2009年10月至2011年4月由我院急诊科收治的18例以急性非缺血性胸痛为主诉的患者，其中男性11例、女性7例，年龄18~65岁。胸痛发作距就诊时间为10 min~3 h。临床症状除胸痛外，还伴有心悸、胸闷、呼吸困难、出汗、呕吐、咳嗽、咯血、发热等。

对所有患者除了详细询问发病史、疼痛部位、性质、严重程度、持续时间、诱发因素和既往史，并进行系统的体格检查外，还进行了心电图、心肌酶谱测定等初步筛选检查，排除了心脏缺血性胸痛。随后根据患者不同的临床特征，进一步行影像学检查以对病情和病因作出判断，并根据诊断结果及时采取相应的治疗措施。18例急性非缺血性胸痛患者中，行X线胸片检查（美国柯达DRX_EvolutionDR摄片系统）者18例，行CT检查（德国西门子SOMATOM EMOTION 16层螺旋CT仪）者10例，行MRI检查（荷兰飞利浦1.5T双梯度MRI仪）者4例，行超声检查（荷兰飞利浦IU22彩色超声诊断仪）者8例。

18例急性非缺血性胸痛患者中，行X线胸片检查者18例，确诊气胸5例（图 1）、肋骨骨折3例，疑诊肺动脉栓塞1例；CT检查10例，确诊肺栓塞3例，其中，肺癌伴肺动脉栓塞1例（图 2）、主动脉夹层2例（图 3）；行MRI检查者4例，确诊主动脉夹层2例；行超声检查者8例，确诊胆总管结石1例。18例患者中有2例未得到阳性结果，后经临床跟踪随访确诊为肋间神经痛。影像学检查的确诊率为88.89%（16/18）。所有患者诊断明确后经及时采取相应的综合治疗，病情大都得以控制，有1例主动脉夹层患者因破裂出血而死亡。

图  1  患者男性，24岁，X线胸片示左侧气胸。

图  2  患者女性，65岁，CT增强扫描示右上肺癌，右下肺动脉栓塞。图 2a:右侧主肺动脉分叉处栓塞；图 2b: CT重建显示右下肺动脉及分支动脉栓塞；图 2c:右上肺后段占位。

图  3  患者男性，54岁，CT增强扫描示主动脉夹层动脉瘤。图 3a:主动脉破口位于升主动脉起始部，主动脉弓部被分为真、假两腔，真腔密度高于假腔；图 3b:降主动脉真假腔，真腔面积小于假腔；图 3c: CT重建示降主动脉夹层的整体情况。

胸痛尤其是急性胸痛作为多种疾病的首发症状，往往隐匿着急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、急性肺栓塞、主动脉夹层等致命性疾病，胸痛的早期快速确诊，对其及时治疗和预后的改善非常重要^[2]。临床上对已经排除因心脏缺血导致胸痛的非缺血性胸痛患者，应该进一步进行胸腔内疾病（如肺栓塞、肺炎、胸膜肥厚、气胸）、胃肠道疾病（如食道痉挛、食道胃炎、消化道溃疡、胆囊炎）、主动脉夹层、肌肉骨骼痛和精神类疾病的检查。影像学检查是临床上对急性胸痛患者进行诊断的常用的、灵敏的检查方法，在胸痛的鉴别诊断中具有简便易行、价格便宜等特点。本文回顾性分析了18例经几种常规影像学检查的急性非缺血性胸痛患者的临床资料，以探讨各种影像学检查在急性非缺血性胸痛患者诊断中的临床价值。

急性非缺血性胸痛患者均应接受X线胸片检查，胸片有助于发现肺部、胸膜及胸廓等部位的病变（如肺炎、胸腔积液、气胸和肋骨骨折等）。本研究中18例患者均进行了X线胸片检查，结果有8例确诊，其中5例为急性张力性气胸，3例为外伤导致的肋骨骨折。另有1例急性肺动脉栓塞患者，X线胸片检查提出了高度怀疑，给进一步的检查提供了方向，最终通过CT检查确诊。

