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甲状腺相关性眼病（thyroid associated ophthalmopathy，TAO）又称Graves眼病（Graves' ophthalmopathy, GO），属于浸润性突眼，是一种器官特异性自身免疫性疾病，其发病率约为42.2/100万，其中有20.1%的患者同时伴发甲状腺功能亢进症，发病高峰年龄为40~60岁，女性发病率明显高于男性，男女比例为1∶3.9，患者长期处于因眼球突出所致容貌改变和因复视造成的视力受损的痛苦中，严重影响其生活质量[1-3]。笔者通过分析2例患者99Tcm-DTPA SPECT/CT眼眶显像的不同结果探讨其在TAO活动期评估中的应用价值。
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病例1为男性患者，50岁，双眼突出半年，视力下降4个月余，伴畏光、流泪，复视明显。甲状腺功能亢进1年余，目前甲状腺激素水平处于正常范围，此次在华中科技大学同济医学院附属协和医院门诊检查血常规、肝功能、电解质及甲状腺功能三项，结果无明显异常。眼科检查结果：左眼裸眼视力0.5，矫正视力0.8，右眼裸眼视力0.5，矫正视力0.6；左眼眼压28 mmHg（1 mmHg≈133 Pa），右眼26 mmHg；眼距105 mm；左眼突眼度21 mm，右眼20 mm；双眼复视；眼球运动各方向受限；左眼临床活动性评分（clinical activity score，CAS）6分，右眼5分。患者在诊断为TAO后次日行眼眶99Tcm-DTPA SPECT/CT显像，以进一步明确患者是否处于TAO活动期，结果显示：双侧上、下及内直肌肌腹明显增粗，眼外肌可见显像剂分布，其中，双侧下、内直肌明显浓聚，双侧上直肌轻度浓聚。鼻咽部可见显像剂明显弥散性浓聚影。各眼外肌显像剂摄取比值（uptake ratio, UR）分别为左侧内直肌6.9、右侧内直肌5.9、左侧外直肌3.9、右侧外直肌3.2、左侧上直肌4.8、右侧上直肌4.1、左侧下直肌7.5、右侧下直肌6.5、左侧上斜肌4.4、右侧上斜肌4.5（图1）。根据其影像学结果给出的诊断意见为双侧下及内直肌符合TAO活动期改变。随后患者行口服糖皮质激素治疗，治疗后随访半年，患者TAO病情稳定。
图 1 甲状腺相关性眼病患者（男性，50岁）眼眶的99Tcm-DTPA SPECT/CT显像图 双侧下及内直肌肌腹明显增粗，显像剂摄取明显增强，符合甲状腺相关性眼病炎症活动期改变。A、B、C分别为眼眶冠状面、矢状面、横断面，每排从左至右依次为CT、SPECT及SPECT/CT融合图。DTPA：二亚乙基三胺五乙酸；SPECT：单光子发射计算机断层成像术；CT：计算机体层摄影术
Figure 1. 99Tcm-DTPA SPECT/CT orbital images in patient with thyroid associated ophthalmopathy（male, 50 years old）
病例2为男性患者，49岁，双眼流泪不适半月余，双侧眼球突出，复视明显，此次在华中科技大学同济医学院附属协和医院门诊检查血常规、肝功能、电解质及甲状腺功能三项，结果无明显异常。眼科检查结果：左眼裸眼视力1.0，右眼裸眼视力1.0；左眼眼压15 mmHg，右眼16 mmHg；眼距102 mm；左眼突眼度15 mm，右眼17 mm；双眼复视；眼球运动上转及下转受限；CAS评分：左眼3分，右眼7分。门诊后次日行眼眶99Tcm-DTPA SPECT/CT显像，结果显示：眼外肌可见显像剂轻度分布，右眼上直肌及外直肌增粗，双眼球结膜及鼻咽部可见显像剂弥散性浓聚影。各眼外肌显像剂UR分别为左侧内直肌2.3、右侧内直肌3.5、左侧外直肌2.7、右侧外直肌3.0、左侧上直肌1.4、右侧上直肌2.8、左侧下直肌2.9、右侧下直肌3.2（图2）。影像学诊断结果考虑为右眼上直肌及外直肌TAO非活动期改变。患者检查后6个月内分2次行右眼眼眶减压术，术后随访半年，患者突眼明显改善。
图 2 甲状腺相关性眼病患者（男性，49岁）眼眶
的99Tcm-DTPA SPECT/CT显像图 右侧上直肌及外直肌增粗，显像剂摄取未见明显增强，考虑甲状腺相关性眼病非活动期改变。A、B、C分别为眼眶冠状面、矢状面、横断面，每排从左至右依次为CT、SPECT及SPECT/CT融合图。DTPA：二亚乙基三胺五乙酸；SPECT：单光子发射计算机断层成像术；CT：计算机体层摄影术 Figure 2. 99Tcm-DTPA SPECT/CT orbital images in patient with thyroid associated ophthalmopathy（male, 49 years old）
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2016版欧洲甲状腺协会和（或）欧洲GO专家组GO眼病管理指南继续沿用2008版共识中的标准来评估TAO的活动性，将TAO按活动性分为活动期和非活动期[1]。两者治疗方案有着明显的不同：对处于活动期的患者，按照指南推荐应予以激素、免疫抑制剂和（或）放疗，以控制TAO病情迅速发展引起的视力快速下降，避免视力永久性损伤；而对于非活动期的患者，病情趋于稳定，药物治疗效果不佳，主要采用开眶减压等手术治疗[1]。目前，TAO常用的评估方法为CAS标准，以下7项每1项计1分，出现3项以上为活动期TAO，否则为非活动期，计分分数越高，活动度越高：（1）自发性球后疼痛；（2）眼球转动时诱发疼痛；（3）眼睑充血；（4）结膜充血；（5）泪阜或皱襞肿胀；（6）眼睑肿胀；（7）结膜水肿[3]。然而，TAO活动期与非活动期患者的临床表现均多样化，轻度的可表现为眼干、流泪、局部刺激或轻度的眼睑收缩，中重度也可以表现为明显的眼球突出症、复视、视神经受压等[4-5]，其中，轻中度患者临床表现有部分重叠，单纯使用CAS不易鉴别，诊断具有一定主观性。
