2013年10月至2017年6月在我院诊治并怀疑SAPHO综合征的患者11例，其中男性2例、女性9例，年龄47~65岁，平均年龄（54.3±8.2）岁。病例纳入及排除标准：单发或多发骨骼病变，排除临床诊断明确的骨转移瘤、骨折和骨髓炎患者。入选患者均进行常规检验血沉、C反应蛋白及人类白细胞抗原B27抗体，且均接受⁹⁹Tc^m-MDP全身骨显像+局部断层显像及同机或异机CT扫描，获得SPECT全身骨显像和局部SPECT骨显像、CT显像、SPECT/CT融合显像图像。所有患者或家属均于检查前签署了知情同意书。

SAPHO综合征的诊断标准^[2-4]如下：①无菌性滑膜炎、骨肥厚或骨髓炎伴有严重型痤疮或特征性手足脓疱疮；②无菌性滑膜炎、骨肥厚或骨髓炎累及中轴骨或四肢骨，特别是累及前上胸壁胸肋锁骨区、椎体和骶髂关节或儿童多个长骨的干骺端；③慢性复发性多灶性骨髓炎。符合②或③诊断标准的患者可以伴有或不伴有皮肤损害。

静脉注射⁹⁹Tc^m-MDP（江苏省原子医学研究所提供）740~925 MBq，嘱患者多饮水，3 h后排空膀胱，行常规全身骨平面显像，显像仪器为美国GE公司Infinia VC型SPECT仪，配低能高分辨型准直器，全身骨显像扫描参数为：能峰140 keV，矩阵1024×256，窗宽20%，放大倍数1，采用自动人体轮廓轨迹采集，扫描速度20~25 cm/min。根据全身骨显像结果选择阳性病灶进行局部断层显像+同机或异机CT扫描。局部断层显像参数为：矩阵64×64，放大倍数1，采集360°，双探头各旋转180°，步进6°，每帧30 s。早期6例采用异机诊断级CT（美国GE公司Discovery CT 750 HD宝石能谱CT）扫描，CT扫描参数为：层厚5.0 mm，层距5.0 mm，扫描完成后重建1.25 mm，螺距0.984，管电压140 kV，管电流250 mA；后期5例均采用同机定位CT扫描（SPECT仪器升级为美国GE公司Infinia VC Hawkeye 4型SPECT/CT），CT扫描参数为：层厚5.0 mm，层距5.0 mm，螺距1.9，管电压140 kV，管电流2.5 mA。采集结束后在Infinia VC Hawkeye 4型SPECT/CT仪后处理工作站分别重建全身骨平面SPECT及局部阳性病灶同机或异机SPECT/CT断层骨融合图像。

由2位核医学科副主任医师和1名影像科副主任医师共同阅片，4种图像的印象诊断与最后诊断符合者，判定为“符合”，病变性质待定或印象诊断与最后诊断不一致者，判定为“不符合”。骨显像判断标准为：正常骨骼显影清晰，头颅、脊柱、骨盆放射性分布均匀，双侧肢体、肋骨放射性分布对称、均匀；骨骼出现放射性异常浓聚灶或稀疏、缺损区，判定为阳性。CT判断标准为：正常骨骼结构纹理清晰，骨性关节面光滑、平整；骨骼受累包括骨质破坏、增生硬化、骨质肥厚，关节面侵蚀破坏、硬化、间隙变窄等，判定为阳性。

应用SPSS 17.0软件进行统计学分析。组间准确率的比较采用χ²检验，P < 0.05表示差异有统计学意义。

本组11例临床怀疑SAPHO综合征患者中，4例经骨病变部位穿刺活检确诊，病理诊断为慢性非特异性炎症、终板炎等，5例至少经2年以上随访病情最终转归而确诊，2例经手术及组织病理检查证实为骨转移瘤（分别为肺癌和乳腺癌）。确诊的9例患者的临床病程为半年至十几年；8例合并有皮肤损害，其中手、足同时合并脓疱疮者6例，手掌、脚掌单发脓疱疮者各1例；3例患者血沉、C反应蛋白轻度升高，1例人类白细胞抗原B27抗体阳性。

