最为广泛的分级[2]，该系统以细胞核大小、形态和核仁突出为基础进行肾癌Ⅰ ~Ⅳ级的区分。既往研究结果证实Fuhrman组织病理学分级是判断肾癌恶性程度、预测肿瘤侵袭性和复发转移的重要指标[2-4]。同时该分级系统对术后诊断，早期、准确地进行肾癌术前恶性程度的预测，治疗方案的选择和预后评估具有重要意义。本研究收集具有完整临床资料且经术后组织病理学检查确诊的66例T1期ccRCC患者的多层螺旋CT（multi-slice CT，MSCT）资料，分析其CT征象和强化特征参数，探讨术前预测不同Fuhrman组织病理学分级的可行性。
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回顾性分析2014年1月至2021年3月于江苏大学附属昆山医院经术后组织病理学检查确诊为T1期ccRCC的66例患者的临床资料和影像学资料，其中男性40例、女性26例，年龄（58.3±14.9）岁。纳入标准：（1）术前有完整的MSCT 4期增强图像，且可重建1 mm薄层图像供后处理；（2）临床资料完整，且术后进行了明确的Fuhrman组织病理学分级；（3）肿瘤发生于单侧肾脏且为单发病灶；（4）体质指数为18.5~24.0。排除标准：（1）增强CT扫描前已进行相关诊断或治疗（如穿刺活检、化疗、靶向治疗等），非初诊患者；（2）缺少排泄期图像；（3）既往有腹部手术史；（4）患其他影响图像分析的肾脏疾病。所有患者均于检查前签署了知情同意书。本研究符合《赫尔辛基宣言的原则》 。
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CT检查使用德国Siemens SOMATOM Sensation 64层螺旋CT、美国GE LightSpeed 64排 VCT、荷兰飞利浦Brilliance 256层iCT。患者于检查前常规禁食4~6 h，取仰卧位自头向足方向于屏气状态下扫描，扫描范围自膈顶至双肾下极水平。先行CT平扫，所有患者均行平扫期、皮髓质期（延迟30 s）、实质期（延迟70 s）和排泄期（延迟5 min）4期扫描，采集容积图像。扫描参数：管电压120~140 kV，管电流200~240 mAs（自动毫安条件技术），转速0.35 r/s~0.75 r/s，容积扫描，准直64 mm×0.625 mm，薄层重建层厚1 mm，层间距1 mm。
增强CT扫描以3.0~3.5 ml/s速率经肘静脉快速团注美国通用电气药业（上海）有限公司生产的欧乃派克（350 mgI/ml ）80~100 ml。扫描参数与CT平扫一致。
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所有患者均行保留肾单位手术或腹腔镜下肾癌微创手术，术中切除的组织标本均进行苏木精-伊红染色。患者根据Fuhrman组织病理学分级标准[5]进行分组，其中Ⅰ~Ⅱ级为低级别组，Ⅲ~Ⅳ级为高级别组。所有CT图像的参数测量均在美国GE PACS（RIS CE V3.0版）系统中进行。由2名影像科主治医师采用盲法分析所有ccRCC患者的MSCT征象，包括肿瘤部位、最大径、形态、生长方式、生长部位、边界、内部结构（囊变、坏死、钙化、出血、均无）、分叶征、假包膜、交界面、包膜侵犯、肾窦侵犯、强化均匀度、强化程度（皮髓质期CT值与平扫CT值差值>30 HU为明显强化、≤30 HU为弱强化），若2名医师意见不一致则与第3名副主任医师协商决定。
CT值强化参数的测量与转换[6]：肿瘤病灶的CT值以避开坏死、囊变、钙化等区域的横断面进行测量，分别测量3次，取平均值。皮髓质期病灶CT差值=皮髓质期病灶CT值− 平扫期病灶CT值，实质期病灶CT差值=实质期病灶CT值−平扫期病灶CT值，皮髓质期病灶CT增强比值=皮髓质期病灶CT差值/平扫期病灶CT值，实质期病灶增强比值=实质期病灶CT差值/平扫期病灶CT值，皮髓质期肾脏增强比值=（皮髓质期肾脏CT值−平扫期肾脏CT值）/平扫期肾脏CT值，实质期肾脏增强比值=（实质期肾脏CT值−平扫期肾脏CT值）/平扫期肾脏CT值，皮髓质期病灶增强指数=皮髓质期病灶增强比值/皮髓质期肾脏增强比值，实质期病灶增强指数=实质期病灶增强比值/实质期肾脏增强比值。
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采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以
$\bar{x} \pm s$ 表示，组间比较采用t检验；计数资料以例表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法；采用Kappa检验比较2名医师测量结果的一致性；以Fuhrman组织病理学分级为“金标准”，绘制ROC曲线，计算AUC；采用二元多因素Logistic回归分析评估影响ccRCC Fuhrman组织病理学分级的独立危险因素。P<0.05 为差异有统计学意义。 -
对照术后的Fuhrman组织病理学分级，66例T1期ccRCC患者中，低级别组36例，其中男性27例、女性9例，年龄 （58.0±14.1）岁；高级别组30例，其中男性13例、女性17例，年龄（59.3±16.1）岁。2组患者发病年龄的差异无统计学意义（t=−0.357，P=0.722），男性的发病率高于女性（χ2=6.873，P=0.009）。2名医师对MSCT的术前评估与Fuhrman组织病理学分级的一致性较好（Kappa=0.940，P<0.001）。
