患者女性，53岁，因“甲状腺癌术后1年，胸背部疼痛1月余”就诊。2017年5月，患者因颈前肿物于桂林医学院附属医院核医学科行甲状腺癌根治术（双侧甲状腺切除+峡部切除+中央区淋巴结清扫），术后经组织病理学检查结果确诊为甲状腺髓样癌-乳头状癌。后于2017年6月行¹³¹I （3700 MBq）清除残留甲状腺组织（简称清甲）治疗；2017年12月因考虑骨转移再次行¹³¹I（7400 MBq）清甲治疗。¹³¹I全身显像和SPECT/CT融合显像（图1A、B）示第5胸椎（T5）椎体均未见摄碘灶；采用⁹⁹Tc^m-MDP行全身骨显像及SPECT/CT断层融合显像（图1C、D），可见T5椎体有放射性浓聚灶，考虑为肿瘤骨转移。此后一直给予左甲状腺素钠片（100 μg）抑制治疗。2018年12月胸部CT图像（图1E）示双肺多发转移瘤，T5椎体骨质破坏明显，肿瘤向椎管内侵犯，脊髓压迫移位明显。本例患者自诉1个月前开始出现胸背部疼痛，活动轻度受限，结合既往检查结果考虑为甲状腺髓样癌胸椎骨转移压迫所致。患者情况良好，既往已行2次¹³¹I治疗，¹³¹I对DTC的治疗效果较好，但甲状腺髓样癌对¹³¹I治疗不敏感，2次¹³¹I治疗该处病灶均未见摄碘，且降钙素原（procalcitonin，PCT）水平明显升高，结合患者病史及上述相关检查结果综合考虑后认为T5椎体为甲状腺髓样癌成分的骨转移，若不及时解除患者的脊髓压迫状态，随时可能出现高位截瘫风险，严重影响患者的生活质量及预后。因患者拒绝行外科手术及放化疗，且因靶向药物治疗经济负担较重，经桂林医学院附属医院多学科会诊及征求患者本人治疗意愿，并报医院伦理委员会批准备案后，最终决定采取¹²⁵I粒子植入治疗并让患者签署了《近距离放射性¹²⁵I粒子植入治疗知情同意书》 。

图  1  甲状腺髓样癌-乳头状癌骨转移患者（女性，53岁）的影像学检查图

Figure 1.  Imaging examination images of patient with medullary and papillary thyroid cancer bone metastasis（female，53 years old）

本例患者治疗前实验室检查结果（括号内为正常值范围）如下。（1）甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（free thriiodothyronine, FT₃）为5.8（3.1~6.8）pmol/L；游离甲状腺素（FT₄）为26.6（12.0~22.0）pmol/L；TSH为0.005（0.270~4.200）μIU/mL；甲状腺球蛋白（thyrobolulin, Tg）为0.07（3.50~77.00）ng/mL。（2）PCT>100（0~0.046）ng/mL。（3）癌胚抗原（carcinoembryonic antigen, CEA）为707.0（0~3.4）ng/mL。此外，血常规、止血功能、肝功能、肾功能、电解质均未见明显异常。患者取俯卧位，局部麻醉，在CT引导下经皮穿刺植入¹²⁵I粒子治疗，过程顺利，手术完成后，将CT影像传入治疗计划系统（treatment planning system，TPS）进行术后植入粒子位置的验证（图1F），手术前计划处方剂量为19 107 cGy，植入粒子数53粒（22.2 MBq），手术后验证处方剂量为26 587 cGy，同时立即行SPECT/CT断层融合显像（图1G），可见T5椎体及周围病灶软组织放射性浓聚，部分病灶放射性稀疏，考虑可能为粒子分布不均匀导致局部处方剂量不足或过大，因考虑术后验证已达处方剂量且患者不能再坚持手术，故未对放射性稀疏区补种粒子，术后未见粒子移位及相关并发症。本例患者随访12个月，2019年9月实验室检查结果（正常值范围同上）如下。（1）甲状腺功能：FT₃为3.5 pmol/L；FT₄为17.0 pmol/L；TSH为0.440 μIU/mL；Tg<0.04 ng/mL。（2）PCT为46.0 ng/mL。（3）CEA为70.0 ng/mL。2019年9月行¹⁸F-FDG PET/CT全身显像（图1H），示T5椎体局部糖代谢轻度异常升高，不排除粒子干扰的可能，胸椎病灶未见进展，PCT水平较之前明显下降。同时患者自诉背部疼痛较治疗前明显好转，活动受限较治疗前改善，脊髓压迫症状好转，患者生活质量得到改善。因此，局部植入¹²⁵I粒子治疗甲状腺髓样癌骨转移病灶是安全、有效的。

