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不明原发灶肿瘤（cancer of unknown primary，CUP）是一群异源发生的肿瘤，指转移灶经穿刺细胞学或组织病理学已得到确认而通过其他检查（包括详细的病史回顾、体格检查、实验室检查和常规影像学检查）尚未发现原发灶的肿瘤，占所有恶性肿瘤的3%~10%[1-2]。该类患者预后差，3年生存率为11%，5年生存率为6%，平均中位生存期只有2~10个月[3]。所以明确原发灶有助于指导临床医师合理治疗及改善患者预后。目前对于18F-FDG PET/CT诊断CUP患者原发灶的效能尚存争议，Kole等[4]研究了29例CUP 18F-FDG PET全身显像的结果，18F-FDG PET仅发现7例（24%）CUP原发灶，CUP患者的临床生存期并未因原发灶发现而得以改善，所以他们认为18F-FDG PET所提供信息的临床意义有限；据国内外相关研究报道，18F-FDG PET对CUP原发灶的检出率约为54%[5]；另有多位学者支持18F-FDG PET可有效检出CUP原发灶的观点[6]。本研究旨在进一步探讨18F-FDG PET/CT全身显像对CUP原发灶的诊断价值。
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选取2015年2月至2016年6月在我院行18F-FDG PET/CT全身显像且病理确诊为转移性肿瘤的患者46例，其中男性18例、女性28例，年龄38~85岁，平均年龄（62.78±11.98）岁。所有患者经过临床常规检查（包括常规影像学检查）均未发现原发病灶。所有患者均于检查前签署了知情同意书。
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采集仪器为52环64层PET/CT（SIEMENS Biography mCT），显像剂均为18F-FDG。46例患者均空腹6 h以上，空腹血糖水平低于10 mmol/L，静脉注射18F-FDG（3.7~5.5）×109 Bq/kg，安静环境下休息60 min后行18F-FDG PET/CT全身显像；对部分病灶性质难以确定的患者，于注射显像剂后2~3 h行局部延迟显像。图像处理由计算机自动进行，首先以CT图像对PET图像进行衰减校正，数据经迭代法重建后进行图像融合，得到全身最大密度投影图像和各个断层的PET、CT及PET/CT融合图像（包括横断位、矢状位、冠状位），必要时可进行进一步处理得到三维图像。
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由2名有经验的核医学影像诊断医师采用目测法和半定量分析，确定ROI，测定SUVmax值，两者意见不一致时，协商达成共识。阳性诊断标准：SUVmax≥2.5或延迟显像SUVmax高于早期像的20%。
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所检出的原发灶最终诊断均经病理活检、临床综合诊断或随访证实。
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原发病灶在PET/CT图像上表现为放射性浓聚影（图 1、图 2），SUVmax均≥2.5。46例患者中，18F-FDG PET/CT显像找到原发肿瘤33例，均经病理活检、临床综合诊断或随访证实；13例仍未发现原发病灶。33例阳性患者中淋巴瘤3例、胃癌2例、食管癌4例、卵巢癌3例、肺癌14例、肝癌2例、尿路上皮癌1例、鼻咽癌2例、多发性骨髓瘤1例、结肠癌1例；18F-FDG PET/CT对CUP原发灶的检出率为71.7%（33/46），33例找到原发肿瘤的患者中，肺癌患者所占比例最高，达到42.4%（14/33）。
图 1 不明原发灶肿瘤患者的18F-FDG PET/CT图男性患者，65岁，一个月前发现右侧锁骨区无痛肿大淋巴结，入院行右锁骨区淋巴结活检病理提示转移性鳞癌。图中，A：右锁骨区淋巴结18F-FDG高代谢灶；B~C：PET/CT发现食管下段18F-FDG高代谢灶（B为早期图像，C为延迟图像），胃镜证实食管鳞癌。
Figure 1. 18F-FDG PET/CT images of patient with cancer of unknown primary
图 2 不明原发灶肿瘤患者的18F-FDG PET/CT图
Figure 2. 18F-FDG PET/CT images of patient with cancer of unknown primary