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以Fuhrman组织病理学分级作为“金标准”，低级别组和高级别组患者的MSCT表现在肿瘤形态、最大径、内部结构（囊变、坏死）、分叶征、假包膜、包膜侵犯以及肿瘤强化均匀度的差异均有统计学意义（均P<0.05）；肿瘤部位、生长方式、生长部位、边界、交界面、肾窦侵犯、强化程度的差异均无统计学意义（均P>0.05，表1）。
项目 低级别组（n=36） 高级别组（n=30） 检验值 P值 肿瘤部位 χ2=0.051 0.822 左肾 17 15 右肾 19 15 肿瘤形态 − <0.001 圆形/类圆形 36 15 不规则型 0 15 生长方式 χ2=0.292 0.589 内生型 18 17 外生型 18 13 生长部位 χ2=0.786 0.692 肾上极 9 5 肾中极 12 10 肾下极 15 15 边界 − 0.327 清楚 7 3 模糊 29 27 最大径（cm） 30.34±9.39 42.32±20.82 t=−2.916 0.006 内部结构 囊变 24 9 χ2=8.800 0.006 坏死 5 26 − <0.001 钙化 0 1 − 0.455 出血 0 3 − 0.089 均无 7 2 − 0.166 分叶征 − 0.001 无 33 17 有 3 13 浅分叶 3 9 − 0.529 深分叶 0 4 假包膜 χ2=7.830 0.007 有 22 8 无 14 22 交界面 χ2=0.894 0.344 ≤90° 21 14 >90° 15 16 包膜侵犯 − 0.013 有 29 30 无 7 0 肾窦侵犯 χ2=3.732 0.077 有 18 22 无 18 8 强化均匀度 − 0.013 均匀 7 0 不均匀 29 30 强化程度 − 0.620 明显强化 33 29 弱强化 3 1 注：CT为计算机体层摄影术；−表示Fisher确切概率法 表 1 不同Fuhrman组织病理学分级肾透明细胞癌患者的多层螺旋CT征象比较
Table 1. Comparison of multislice spiral CT findings in patients with clear cell renal cell carcinoma of different Fuhrman histopathological grades
不同Fuhrman组织病理学分级患者有统计学意义的MSCT征象中，肿瘤形态预测高级别Fuhrman组织病理学分级患者的特异度（100%）和阳性预测值（100%）最高；包膜侵犯和强化不均匀度预测高级别Fuhrman组织病理学分级的灵敏度（100%和100%）最高；坏死和分叶征预测高级别Fuhrman组织病理学分级的特异度（86.1% 和91.7%）和准确率（86.4% 和69.7%）均较高（表2）。采用多因素Logistic回归分析校正，结果表明，假包膜是Fuhrman组织病理学分级的独立预测因素（OR=0.082，95%CI：0.007~0.908，P=0.041）。
CT征象 灵敏度 特异度 阳性预测值 阴性预测值 准确率 肿瘤形态 50.0（15/30） 100.0（36/36） 100.0（15/15） 70.6（36/51） 77.3（51/66） 囊变 30.0（9/30） 33.3（12/36） 27.3（9/33） 36.4（12/33） 31.8（21/66） 坏死 86.7（26/30） 86.1（31/36） 83.9（26/31） 88.6（31/35） 86.4（57/66） 分叶征 43.3（13/30） 91.7（33/36） 81.3（13/16） 66.0（33/50） 69.7（46/66） 假包膜 26.7（8/30） 38.9（14/36） 26.7（8/30） 38.9（14/36） 33.3（22/66） 包膜侵犯 100.0（30/30） 19.4（7/36） 50.8（30/59） 100.0（7/7） 56.1（37/66） 强化不均匀度 100.0（30/30） 19.4（7/36） 50.8（30/59） 100.0（7/7） 56.1（37/66） 注：CT为计算机体层摄影术 表 2 CT阳性征象对高Fuhrman组织病理学分级肾透明细胞癌患者的诊断效能（%）
Table 2. Diagnostic efficacy of CT positive signs in patients with clear cell renal cell carcinoma with high Fuhrman histopathological grades (%)
