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淀粉样变是由不溶性纤维蛋白在细胞外沉积引起的一组疾病。根据分类依据的不同，可分为全身性和局限性、遗传性和获得性、原发性和继发性等类型，继发性淀粉样变多继发于肿瘤、类风湿性关节炎、干燥综合征或其他自身免疫性疾病[1]。淀粉样变可累及全身多个器官，常见的发病部位包括心脏、肝脏、肾脏、肺和皮肤等，目前国内外对其报道较少。
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患者女性，66岁，咳嗽伴少量黏稠白痰1月余，偶有胸闷不适，无痰中带血，无胸痛，无发热盗汗。既往有类风湿性关节炎2年余，近2个月感多关节肿痛，主要为近端指间关节、掌指关节及双腕关节，伴有晨僵。患者于2019年12月就诊于泰州市人民医院。实验室检查结果显示，患者类风湿因子的水平为42 IU/mL（正常参考值为0~16 IU/mL），红细胞沉降率为112 mm/h（正常参考值为0~20 mm/h），免疫球蛋白G的水平为25.3 g/L（正常参考值为7.0~16.0 g/L）；肿瘤标志物、结核感染T细胞酶联免疫斑点试验结果均为阴性。胸部CT结果显示，患者双肺多发结节。为进一步明确诊断，遂行18F-FDG PET/CT显像，结果显示，患者双肺多发不规则实性结节，较大截面为1.8 cm×2.3 cm，部分见点状钙化及空洞影，放射性摄取不均匀，呈轻中度增高，SUVmax=6.6（图1）。结合患者的影像学表现及类风湿性关节炎病史，临床诊断为双肺多发类风湿结节，并给予非甾体抗炎药和糖皮质激素等治疗。3个月后复查CT，结果显示，部分病灶稍增大，故行胸腔镜下左上肺部分切除术，术后组织病理学检查结果为光镜下见肺组织内淡红色均质物沉积，亦见大量淋巴细胞和浆细胞浸润，考虑为肺淀粉样变（图2）。
图 1 双肺多发结节性淀粉样变患者（女性，66岁）的18F-FDG PET/CT显像图
Figure 1. 18F-FDG PET/CT images of the patient (female, 66 years old) with double lung multiple nodular amyloidosis
图 2 双肺多发结节性淀粉样变患者（女性，66岁）的组织病理学检查图（苏木精-伊红染色，×100）
Figure 2. Histopathological examination image of the patient (female, 66 years old) with double lung multiple nodular amyloidosis
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呼吸道淀粉样变最早由Lesser[2]于1877年报道，目前对该病的确切发病机制仍不清楚。局限性肺淀粉样变一般较少见，其特征是免疫球蛋白轻链片段在细胞外病理性沉积，组织病理学检查仍然是其诊断的“金标准”，光镜下可见淀粉样物质呈惰性、蛋白质样、均匀、无定形和嗜伊红性，刚果红染色显示淀粉样蛋白在偏振光下呈“苹果绿”双折射，病变可伴有不同程度的炎症细胞浸润。本病例的肺结节病理组织经苏木精-伊红染色后，光镜下可见淡红色均质物沉积，亦见大量淋巴细胞和浆细胞浸润。活化后的炎症细胞的细胞膜表面葡萄糖转运体的数量增加，糖酵解增强，这可能是18F-FDG高摄取（与周围正常肺组织的SUVmax定性对比）的原因之一。
肺淀粉样变可分为气管支气管性、弥漫性肺泡间隔性和结节性等类型。其中，气管支气管性淀粉样变的影像学特征是气管支气管壁局限性或多发性增厚，可见壁结节和钙化。弥漫性肺泡间隔性淀粉样变是三者中最不常见的类型，其预后最差，多继发肺部感染和呼吸衰竭，其影像学特征是磨玻璃样浸润影、网格状改变、小叶间隔增厚、胸膜下2~4 mm的结节和实变影，弥漫性肺泡间隔性淀粉样变应与其他间质性肺病如癌性淋巴管炎等鉴别。结节性肺淀粉样变通常是偶然发现的，其临床症状不典型，可见咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛或无明显症状等；其影像学表现为单发或多发实性结节，大小从几毫米到几厘米不等，边缘锐利或分叶；结节多见于肺下叶、外周和胸膜下，随着时间的推移，结节可能会生长、钙化，空洞相对少见[3]；18F-FDG PET/CT显像时结节对18F-FDG的摄取不均匀，可为无摄取或轻中度摄取，相较于早期显像，延迟显像时其对18F-FDG的摄取亦可增加26.9%，这与恶性肿瘤的18F-FDG摄取特征一致[4-5]，这表明单凭18F-FDG摄取不能鉴别结节的良恶性。