确诊SAPHO综合征的9例患者骨显像结果均有异常，表现为1个至多个部位骨异常放射性浓聚区。SPECT全身骨显像确诊6例，发现41个病灶出现放射性浓聚（胸锁关节8个、胸肋关节10个、胸骨柄体联合关节2个、剑突2个、颈椎5个、胸椎6个、腰椎6个、骶髂关节1个、耻骨联合1个），诊断准确率、灵敏度和特异度分别为63.6%（7/11）、66.7%（6/9）和50.0%（1/2）；SPECT/CT骨显像确诊9例，共发现44个病灶（胸锁关节9个、胸肋关节10个、胸骨柄体联合关节2个、剑突2个、颈椎5个、胸椎7个、腰椎7个、骶髂关节1个、耻骨联合1个），诊断准确率、灵敏度和特异度分别为90.9%（10/11）、100%（9/9）和50.0%（1/2）。SPECT/CT骨显像对SAPHO综合征的诊断准确率明显高于单纯的SPECT（90.9% vs. 63.6%），差异具有统计学意义（χ²=11.82，P < 0.05）。9例确诊SAPHO的患者中，8例患者前上胸壁胸肋锁骨区受累，双侧对称性受累4例，不对称性受累4例，SPECT骨显像发现22处病灶（胸锁关节8个、胸肋关节10个、胸骨柄体联合2个、剑突2个），SPECT/CT发现23处病灶（胸锁关节9个、胸肋关节10个、胸骨柄体联合关节2个、剑突2个），SPECT骨显像表现为放射性分布异常浓聚，典型者呈“牛头征”，放射性浓聚区呈牛角状外形（图 1、2）；4例脊柱受累，SPECT骨显像发现17处病灶（颈椎5个、胸椎6个、腰椎6个），SPECT/CT发现19处病灶（颈椎5个、胸椎7个、腰椎7个），SPECT骨显像表现为灶状或条带状放射性浓聚（图 2、3）；另外，1例骶髂关节受累，为单侧非对称性受累，1例耻骨联合受累，CT表现为受累骨、软骨膨胀，骨质肥厚、硬化，骨性关节面和椎体终板虫噬状骨质破坏，伴随骨质增生、硬化，关节间隙变窄，甚至消失，关节周围软组织肿胀，肌腱附着点钙化等。

图  1  SAPHO综合征患者SPECT/CT图像

Figure 1.  SPECT/CT images of patient with SAPHO syndrome

图  2  SAPHO综合征患者SPECT/CT图像

Figure 2.  SPECT/CT images of patient with SAPHO syndrome

图  3  SAPHO综合征患者SPECT/CT图像

Figure 3.  SPECT/CT images of patient with SAPHO syndrome

本组病例中，发现早期隐匿性病灶5处（胸肋锁骨区1处、颈椎1处、胸椎2处、腰椎1处），骨显像有异常放射性浓聚，而临床无相关症状及体征，CT也未见明显异常；发现代谢活性减低病灶1处（胸肋锁骨区），CT见明显骨质增生、肥厚、硬化，但骨显像未见明显异常。

1987年，Chamot等^[1]首先描述了滑膜炎、痤疮、脓疱疮、骨肥厚、骨髓炎综合征，并取这5种病变的英文名称的首字母组合在一起，命名为SAPHO综合征。此前用来描述该病的名称多达50多个，如胸肋锁骨肥厚症、慢性复发性多发骨髓炎、关节骨炎合并手足脓疱疮、获得性骨肥大综合征等^[5]。该病病因不明，可能与细菌或病毒感染启动的自身免疫反应有关，有学者认为这是一种血清阴性脊椎关节病，也有学者认为是牛皮癣性关节炎的一个亚型^[6-7]，还有学者报道已从SAPHO综合征患者体内分离出痤疮丙酸杆菌，并认为痤疮丙酸杆菌持续性轻度感染能够触发机体自身非特异性的T细胞免疫反应异常激活^[8]，从而造成非特异性的炎性损伤等。