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低级别组患者的皮髓质期病灶CT值、CT差值、增强比值、增强指数均高于高级别组，且差异均有统计学意义（均P<0.05），其余指标的差异均无统计学意义（均P>0.05，表3）。以Fuhrman组织病理学分级作为分级诊断“金标准”，皮髓质期病灶CT值、CT差值、增强比值、增强指数的ROC曲线的AUC分别为0.849（95% CI：0.744~0.953，P<0.001）、0.848（95% CI：0.748~0.948，P<0.001）、0.741（95% CI：0.621~0.861，P<0.001）、0.757（95% CI：0.637~0.878，P<0.001）。
项目 低级别组（n=36） 高级别组（n=30） t值 P值 平扫期病灶CT值（HU） 35.11±9.09 37.50±10.20 −1.005 0.319 皮髓质期病灶CT值（HU） 169.03±36.50 132.90±16.28 5.017 <0.001 实质期病灶CT值（HU） 113.50±35.28 116.67±16.20 −0.389 0.698 排泄期病灶CT值（HU） 82.81±23.12 89.81±19.42 −1.229 0.224 皮髓质期病灶CT差值（HU） 133.92±37.31 95.40±19.84 5.082 <0.001 实质期病灶CT差值（HU） 78.39±36.09 79.17±31.67 −0.092 0.927 皮髓质期病灶增强比值 4.09±1.61 2.79±1.09 3.751 <0.001 实质期病灶增强比值 2.42±1.41 2.36±1.40 0.187 0.853 肾脏皮髓质期增强比值 3.40±1.41 3.81±1.51 −1.144 0.257 肾脏实质期增强比值 3.19±1.08 3.48±1.31 −0.966 0.338 皮髓质期病灶增强指数 1.45±1.13 0.91±0.81 2.180 0.033 实质期病灶增强指数 0.77±0.38 0.71±0.36 0.680 0.499 注：CT为计算机体层摄影术 表 3 不同Fuhrman组织病理学分级肾透明细胞癌患者各期CT值及其强化参数的对比（
$\bar{x} \pm s $ Table 3. Comparison of CT value and enhancement parameters in different stages of clear cell renal cell carcinoma patients with different Fuhrman histopathological grades (
$\bar{x} \pm s $ 皮髓质期病灶CT值和CT差值对于不同级别Fuhrman组织病理学分级患者具有较高的诊断效能，皮髓质期病灶CT值的最佳临界值为152.5 HU（灵敏度为80.6%、特异度为93.3%、约登指数为0.739）。皮髓质期病灶CT值≤152.5 HU的患者共35例，其中高级别组28例（80.0%）。皮髓质期病灶CT差值的最佳临界值为120.5 HU（灵敏度为72.2%、特异度为93.3%、约登指数为0.655）。皮髓质期病灶CT差值≤120.5 HU的患者共31例，其中高级别组28例（90.3%）。皮髓质期病灶增强比值的最佳临界值为3.356（灵敏度为63.9%、特异度为80.0%、约登指数为0.439）。皮髓质期病灶增强比值≤3.356的患者共37例，其中高级别组24例（64.9%）。皮髓质期病灶增强指数的最佳临界值为0.953（灵敏度为77.8%、特异度为70.0%、约登指数为0.478）。皮髓质期增强指数≤0.953的患者共29例，其中高级别组21例（72.4%）（图1）。
图 1 肾透明细胞癌患者病灶CT强化参数的受试者工作特征曲线
Figure 1. Receiver operator characteristic curve of CT enhancement parameters of tumor lesions of patients with clear cell renal cell carcinoma
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T1期ccRCC早期多无症状，保留肾单位的肾部分切除术已成为推荐的手术方案，其可最大程度地保留肾单位，在提高患者远期生存质量方面具有较大优势[7]。Fuhrman组织病理学分级是世界卫生组织（WHO）和国际泌尿病理协会（ISUP）推荐的最常用的ccRCC分级系统，是判断肿瘤恶性程度、周围组织的侵犯及潜在转移能力的重要指标。Fuhrman组织病理学分级是评价ccRCC患者预后重要的独立危险因素之一，高级别ccRCC（Ⅲ~Ⅳ级）的肿瘤侵袭性强，其复发转移的概率相当于低级别（Ⅰ~Ⅱ级）肿瘤的4~5倍，故预后较差，患者一旦确诊为高级别肿瘤则需要行根治性肾切除[8-9]。因此如何在术前预测ccRCC的组织病理学分级，对于治疗方案的选择和患者预后的判断至关重要。