本研究中的2例患者均为眼球突出伴双眼复视，其双眼临床CAS均为活动期，严重期分级为轻度和中度，但是SPECT/CT显像眼肌摄取99Tcm-DTPA的程度以及UR不尽相同，对患者重新分期、更新治疗方案后，最终2例患者的临床预后良好。99Tcm-DTPA SPECT/CT显像主要利用TAO局部炎症细胞对DTPA的非特异性摄取为原理，以视觉分析结合测量眼外肌肌腹99Tcm-DTPA摄取值与同侧视神经水平枕叶脑组织显像剂UR进行诊断，进而对TAO活动期与非活动期进行划分。与之前已发表文献中采用的评价方式（眼眶与枕骨ROI摄取比、眼眶与颞叶ROI摄取比、眼眶ROI平均摄取值等）相比[6-7, 8-9]，本研究的评价方式更为简便，既保证了客观性，又具有较强的操作性。
Szumowski 等[9]发现，99Tcm-DTPA SPECT/CT眼眶显像较CAS对非活动性TAO有着更高的阴性预测值（89%对56%），与本报告病例2的结果相似。自2002年Galuska等[10]首次将99Tcm-DTPA用于TAO的评估已有近20年的时间，随后国内外也陆续有研究结果证实其可用于TAO活动期与非活动期的评价[4-5, 8-9]。然而，99Tcm-DTPA SPECT/CT眼眶显像检查的流程、结果分析及判定亦未形成共识。本中心将继续积累病例，进一步明确99Tcm-DTPA摄取值以及UR与TAO活动期的相关性，以期获得更加简便易行的影像学检查方法，早期、无创、客观地对TAO活动期进行评价，并建立相关标准化采集及结果分析共识。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 夏晓天负责病例的收集、论文的撰写；胡帆负责分析病例采集条件、处理原始图像；兰晓莉、曹卫负责研究指导、论文的设计和修改；曹国祥负责研究指导、论文的修改
99Tcm-DTPA SPECT/CT在二例甲状腺相关性眼病患者活动期评估中的应用及文献复习
Application of 99Tcm-DTPA SPECT/CT in the activity assessment in two patients with thyroid associated ophthalmopathy and literature review
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摘要: 笔者通过分析2例患者99Tcm-二亚乙基三胺五乙酸（DTPA） SPECT/CT眼眶显像的不同结果并结合文献复习，简述该影像学方法在甲状腺相关性眼病（TAO）活动期评估中的应用价值。目前临床常用的TAO活动期评估方法主要是通过患者的症状做出临床活动性评分（CAS），但轻、中度患者临床表现部分有重叠，单纯使用CAS评分不易鉴别，且该诊断具有一定主观性。通过病例分析，结果显示，99Tcm-DTPA SPECT/CT眼眶显像较CAS对非活动性TAO有着更高的阴性预测值，这说明该显像也能成为TAO评估的一种选择。Abstract: This paper briefly described the application value of this imaging method in the evaluation of active thyroid-related ophthalmopathy (TAO) by analyzing the different results of 99Tcm-diethylene triaminepentaacetic acid (DTPA) SPECT/CT orbital imaging in 2 patients and combined with literature review. At present, the commonly used clinical assessment of TAO active phase is mainly based on the clinical activity score (CAS) of the patient's symptoms, but the clinical manifestations of mild and moderate patients partially overlap, and it is not easy to identify using the CAS score alone, and the diagnosis is subject to a certain degree. The results of this study show that 99Tcm-DTPA SPECT/CT orbital imaging has a higher negative predictive value for inactive TAO than CAS, indicating that this imaging can also be an option for TAO assessment.
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图 1 甲状腺相关性眼病患者（男性，50岁）眼眶的99Tcm-DTPA SPECT/CT显像图 双侧下及内直肌肌腹明显增粗，显像剂摄取明显增强，符合甲状腺相关性眼病炎症活动期改变。A、B、C分别为眼眶冠状面、矢状面、横断面，每排从左至右依次为CT、SPECT及SPECT/CT融合图。DTPA：二亚乙基三胺五乙酸；SPECT：单光子发射计算机断层成像术；CT：计算机体层摄影术
Figure 1. 99Tcm-DTPA SPECT/CT orbital images in patient with thyroid associated ophthalmopathy（male, 50 years old）
图 2 甲状腺相关性眼病患者（男性，49岁）眼眶
的99Tcm-DTPA SPECT/CT显像图 右侧上直肌及外直肌增粗，显像剂摄取未见明显增强，考虑甲状腺相关性眼病非活动期改变。A、B、C分别为眼眶冠状面、矢状面、横断面，每排从左至右依次为CT、SPECT及SPECT/CT融合图。DTPA：二亚乙基三胺五乙酸；SPECT：单光子发射计算机断层成像术；CT：计算机体层摄影术 Figure 2. 99Tcm-DTPA SPECT/CT orbital images in patient with thyroid associated ophthalmopathy（male, 49 years old）
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