SAPHO综合征好发于30~50岁中青年人，男女发病率均等，呈慢性病程，临床上以间断复发和缓解为特点，病程呈迁延性和自限性，但大多数预后良好。该病的特征为皮肤和骨关节的慢性无菌性炎症反应，但二者不一定同时发生^[9]。皮肤病变具有诊断提示性和特征性，但并不是SAPHO综合征诊断的必要条件，其皮肤损害主要为手足掌的对称性脓疱疮和（或）面部和胸前痤疮、银屑病等，发病率约为60%^[10]，可与骨关节病变同时出现，或发生于骨关节病变之前或之后数年。本组患者中，合并皮肤损害8例（88.9%，8/9），其中大部分为手足脓疱疮（7例），银屑病仅1例，与文献报道相差较大^[10]，可能与患者例数较少有关。SAPHO综合征患者的实验室检查结果中血沉、白细胞、C反应蛋白等可轻、中度升高，类风湿因子阴性，部分患者人类白细胞抗原B27抗体可呈阳性。本组患者中，3例血沉、C反应蛋白轻度升高，1例人类白细胞抗原B27抗体阳性。SAPHO综合征患者的骨关节病变表现为受累骨关节处肿痛，基本病变为无菌性骨髓炎和关节炎，病理检查结果为骨病变处慢性非特异性炎症。本组患者中，4例进行了骨病变部位穿刺活检，病理结果诊断为慢性非特异性炎症、终板炎等，与文献报道相符^[11]。

骨、关节受累是SAPHO综合征的重要特征。成人最常累及前上胸壁胸肋锁骨区（65%~90%），其次为脊柱（32%~52%）与骶髂关节（20%~52%），外周扁骨、长骨也可累及，儿童最易累及下肢长骨干骺端^[12]。骨、关节受累主要包括滑膜炎、骨髓炎、骨肥厚及肌腱附着点关节病，可累及中轴骨和外周骨，可以单发或多发，可同时或先后发生。早期以骨侵蚀为主，后期以骨质增生硬化、骨肥厚为主，但两种病变常同时存在，骨质侵蚀多发生于骨性关节面或椎体终板，CT表现为关节面下骨质和椎体终板虫蚀状或小孔洞状骨质侵蚀，破坏灶边缘毛糙。骨质增生、骨肥厚是慢性炎症反应分别累及髓腔和骨皮质的表现，骨髓炎通常表现为骨质增生硬化，而骨肥厚则是慢性骨膜反应所致，这些病理过程在CT上表现为骨髓腔均匀或不均匀硬化、骨皮质增厚等，具有高度特征性，是引起疼痛的主要原因，而在骨显像中则表现为局部骨盐代谢活跃（放射性浓聚）^[13]。