目前MSCT增强检查是否可预测Fuhrman分级尚存在争议[9-11]。本研究将MSCT多期增强扫描的形态学特征与CT强化参数结合，期望发现在术前预测不同Fuhrman组织病理学分级的指标。对照术后组织病理学分级分别为高级别和低级别患者的MSCT征象，患者的肿瘤形态、内部结构（囊变、坏死）、分叶征、假包膜、包膜侵犯以及肿瘤强化均匀度的差异均有统计学意义。肿瘤包膜侵犯和强化不均匀度预测高级别Fuhrman患者的灵敏度最高，而肿瘤坏死和分叶征预测高级别Fuhrman患者的特异度和准确率最高，与文献中的研究结果一致[10-14]。分叶征是肿瘤生长迅速和肿瘤侵犯包膜的重要特征，肿瘤的恶性程度越高，生长越快，其在各个方向上生长速度不一致，且受到肿瘤包膜束缚时，则表现为分叶征，因此，高级别组ccRCC患者出现分叶征的概率高于低级别组。同样，肿瘤的侵袭性越强，越容易侵犯包膜呈浸润性生长。多因素Logistic回归分析校正结果显示，假包膜是Fuhrman组织病理学分级的独立预测因素，其组织病理学形成机制为在ccRCC的生长过程中，邻近肾组织出现纤维组织沉积、缺血或坏死所致。低级别Fuhrman肿瘤生长缓慢，推压周围肾组织，形成假包膜的概率较高。肿瘤强化的不均匀度主要由于肿瘤中的血管分布不均匀，瘤体中央发生透明样变性，纤维化区域的微血管相对较少，强化弱，而位于肿瘤生长较为活跃的边缘区域的微血管数量较多，强化相对明显所致。Hötker 等[15]发现，肿瘤伴有囊变坏死是ccRCC具有高度侵袭性的预测因素之一，其与肿瘤长径、分期和分级显著相关，Diez-Calzadilla 等[16]发现，手术标本中存在组织坏死是肿瘤特异性死亡的独立危险因素之一，其主要机制为肿瘤生长与其血供不匹配，当肿瘤生长过快时，血供不足，坏死多位于中央区。肿瘤分化程度越低，组织病理学级别越高，越容易发生坏死。
既往研究中，CT强化参数以单纯测量CT值为主，因此容易受到患者自身血流动力学状态、血管壁的自身因素（如管壁弹性、管腔大小），对比剂的剂量、含碘浓度、注射速率，扫描延迟时间等因素的影响。本研究在单纯测量CT值的基础上，进行了相对值（包括CT差值、CT增强比值、CT增强指数）的校正，更加全面地反应了肿瘤的血供情况。在本研究中，低级别组患者的皮髓质期病灶CT值、CT差值、增强比值、增强指数均高于高级别组，CT增强参数随着Fuhrman组织病理学分级的提高而降低，这与Chen 等[17]和Huhdanpaa 等[18]的研究结果一致。其原因主要为肿瘤CT值的强化程度与其微血管化密切相关，组织病理学级别越低，其微血管越成熟，血管密度越高，供血动脉越能有效供应肿瘤，强化越明显，反之则强化相对较低。Shamim[19]等认为，不成熟的微血管的血管通透性较高，其高渗透性导致血液黏稠度和间质渗透压升高，其血液流速降低也是CT增强参数随着Fuhrman组织病理学分级的提高而降低的主要原因之一。欧阳爱梅等[20]研究发现，肿瘤的微血管密度与Fuhrman组织病理学分级呈显著负相关，也证明CT增强参数随着Fuhrman组织病理学分级的提高而降低。Jinzaki 等[21]发现，ccRCC患者的微血管密度与肿瘤在CT增强扫描皮髓质期和实质期的强化程度显著相关，且皮髓质期的相关系数（0.87）大于实质期的相关系数（0.64）。而Ouyang等[22]研究发现，肿瘤的微血管密度与皮髓质期病灶强化CT值呈正相关，而与实质期病灶强化CT值无相关性，究其原因可能主要是ccRCC多好发于肾脏皮质，肿瘤供血和肾皮质供血均为同侧的肾动脉，全身含碘对比剂的吸收和廓清影像基本一致。因此，我们认为皮髓质期病灶图像的CT强化参数能够更好地反映肿瘤内部的血管情况，推荐临床医师在预测ccRCC患者组织病理学分级时使用皮髓质期的CT强化参数。尽管如此，既往文献对其具体的CT值及其强化参数的研究较少，窦欣等[23]发现，ccRCC的CT增强峰值出现在皮髓质期，强化峰值>100 HU。Kim 等[24]发现，当肾脏肿瘤皮髓质期的绝对CT值>84 HU，排泄期的绝对CT值>44 HU时, 则更可能诊断为ccRCC。本研究结果表明，皮髓质期病灶CT值和CT差值对预测肾透明细胞不同的组织病理学分级具有较高的效能，若病灶皮髓质期病灶CT值≤152.5 HU，皮髓质期病灶CT差值≤120.5 HU则更倾向于较高的Fuhrman组织病理学分级。
本研究仍存在局限性：（1）病例收集时间的跨度大，样本量较少；（2）采用多机型MSCT图像和量化参数，设备性能差异可能导致误差；（3）参与扫描的医师数量不明、医师采用经验法完成动态扫描、患者的个体差异和单机校正均使量化分析数据缺乏标准；（4）量化分析仅采用横断面图像，未结合冠状面、矢状面图像测量，可能导致误差。在后续研究中应增加样本量，联合多种测量方法进行比较，选择最佳的测量方法。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 陈薏帆负责试验数据的整理与汇总、文献的查阅、论文的撰写；朱俊辉、周伟负责试验数据的收集与分析；朱玉春负责试验的设计、论文的审阅与修改
MSCT征象及强化参数预测T1期肾透明细胞癌Fuhrman组织病理学分级
MSCT findings and enhancement parameters analysis of the prediction of Fuhrman pathological grading in stage T1 clear cell renal cell carcinoma
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摘要:
目的 探讨多层螺旋CT（MSCT）征象及强化参数预测T1期肾透明细胞癌 （ccRCC）的Fuhrman组织病理学分级。 方法 回顾性分析2014年1月至2021年3月于江苏大学附属昆山医院经术后组织病理学检查确诊为T1期ccRCC的66例患者的临床资料和影像学资料，其中男性40例、女性26例，年龄（58.3±14.9）岁。所有患者依据Fuhrman组织病理学分级，分为低级别组（Ⅰ~Ⅱ级）和高级别组（Ⅲ~Ⅳ级），分析2组患者的MSCT平扫和增强图像，比较2组患者的MSCT征象及其强化参数的差异，分析观察指标的预测效能。符合正态分布的计量资料的组间比较采用t检验；计数资料的组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法；采用Kappa检验比较2名医师测量结果的一致性；以Fuhrman组织病理学分级为“金标准”，绘制受试者工作特征（ROC）曲线，计算曲线下面积（AUC）；采用二元多因素Logistic回归分析评估影响ccRCC Fuhrman组织病理学分级的独立危险因素。 结果 2组患者的MSCT表现在肿瘤形态、内部结构（囊变、坏死）、分叶征、假包膜、包膜侵犯、肿瘤强化均匀度的差异均有统计学意义（Fisher确切概率法，χ2=8.800、7.830，均P<0.05）。低级别组患者皮髓质期病灶的CT值、CT差值、增强比值、增强指数均高于高级别组[（169.03±36.50） HU vs. （132.90±16.28） HU、（133.92±37.31） HU vs. （95.40±19.84） HU、4.09±1.61 vs. 2.79±1.09、1.45±1.13 vs. 0.91±0.81]，且差异均有统计学意义（t=2.180~5.082，均P<0.05），4项指标的AUC分别为0.849（95%CI：0.744~0.953，P<0.001）、0.848（95%CI：0.748~0.948，P<0.001）、0.741（95%CI：0.621~0.861，P<0.001）、0.757（95%CI：0.637~0.878，P<0.001），最佳临界值分别为152.5 HU、120.5 HU、3.356、0.953，约登指数分别为0.739、0.655、0.439、0.478。多因素Logistic回归分析结果表明，假包膜是Fuhrman组织病理学分级的独立预测因素（OR=0.082，95%CI：0.007~0.908，P<0.05）。 结论 ccRCC患者平扫和增强MSCT图像的表现多样，结合皮髓质期肿瘤病灶CT值、CT差值、增强比值和增强指数，有助于预测Fuhrman组织病理学分级。其中，假包膜可以作为独立预测因素。 -
关键词:
- 癌，肾细胞 /
- 体层摄影术，螺旋计算机 /
- 征象 /
- 强化特征 /
- Fuhrman病理分级
Abstract:Objective To investigate the prediction of Fuhrman histopathological grade of T1 clear cell renal cell carcinoma (ccRCC) by multi-slice computed tomography (MSCT) signs and enhancement parameters. Methods The clinical and imaging data of 66 patients with T1 stage ccRCC diagnosed by postoperative histopathology in Kunshan Hospital Affiliated to Jiangsu University from January 2014 to March 2021, including 40 males and 26 females, aged (58.3±14.9) years, were analyzed retrospectively. All patients were divided into low-(Ⅰ −Ⅱ) and high-grade group (Ⅲ−Ⅳ) in accordance with the Fuhrman histopathological classification. The plain and enhanced images of MSCT of the patients in the two groups were analyzed, and the differences in MSCT signs and enhancement parameters between the two groups were compared. The predictive effectiveness of the observation indicators was analyzed. T-test was used to compare the measurement data with normal distribution; Chi square test or Fisher's exact test was used to compare the counting data between groups; Kappa test was used to compare the consistency of