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混合性生殖细胞瘤（mixed germ cell tumor，MGCT）是指由2种或2种以上的生殖细胞肿瘤成分构成的肿瘤[1]，其恶性程度较高，临床表现无特异性，影像学表现亦不典型，可表现为病灶区较大的软组织肿块，密度往往不均匀，其内可见低密度坏死及高密度钙化灶。近年来，有关MGCT的报道较少，我们回顾性分析了经组织病理学检查结果证实的1例MGCT患者的临床资料及影像学特征，以加强临床医师对纵隔MGCT的认识。
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患者男性，12岁，因“咳嗽、咳痰、发热一周”于2020年3月11日至遵义医科大学附属医院就诊。体格检查结果：左肺呼吸音减弱，中下肺野叩诊呈实音，体温38.3℃。胸部X射线检查结果：左侧肺野大片状致密影，心脏受压向右侧移位。CT检查结果：纵隔旁左侧胸腔巨大占位性病变（图1A~D），考虑为孤立性纤维瘤或神经源性肿瘤。化疗后18F-FDG PET/CT显像结果：纵隔旁左侧胸腔软组织肿块代谢不均匀升高（图1E、F）。血清肿瘤标志物检查结果：神经元烯醇酶（NSE）、糖类抗原199（CA199）、糖类抗原125（CA125）、甲胎蛋白（AFP）水平明显升高。免疫组织化学检查结果：甲胎蛋白（AFP）（+）、分化抗原簇117（CD117）（弱+）、磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（Glypican-3）（+）、人类婆罗双树样基因4（SALL4）（+）、细胞角蛋白（CK）（+）、细胞角蛋白（CK）5/6（+）、波形蛋白（Vimentin）（+）、增殖细胞核抗原Ki-67（+，50%）。组织病理学检查结果为MGCT，其中卵黄囊瘤占80%、畸胎瘤占20%（图2A、B）。对患者行足叶乙甙+顺铂及紫杉醇+异环磷酰胺+顺铂治疗6个疗程后复查，CT检查结果显示肿瘤体积及形态未见明显变化，化疗结束随访3个月后患者失访。
图 1 混合性生殖细胞瘤患者（男性，12岁）的影像学检查图 A为胸部CT纵隔窗，显示左侧胸腔巨大软组织密度肿块影，边界欠清，其内见多发结节状低密度区（白箭头）及斑点状高密度钙化灶（红箭头）；B为胸部增强CT图，显示病灶呈轻度不均匀强化，局部见结节状无强化坏死区（白箭头）；C为胸部18F-FDG PET/CT融合图，显示左侧胸腔巨大肿块，放射性摄取不均匀，SUVmax为2.4~3.5，局部见稀疏减低区（白箭头）；D为冠状面胸部CT图，显示左侧胸腔内巨大软组织肿块，其内见多发结节状低密度影；E为冠状面胸部18F-FDG PET/CT融合图，显示左侧胸腔内多发结节，放射性摄取不均，局部见稀疏减低区；F为最大密度投影图，显示左侧肺野区见多发斑点状高代谢区（白箭头），身体其余部位未见明显异常放射性摄取。CT为计算机体层摄影术；FDG为氟脱氧葡萄糖；PET为正电子发射断层显像术；SUVmax为最大标准化摄取值
Figure 1. Imaging examination images of a patient with mixed germ cell tumor (male, 12 years old)
图 2 混合性生殖细胞瘤患者（男性，12岁）的组织病理学检查图（苏木精-伊红染色） A为高倍镜（×40）下见明显呈退变的梭形、卵圆形肿瘤细胞，呈疏松网状排列，核深染，细胞大小不一致，其间见内胚窦小体；B为高倍镜（×100）下见多个小囊腔内衬有立方或扁平肿瘤细胞，并可见肠型腺样结构
Figure 2. Histopathological examination images (hematoxylin and eosin staining) of a patient with mixed germ cell tumor (male, 12 years old)
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MGCT最常见的成分为无性细胞瘤和内胚窦瘤[2]，主要来源于胚胎性腺的原始生殖细胞，是由人体内多能原始生殖细胞向多个方向分化形成的一组异质性肿瘤[3]。MGCT常发生于年轻女性的卵巢及男性的睾丸，发生于性腺外（如纵隔、头颈部、腹部等部位）的较为罕见，主要原因是在胚胎发育过程中，原始生殖细胞未能完成沿泌尿生殖脊向性腺脊的正常迁移或在胚胎发育过程中异常迁移，从而导致恶性转化，最终产生性腺外生殖细胞[4-5]。性腺外MGCT的临床表现迥异，发生于纵隔或纵隔旁胸腔者的常见症状有胸闷、胸痛、咳嗽、呼吸困难、神经性痛、神经麻痹、吞咽困难等上腔静脉压迫综合征[6]。MGCT的形态取决于肿瘤的成分：卵黄囊瘤含有小的囊肿，经常有坏死区；无性细胞瘤呈鱼肉状，质嫩，灰白或褐色；绒毛膜瘤常有大片的出血和坏死，且易侵犯血管，早期可发生对邻近组织的侵犯及远处转移[4]。MGCT的影像学特征亦不典型，表现为病灶区较大的软组织肿块，密度不均匀，低密度坏死及高密度钙化灶等，确诊需结合组织病理学检查及免疫组织化学检查，但可能会因取材较少而被误诊。MGCT生长速度较快，恶性程度较高，一旦确诊往往已发生转移或周围组织压迫侵犯，很难实施手术治疗，且MGCT对放疗和化疗均不敏感，预后较差。
本病例CT表现为左侧胸腔巨大软组织密度影，增强扫描后呈不均匀中度渐进性强化，中间见低密度无强化的坏死区，呈典型“蜂窝状”改变，这与原媛和边杰[7]报道的MGCT的CT表现基本一致。虽然瘤内具有丰富的新生血管，但病灶本身体积较大、生长速度较快，仍会因血供不足而致瘤灶大片坏死囊变，其复杂的影像学表现是MGCT难以诊断的原因之一[8]，这可能与MGCT恶性程度较高，呈侵袭性生长，短期内可形成巨大团块有关。同时部分瘤体内尚可见钙化及脂肪密度影，本例患者为卵黄囊瘤和畸胎瘤的混合，十分罕见。化疗后18F-FDG PET/CT显像未见肿瘤远处转移，但肿瘤体积较大，且与心脏及邻近大血管紧密相连，导致无法实施手术治疗。