近年来，多层螺旋CT快速发展，以多层螺旋CT为代表的高分辨率CT开创了急性非缺血性胸痛无创性检查的新纪元。多层CT血管造影是一种快速、准确的无创性评估方法，在急性非缺血性胸痛的病因诊断中起着非常重要的作用。临床医师应根据急性胸痛的特征和实验室检查结果选择合适的CT血管造影方案，如对高度怀疑肺栓塞的患者行肺动脉CT血管造影，对怀疑主动脉夹层的患者行主动脉CT血管造影。对于怀疑主动脉夹层和肺栓塞的患者，CT血管造影可作为首选的诊断方法，具有重要的临床价值。另外，CT检查对胸部其他病因引起的急性非缺血性胸痛的诊断也具有重要的临床价值，如对胸部综合外伤、肺部炎症和肿瘤、胸壁病变、食道病变及脊柱病变引起的胸痛都有很高的诊断价值。目前，CT血管造影着重在解剖结构显像而非功能显像^[3]，其阴性预测值较高，阳性预测值较低，我们必须客观地评价，正确引导临床医师进行合理选择。本研究中10例患者进行了CT检查，确诊肺栓塞3例、主动脉夹层2例。对于X线胸片无法确诊的急性非缺血性胸痛患者，应该首选CT检查。

近年来，随着硬件设备性能的提高及软件的开发应用，MRI技术水平和成像质量正逐步提高^[4-5]。尤其是心脏MRI有良好的时间、空间和组织分辨率，可同时显示心脏的结构和功能，具有无辐射、任意角度成像以及动态观察心脏运动的特点，这种集形态和功能为一体的无创性检查方法已发展成为心脏病诊断和鉴别诊断的理想方法，被认为是评估心脏结构和功能的“金标准”。心脏MRI的临床应用日益广泛，对心包疾病、心脏肿瘤、主动脉瘤、主动脉夹层和大动脉炎的诊断具有较大价值。但由于目前MRI检查的速度慢及很多医院夜间不开展此项检查，因此，MRI检查不是急性非缺血性胸痛的首选影像学检查方法，而应作为CT检查无法明确诊断、高度怀疑非缺血性心脏疾病并寻找其病因的一种重要的检查方法。本研究18例患者中有4例进行了MRI检查，确诊主动脉夹层2例。

胆道疾病有时可以急性胸痛为临床表现，腹部超声检查可辅助鉴别胆石症、胆囊炎等疾病。本研究中8例患者进行了超声检查，确诊胆总管结石1例。另外，超声心动图检查对急性肺栓塞的诊断也有较大帮助，有时可发现右心房、右心室或肺动脉内血栓等肺栓塞的直接征象，还可以非侵入性地测定肺动脉压力，判断有无右心扩大、右心室运动不良等肺栓塞的间接表现。超声检查还可发现外周深静脉内的血栓，能间接辅助肺栓塞的诊断。另外，心脏瓣膜病（如主动脉瓣狭窄或关闭不全）和心肌病（如肥厚梗阻型心肌病）也主要靠超声心动图来确诊。超声心动图可用于主动脉夹层的检查和诊断，但其具有一定的局限性，即受声窗的限制，仅能看到升主动脉（包括主动脉弓）和腹部、髂部的血管。

总之，急性非缺血性胸痛的诊断必须以临床症状和体征为基础，密切结合影像学检查，二者相互脱离可导致误诊。常规X线胸片是各种影像学检查方法中最基础、最重要的检查方法，可以作为诊断急性非缺血性胸痛患者的初步诊断方法。CT、MRI和超声检查在急性非缺血性胸痛的诊断中各有特点，不能相互替代，而应相互补充。选择合理的急性非缺血性胸痛的影像学检查方法应建立在常规X线胸片的基础上，并紧密结合临床表现进行。合理的影像学检查能给临床医生提供重要的诊断线索，有利于疾病的早期诊断和治疗，减少漏诊、误诊事件的发生，在急性非缺血性胸痛的风险评估与防治上有较大的临床应用价值。