SPECT骨显像灵敏度高，易于早期发现骨骼的异常代谢活动及没有症状的隐匿性病灶（无临床症状和放射学检查阴性），CT可以显示骨骼精细解剖结构，SPECT/CT联合应用提高了对病灶解剖定位的准确率及骨显像特异度，可以精准定位、辅助定性及评价病灶代谢活性。SAPHO综合征典型的骨显像表现为胸肋锁骨区“牛头”状的放射性核素浓聚，胸骨柄形如牛的头颅，炎症性的胸锁关节及相邻肋骨形如牛角，具有高度特征性^[14]，也有呈“T”形或“领结”样高浓聚，其放射性浓聚的高低也间接反映了病灶活性的强弱。本组确诊的9例SAPHO综合征患者中，前上胸壁受累8例（88.9%，8/9），经SPECT骨显像发现22处病灶，SPECT/CT发现23处，双侧对称性受累4例，表现为典型的“牛头征”；发现早期隐匿性病灶1处（胸肋锁骨区），骨显像有异常放射性浓聚，而临床无相关症状及体征，CT也未见明显异常；另发现CT异常而骨盐代谢正常1处（胸肋锁骨区），CT见明显骨质增生、肥厚、硬化，但骨显像未见明显异常，原因可能与病灶较陈旧，近期无活动有关，提示骨病变的代谢活性。SAPHO综合征患者脊柱亦常受累，以胸椎最多，其次是腰椎、颈椎。椎体受累一般为多发连续或非连续性，骨显像表现为灶状或条带状放射性浓聚，SPECT/CT表现为受累椎体终板侵蚀、硬化，椎间隙变窄，椎旁骨化，椎体楔形变，尤其是椎体边角侵蚀，Laredo等^[15]认为这是诊断该病的重要征象。本组患者中，脊柱受累4例（44.4%，4/9），共涉及19个椎体，骶髂关节、耻骨联合受累各1例；发现早期隐匿性病灶4处（颈椎1处、胸椎2处、腰椎1处）。郝新忠等^[16]认为骨性关节面侵蚀破坏的程度与其周围骨质硬化“不匹配”性改变是诊断该病的另一重要征象，即骨侵蚀相对较小，而其周围骨硬化范围相对较大。在本组患者中，椎体终板侵蚀及周围骨质硬化表现与此征象相符。

SPECT/CT骨显像在SAPHO综合征诊断中的应用国内报道较少。本研究中经SPECT骨显像诊断SAPHO综合征的准确率、灵敏度和特异度分别为63.6%、66.7%和50.0%；SPECT/CT分别为90.9%、100%和50.0%。SPECT/CT融合了SPECT及CT的优势，解决了SPECT显像定位、定性不准确的难题，其诊断SAPHO综合征的准确率明显高于单纯SPECT，两者间的差异具有统计学意义，SPECT/CT可用于SAPHO综合征患者病灶的精准定位、辅助定性以及病灶代谢活性评价。但需要注意的是，Infinia VC Hawkeye 4型SPECT/CT仪配置的是低分辨率CT，其CT图像的分辨率远低于影像科诊断级CT，对于小病灶或复杂病变的图像显示模糊，定性诊断较困难，应用尚存在局限性。随着PET/CT装机数量的逐渐增加，其在SAPHO综合征中的应用国内外均有报道^[17-18]。国内郝新忠等^[16]报道了5例SAPHO综合征的PET/CT显像和临床分析结果，陆国秀等^[19]报道了25例PET/CT联合骨显像对SAPHO综合征的诊断价值。骨显像的灵敏度高，易于发现PET/CT检查阴性的病灶，PET/CT有助于半定量分析炎症反应的程度，对病灶分期具有重要意义。

SAPHO综合征可以累及全身多部位骨骼，因此首先需与骨转移瘤相鉴别。骨转移瘤较少累及前上胸壁胸肋锁骨区，而SAPHO综合征的累及率较高，且因其发生于胸肋锁骨区典型的部位、具有典型的“牛头征”SPECT/CT表现并伴随皮肤损害，其诊断不难。需要特别注意的是临床上若不伴有皮肤损害，缺乏典型的“牛头征”，累及其他非典型部位者时，诊断需谨慎，应密切结合临床资料。其他需要与SAPHO综合征鉴别诊断的疾病包括慢性低毒力感染、银屑病关节炎、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等。

SAPHO综合征患者临床较少见，影像和核医学医师对该病尚缺乏足够的认识。SPECT/CT同时融合了SPECT及CT的优势，可以早期明确诊断，排除恶性肿瘤，对病灶的精准定位、更多隐匿病灶的发现以及病灶代谢活性的评价具有重要意义。