18F-FDG PET/CT显像对 MGCT 的诊断、治疗及预后有着重要意义，其可同时显示原发灶和转移灶，提高了肿瘤分期的正确性，并指导了治疗方案的选择。本例患者的18F-FDG PET/CT显像结果显示，左侧胸腔巨大肿块呈不均匀代谢摄取，SUVmax为2.4~3.5，局部见稀疏减低区，未见肿瘤远处转移，化疗6个疗程后复查，CT检查结果显示病灶体积未见明显缩小，提示MGCT可能预后较差。
根据MGCT的影像学表现，原发于胸腔的MGCT需与以下肿瘤相鉴别。（1）孤立性纤维瘤，在CT显像上多表现为密度均匀的软组织肿块，当肿瘤体积较大时可出现囊变坏死而呈不均匀密度，增强扫描时病灶往往呈明显强化，部分肿块内可见强化的肿瘤血管影[9]。（2）畸胎瘤，在CT显像上多表现为边界清晰的囊实性肿块，其内可包含脂肪组织密度以及钙化和骨骼等混杂密度[10]。（3）神经源性肿瘤，在CT显像上表现为纵隔旁胸腔类圆形或梭形软组织肿块，病理类型不同其影像学表现也不同，良性肿瘤病灶往往密度比较均匀，恶性肿瘤病灶多伴低密度囊变坏死灶或（和）钙化灶，增强扫描呈明显不均匀强化[11]。
综上所述，原发于胸腔的MGCT临床表现无特异性，影像学表现复杂，需取较大病理组织进行活检才能确诊，且其生长速度快，恶性程度高，预后差。只有充分了解其临床病理特点及影像学特征，才能做到早诊断和早治疗，达到预期的诊疗效果。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 王睿负责论文的撰写、数据的采集与处理；胡显文、廖延负责病例图片的获取与分析；杨玲负责参考文献的收集与整理；黄琦负责诊断报告的终审与理论指导；王攀负责研究命题的提出、论文的审核与最终版本的修订
左侧胸腔巨大混合性生殖细胞瘤一例
A case of giant mixed germ cell tumor of the left thoracic cavity
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摘要: 混合性生殖细胞瘤（MGCT）是一种较为罕见的恶性肿瘤，可发生于身体的多个部位，其恶性程度较高，但无特异性临床表现和典型影像学特征。目前国内外均未见文献报道原发于胸腔的MGCT病例。笔者报道了1例纵隔旁左侧胸腔巨大MGCT病例，其病理成分为卵黄囊瘤和畸胎瘤，并分别从影像学特征、临床表现和病理特征等方面以及结合相关文献报道分析了MGCT的特点，旨在提高其诊疗能力。Abstract: Mixed germ cell tumor (MGCT) is a rare type of malignancy that occurs in many parts of the body with a high degree of malignancy but no specific clinical manifestations and typical imaging features. At present, no cases of MGCT originating in the thoracic cavity have been reported in the literature at home and abroad. The authors reported a case of giant MGCT of the left thoracic beside the mediastinum, whose pathologial components were yolk sac tumor and teratoma. This paper analyzed the characteristics of MGCT from imaging features, clinical manifestations and pathological features, combined with relevant literature reports to improve the abilities of MGCT diagnosis and treatment.
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图 1 混合性生殖细胞瘤患者（男性，12岁）的影像学检查图 A为胸部CT纵隔窗，显示左侧胸腔巨大软组织密度肿块影，边界欠清，其内见多发结节状低密度区（白箭头）及斑点状高密度钙化灶（红箭头）；B为胸部增强CT图，显示病灶呈轻度不均匀强化，局部见结节状无强化坏死区（白箭头）；C为胸部18F-FDG PET/CT融合图，显示左侧胸腔巨大肿块，放射性摄取不均匀，SUVmax为2.4~3.5，局部见稀疏减低区（白箭头）；D为冠状面胸部CT图，显示左侧胸腔内巨大软组织肿块，其内见多发结节状低密度影；E为冠状面胸部18F-FDG PET/CT融合图，显示左侧胸腔内多发结节，放射性摄取不均，局部见稀疏减低区；F为最大密度投影图，显示左侧肺野区见多发斑点状高代谢区（白箭头），身体其余部位未见明显异常放射性摄取。CT为计算机体层摄影术；FDG为氟脱氧葡萄糖；PET为正电子发射断层显像术；SUVmax为最大标准化摄取值
Figure 1. Imaging examination images of a patient with mixed germ cell tumor (male, 12 years old)
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