measurement results between two physicians. The "gold standard" was Fuhrman histopathological grading. The receiver operating characteristic curve was drawn, and area under curve (AUC) was calculated. Independent risk factors were evaluated by binary Logistic regression analysis. Results The MSCT findings of the two groups were statistically significant in terms of tumor morphology, internal structure (cystic degeneration and necrosis), lobulation sign, pseudocapsule, capsule invasion, and tumor enhancement homogeneity (Fisher's exact test, χ2=8.800, 7.830; all P<0.05). The CT value, CT difference, enhancement ratio, and enhancement index of tumor focus in the low-grade group were higher than those in the high-grade group ((169.03±36.50) HU vs. (132.90±16.28) HU, (133.92±37.31) HU vs. (95.40±19.84) HU, 4.09±1.61 vs. 2.79±1.09, 1.45±1.13 vs. 0.91±0.81, respectively), and the difference was statistically significant (t=2.180−5.082, all P<0.05). The AUC of the four MSCT enhancements parameters were 0.849 (95%CI: 0.744–0.953, P<0.001), 0.848 (95%CI: 0.748–0.948, P<0.001), 0.741 (95%CI: 0.621–0.861, P<0.001), and 0.757 (95%CI: 0.637–0.878, P<0.001), the optimal critical values were 152.5 HU, 120.5 HU, 3.356, and 0.953, respectively. The Yoden indexes were 0.739, 0.655, 0.439 and 0.478. Multivariate Logistic regression analysis results show that pseudocapsule was an independent predictor of Fuhrman histopathological grading (OR=0.082, 95%CI: 0.007–0.908, P<0.05). Conclusions The manifestations of plain and enhanced MSCT images of ccRCC are diverse. Combined with the CT value, CT difference, enhancement ratio, and enhancement index of tumor lesions in the corticomedullary phase are helpful in the prediction of Fuhrman histopathological grading. Pseudocapsules can be used as an independent predictor. -
图 1 肾透明细胞癌患者病灶CT强化参数的受试者工作特征曲线
Figure 1. Receiver operator characteristic curve of CT enhancement parameters of tumor lesions of patients with clear cell renal cell carcinoma
表 1 不同Fuhrman组织病理学分级肾透明细胞癌患者的多层螺旋CT征象比较
Table 1. Comparison of multislice spiral CT findings in patients with clear cell renal cell carcinoma of different Fuhrman histopathological grades