本病例表现为双肺多发实性结节，多分布于近胸膜处，形态不规则，可见分叶、毛刺，部分伴钙化、空洞，18F-FDG摄取不均匀，呈轻中度增高，其需要与原发性肺癌伴肺内转移、转移性肿瘤、多中心起源肺癌、肺结核、曲霉菌感染、肺内类风湿结节相鉴别。首先要与原发性肺癌伴肺内转移或转移性肿瘤鉴别，因转移性肿瘤的形态多规则，边界清晰，而本病例的结节形态均不规则，部分呈斑片状，且肺外亦无确切的原发肿瘤征象，故不将原发性肺癌伴肺内转移或转移性肿瘤作为其首选诊断。本病例结节内的空洞形态规则，边缘光滑，与癌性空洞特征不符，且病灶较多，故多中心起源肺癌的可能性不大。因结核空洞多厚薄不均，而本病例病灶的分布也不符合结核支气管播散或血行播散的路径，且结核感染T细胞酶联免疫斑点试验结果亦呈阴性，故不考虑为肺结核。此外，曲霉菌感染可见“晕征”、“空气新月征”，而本病例无相应表现，故亦可排除。肺内类风湿结节多分布于外周，呈单发或多发，形态可规则或伴分叶，约50%可伴有空洞，18F-FDG摄取轻中度增高。本病例因既往有类风湿性关节炎病史且处于活动期，影像学表现也与肺内类风湿结节类似，故结合影像学表现及临床诊断均考虑为该病，然而患者经治疗后病灶却稍增大，与此前诊断不符。本病例最终依靠组织病理学检查确诊为类风湿性关节炎继发双肺多发结节性淀粉样变，这表明该病的术前诊断十分困难。因此，我们建议临床在诊断类风湿结节特别是在患者的治疗预期与临床进程不符时需考虑继发淀粉样变的可能。
此外，心脏和肾脏亦是淀粉样变的常见受累脏器，脏器内部分可见18F-FDG摄取增高，但是由于受生理性摄取的干扰，18F-FDG PET/CT的诊断灵敏度不高[6]。由于本病例无相应的临床症状及影像学表现，故暂不考虑心脏、肾脏受累。对于无症状患者，在治疗上仅需进行定期随访和密切监测；而对于有症状的患者，则可能需要采取不同的治疗方案，包括保守切除、二氧化碳激光消融、低剂量外照射治疗和化疗等[7]。
由于结节性肺淀粉样变与其他肺部疾病的影像学表现类似，故其术前诊断往往较困难。本病例的诊断过程提示，18F-FDG PET/CT可用于指导患者行活体组织病理学检查部位的确定及治疗前的病情评估，而确诊还需依靠组织病理学检查。肺结节多见于各种肺部疾病（包括肺部肿瘤、结核和感染），但是鉴别诊断时很少考虑到肺淀粉样变，我们建议在鉴别诊断肺结节时，需要考虑结节性肺淀粉样变。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 姜巍巍负责数据的获取、论文的撰写；王逸超负责数据的获取、论文的撰写与修订
双肺多发结节性淀粉样变18F-FDG PET/CT显像一例
18F-FDG PET/CT imaging of double lung multiple nodular amyloidosis: a case report
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摘要: 笔者报道了1例行18F-氟脱氧葡萄糖（FDG）PET/CT显像的双肺多发结节性淀粉样变病例，分别从临床症状、影像学表现及病理诊断等方面分析了该病的特点，并通过文献复习加深了对肺淀粉样变的认知。结节性肺淀粉样变的发病率低，临床症状不典型，与常见的肺内肿瘤鉴别困难，临床鉴别肺结节时应考虑该病的可能。因此，18F-FDG PET/CT显像对双肺多发结节性淀粉样变病变范围的评估至关重要。Abstract: A case of double lung multiple nodular amyloidosis with 18F-fluorodeoxyglucose (FDG) PET/CT imaging was reported. The characteristics of the disease were analyzed from clinical symptoms, imaging manifestations and pathological diagnosis. The understanding of pulmonary amyloidosis was deepened through literature review. The incidence of pulmonary nodular amyloidosis is low, the clinical symptoms are atypical, and it is difficult to differentiate from common lung tumors. It is suggested that the possibility of pulmonary nodular amyloidosis should be considered in the differential diagnosis of pulmonary nodules. Therefore, 18F-FDG PET/CT imaging is very important to evaluate the extent of double lung multiple nodular amyloidosis.
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Key words:
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图 1 双肺多发结节性淀粉样变患者（女性，66岁）的18F-FDG PET/CT显像图
Figure 1. 18F-FDG PET/CT images of the patient (female, 66 years old) with double lung multiple nodular amyloidosis
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