甲状腺癌病理类型通常分为乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌及髓样癌4种类型。甲状腺髓样癌是一种起源于甲状腺滤泡旁细胞的神经内分泌肿瘤，对¹³¹I治疗不敏感。本例患者为甲状腺髓样癌-乳头状癌混合癌，我们分析了患者所有的检查结果，结合患者病史，综合考虑后认为，T5椎体为甲状腺髓样癌成分的骨转移，但是未对其行胸椎活检。甲状腺髓样癌分化程度低，且不摄碘，而凡德他尼和卡博替尼等靶向药物对甲状腺髓样癌的治疗有效率低，不良反应大，且费用昂贵。本例患者因拒绝行手术及放化疗，综合考虑后行¹²⁵I粒子局部植入治疗。¹²⁵I粒子在5个半衰期内释放的γ射线可释放90%以上的放射剂量来有效杀伤肿瘤细胞，其通过持续、长时间释放低能量的γ射线以达到破坏肿瘤细胞核内DNA合成、抑制肿瘤细胞有丝分裂并诱导肿瘤细胞凋亡的目的，使肿瘤细胞整个分裂周期都处于射线敏感期，可以有效杀伤肿瘤组织，而肿瘤周围正常组织的受照剂量较低，使其得到很好的保护，几乎不会出现类似外放疗导致的脊髓辐射损伤等严重不良反应，可以达到替代手术的目的，从而达到减小甚至清除肿瘤的治疗效果^[1]。行近距离¹²⁵I粒子植入治疗后，本例患者的脊髓未出现明显的辐射不良反应，与国内多数研究者的病例报道结果一致^[2-4]，这说明¹²⁵I粒子治疗椎体骨转移是安全、有效的。采用SPECT/CT显像对¹²⁵I粒子进行术后验证的病例报道还较少，尚缺少统一的基础研究理论数据，但张宏涛^[5]和赵宪芝等^[6]的研究结果表明，SPECT/CT显像显示的¹²⁵I粒子周围的放射性浓聚与剂量成一定的比例关系。对本例患者手术后即刻行 ¹²⁵I SPECT/CT 局部断层融合显像进行验证，通过对靶区放射性浓聚程度的评估，初步判断植入的¹²⁵I粒子的放射性能量覆盖肿瘤病灶的情况，通过该显像可以及时对病灶放射性分布欠佳区域补种粒子，使病灶的放疗效果达到最佳。该方法简单易行，剂量可视，可以弥补TPS需要考虑植入的粒子活度、粒子数目及粒子位置影响的不足，同时还能及时发现进入血管后漂移的粒子，及时预防粒子漂移造成的重要脏器栓塞的不良后果。本病例为CT引导下经皮穿刺的徒手操作，术后TPS验证可见部分病灶出现冷区及热区，而SPECT/CT 图像验证亦可见相同部位出现放射性稀疏区及浓聚区，这说明使用三维打印共面或非共面模板结合CT引导下行¹²⁵I粒子植入治疗可以使病灶术前、术后插植更加匹配，使病灶靶区在剂量分布适形度、内外分布、均匀程度等方面的符合度更高，能够实现放射性粒子植入手术规范所要求的精准度，为放射性粒子植入治疗的规范化发展提供了重要途径，有利于此项技术的规范化、程序化和同质化开展，同时也有利于手术的质量控制^[7-8]。SPECT/CT显像重复操作性强，可以随时采集了解因放射性粒子衰变而产生的放射性稀疏区情况，根据患者情况及时补种粒子以达到持续照射治疗的效果。

通过对本病例的治疗总结¹²⁵I粒子优势如下：（1）采取穿刺技术，无需将皮肤切开，术中损伤较小，伤势恢复较快；（2）¹²⁵I粒子持续低剂量辐射靶病灶，对肿瘤组织具有较好的杀伤能力，同时对周围正常组织的辐射剂量较小，不良反应较少；（3）术后行¹²⁵I 全身及局部SPECT/CT显像，可及时反映病灶放射性分布，弥补TPS需要考虑植入的粒子活度、粒子数目及粒子位置影响的不足；（4）术后恢复时间较快，住院时间缩短，减轻患者的经济负担。

综上所述，本例甲状腺髓样癌-乳头状癌骨转移患者通过¹³¹I联合¹²⁵I粒子局部植入治疗得到了很好的治疗效果，因此，我们推断该方法能有效治疗这两种病理类型的病灶，并能控制局部转移病灶，缓解疼痛，改善患者的生活质量。同时¹²⁵I粒子植入后利用SPECT/CT断层融合显像可以及时、准确地评估粒子植入情况，使¹²⁵I粒子在病灶内达到最佳的放疗效果。但是，由于病例数较少，后期仍需要进一步研究。

利益冲突　本研究由署名作者按以下贡献声明独立开展，不涉及任何利益冲突。

作者贡献声明　吕金富负责病例临床资料的收集、论文的撰写与修订；牟兴宇负责论文的修订；蒋泽文负责病例影像资料的收集与整理；林纯皓负责文献及影像资料的收集与整理；李猛负责诊断报告的分析；付巍负责研究命题的设计、结果的审核、论文的审阅。