项目 低级别组（n=36） 高级别组（n=30） 检验值 P值 肿瘤部位 χ2=0.051 0.822 左肾 17 15 右肾 19 15 肿瘤形态 − <0.001 圆形/类圆形 36 15 不规则型 0 15 生长方式 χ2=0.292 0.589 内生型 18 17 外生型 18 13 生长部位 χ2=0.786 0.692 肾上极 9 5 肾中极 12 10 肾下极 15 15 边界 − 0.327 清楚 7 3 模糊 29 27 最大径（cm） 30.34±9.39 42.32±20.82 t=−2.916 0.006 内部结构 囊变 24 9 χ2=8.800 0.006 坏死 5 26 − <0.001 钙化 0 1 − 0.455 出血 0 3 − 0.089 均无 7 2 − 0.166 分叶征 − 0.001 无 33 17 有 3 13 浅分叶 3 9 − 0.529 深分叶 0 4 假包膜 χ2=7.830 0.007 有 22 8 无 14 22 交界面 χ2=0.894 0.344 ≤90° 21 14 >90° 15 16 包膜侵犯 − 0.013 有 29 30 无 7 0 肾窦侵犯 χ2=3.732 0.077 有 18 22 无 18 8 强化均匀度 − 0.013 均匀 7 0 不均匀 29 30 强化程度 − 0.620 明显强化 33 29 弱强化 3 1 注：CT为计算机体层摄影术；−表示Fisher确切概率法 
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表 2 CT阳性征象对高Fuhrman组织病理学分级肾透明细胞癌患者的诊断效能（%）
Table 2. Diagnostic efficacy of CT positive signs in patients with clear cell renal cell carcinoma with high Fuhrman histopathological grades (%)
CT征象 灵敏度 特异度 阳性预测值 阴性预测值 准确率 肿瘤形态 50.0（15/30） 100.0（36/36） 100.0（15/15） 70.6（36/51） 77.3（51/66） 囊变 30.0（9/30） 33.3（12/36） 27.3（9/33） 36.4（12/33） 31.8（21/66） 坏死 86.7（26/30） 86.1（31/36） 83.9（26/31） 88.6（31/35） 86.4（57/66） 分叶征 43.3（13/30） 91.7（33/36） 81.3（13/16） 66.0（33/50） 69.7（46/66） 假包膜 26.7（8/30） 38.9（14/36） 26.7（8/30） 38.9（14/36） 33.3（22/66） 包膜侵犯 100.0（30/30） 19.4（7/36） 50.8（30/59） 100.0（7/7） 56.1（37/66） 强化不均匀度 100.0（30/30） 19.4（7/36） 50.8（30/59） 100.0（7/7） 56.1（37/66） 注：CT为计算机体层摄影术
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表 3 不同Fuhrman组织病理学分级肾透明细胞癌患者各期CT值及其强化参数的对比（
$\bar{x} \pm s $ Table 3. Comparison of CT value and enhancement parameters in different stages of clear cell renal cell carcinoma patients with different Fuhrman histopathological grades (
$\bar{x} \pm s $ 项目 低级别组（n=36） 高级别组（n=30） t值 P值 平扫期病灶CT值（HU） 35.11±9.09 37.50±10.20 −1.005 0.319 皮髓质期病灶CT值（HU） 169.03±36.50 132.90±16.28 5.017 <0.001 实质期病灶CT值（HU） 113.50±35.28 116.67±16.20 −0.389 0.698 排泄期病灶CT值（HU） 82.81±23.12 89.81±19.42 −1.229 0.224 皮髓质期病灶CT差值（HU） 133.92±37.31 95.40±19.84 5.082 <0.001 实质期病灶CT差值（HU） 78.39±36.09 79.17±31.67 −0.092 0.927 皮髓质期病灶增强比值 4.09±1.61 2.79±1.09 3.751 <0.001 实质期病灶增强比值 2.42±1.41 2.36±1.40 0.187 0.853 肾脏皮髓质期增强比值 3.40±1.41 3.81±1.51 −1.144 0.257 肾脏实质期增强比值 3.19±1.08 3.48±1.31 −0.966 0.338 皮髓质期病灶增强指数 1.45±1.13 0.91±0.81 2.180 0.033 实质期病灶增强指数 0.77±0.38 0.71±0.36 0.680 0.499 注：CT为计算机体层摄影术
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