找到原发肿瘤的病例中，发现淋巴结转移32例、骨转移20例、肝转移13例、肺转移9例、胸膜腹膜转移5例、肾上腺转移3例、脑转移4例、皮下转移3例、心包膜转移1例。
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肿瘤治疗的关键是早期诊断和准确分期，主要措施是去除原发病灶及阻断和控制转移病灶。临床传统的影像诊断手段对CUP的检出率不高，检出率仅为20%~27%，CT、MRI、超声和各种内镜检查是目前查找CUP原发灶的最主要手段，但也仅能发现约40%的原发病灶[7-9]，所以CUP原发灶的寻找是临床医师面临的棘手问题之一。由于原发病灶不明确，往往不能采取针对性的治疗方案，导致治疗效果不佳和患者预后不良。18F-FDG PET/CT全身显像在肿瘤的诊断和鉴别诊断、肿瘤残留与复发及疗效评价方面受到了临床医师的广泛认可。PET/CT既能提供病灶详尽的功能与分子代谢信息，又能提供病灶的详细解剖定位，一次显像即可获得全身各方位的断层融合图像。在本研究中，18F-FDG PET/CT对CUP原发灶的检出率为71.7%（33/46）。
肿瘤早期转移以邻近淋巴引流区淋巴结转移为主，CT通过测量淋巴结短径（通常短径大于1.0~1.5 cm认为是转移淋巴结）来诊断，而PET则是通过18F-FDG的摄取来诊断，灵敏度较高。PET对骨转移、肝转移、肺转移、胸腹膜转移等病灶的探测也具有很高的灵敏度，高于常规CT或MR检查，特别对全身多部位转移病灶的探测更具有无可比拟的优势。通过本研究我们发现，转移灶以淋巴结转移最多见，发生率达69.6%（32/46），分布范围较广，头颈部肿瘤以颈部淋巴结转移为主，胸部肿瘤以纵隔、肺门淋巴结转移为主，腹部及盆腔肿瘤以腹盆腔、腹膜后淋巴结转移多见，即使是较小的淋巴结转移在PET上也能显示出高代谢灶。另外，骨转移也较常见，发生率为43.5%（20/46），患者初诊时往往以腰背痛或者骨折就诊。实质脏器以肝转移较常见，PET的检出率也较高，通常转移病灶的糖代谢也较高，本研究中的肝转移发生率达28.3%（13/46）；肺转移亦较多见，发生率达19.6%（9/46）。PET对胸、腹膜转移的检出有较大的优势，若PET图像中胸、腹膜未见明显增厚而糖代谢异常增高，就能明确诊断，本研究中共发现5例胸、腹膜转移，发生率为10.9%（5/46）。PET对脑转移肿瘤的检出率较MR略差，脑部对18F-FDG的摄取较高，往往会掩盖部分小病灶，本组病例中我们共发现4例脑转移，发生率为8.7%（4/46）。其他转移灶如肾上腺转移、皮下转移、心包膜转移则较少，发生率分别约6.5%（3/46）、6.5%（3/46）、2.2%（1/46）。上述结果与大部分已有文献报道相似[10-11]，这与肿瘤的转移方式有很大关系，所以也决定了转移的途径。
本研究中尚有未能检出原发灶的病例13例，原因可能有以下几点：（1）原发病灶过小，位置隐匿或原发灶和转移灶之间相距太近，由于部分容积效应及空间分辨率限制而难以检出；（2）由于血管生成不良等因素导致原发肿瘤细胞凋亡，无法被检出；（3）少数特殊类型肿瘤对18F-FDG的摄取过少，继而对诊断造成困难，如肝细胞肝癌、胃肠道印戒细胞癌等；（4）原发灶所处部位（如：心肌、膀胱、肠道、脑皮质等区域）放射性本底较高，掩盖了原发灶的18F-FDG摄取。
在本研究中，我们发现阳性患者中肺癌的比例高达42.4%（14/33），显著高于其他肿瘤，究其原因，可能有以下几点：（1）2015年，我国共有429.2万新发肿瘤病例和281.4万癌症死亡病例，肺癌发病率最高[12]；（2）肺癌往往初次诊断就已经出现了转移情况，恶性程度越高转移可能就越大，以小细胞肺癌转移居多；（3）有些病灶，不容易发现，位置隐匿，如纵隔旁和脊柱旁、心脏后方病灶。
综上所述，18F-FDG PET/CT全身显像对CUP原发灶的检出率远远高于一般的检查手段[13]，它能带来更详细、更准确的信息，可更好地服务于临床。对未能找到原发灶的患者，PET/CT也能够提供全身转移灶的分布情况，有助于临床进一步选择诊断和治疗方案，这是其他常规影像学检查无法比拟的。因此，18F-FDG PET/CT全身显像对CUP患者具有较高的临床应用价值，值得进一步推广和应用。
18F-FDG PET/CT在不明原发灶肿瘤中的临床应用价值
Clinical value of 18F-FDG PET/CT in cancer of unknown primary
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摘要:
目的探讨18F-FDG PET/CT全身显像在不明原发灶肿瘤（CUP）诊断中的临床应用价值。 方法回顾分析46例于2015年2月至2016年6月在我院行常规检查未能发现肿瘤原发灶而进一步行18F-FDG PET/CT全身显像查找肿瘤原发灶的转移性肿瘤患者的资料。PET/CT图像分析采用视觉及半定量分析方法。通过病理活检和（或）临床综合诊断、临床随访对结果进行评价。 结果46例患者中，18F-FDG PET/CT显像找到原发肿瘤33例，均经过病理活检及临床随访证实；13例未发现原发病灶。18F-FDG PET/CT对不明肿瘤原发灶的检出率为71.7%（33/46），其中阳性患者中淋巴瘤3例、胃癌2例、食管癌4例、卵巢癌3例、肺癌14例、肝癌2例、尿路上皮癌1例、鼻咽癌2例、多发性骨髓瘤1例、降结肠癌1例。转移方式主要有淋巴结转移32例、骨转移20例、肝转移13例、肺转移9例、胸膜腹膜转移5例、肾上腺转移3例、脑转移4例、皮下转移3例、心包膜转移1例。 结论18F-FDG PET/CT全身显像对CUP的检出率显著优于一般常规检查，对临床指导治疗有着重要意义。 -
关键词:
- 氟脱氧葡萄糖F18 /
- 正电子发射断层显像术 /
- 体层摄影术, X线计算机 /
- 不明原发灶肿瘤
Abstract:ObjectiveTo evaluate the clinical value of 18F-FDG PET/CT whole-body imaging in the manage-ment of cancer of unknown primary(CUP). MethodsFrom February 2015 to June 2016, 46 CUP patients were analyzed retrospectively in Taizhou People's Hospital. They underwent 18F-FDG PET/CT imaging to detect their primary tumors that had not been detected through routine examinations. Visual and semiquantitative analyses were then employed to analyze the PET/CT images. The results were assessed on the basis of the pathological results, comprehensive clinical diagnoses, and clinical follow-ups. ResultsOf the 46 patients, 33 had primary tumors, which were detected through 18F-FDG PET/CT imaging and further confirmed by pathology or clinical follow-up. Meanwhile, the primary tumors in 13 patients were not characterized. The CUP detection rate of the 18F-FDG PET/CT was 71.7%(33/46). Of the 33 patients with detected CUPs, 3 had lymphoma, 2 had gastric cancer, 4 had esophageal cancer, 3 had oophoroma, 14 had lung cancer, 2 had liver cancer, 1 had urinary tract epithelial cancer, 2 had nasopharyngeal carcinoma, 1 had multiple myeloma, and 1 had colon cancer. The modes of tumor metastasis included lymphatic metastasis in 32 cases, bone metastasis in 20 cases, liver metastasis in 13 cases, lung metastasis in 9 cases, pleural and peritoneal metastasis in 5 cases, adrenal metastasis in 3 cases, brain metastasis in 4 cases, subcutaneous metastasis in 3 cases, and pericardium metastasis in 1 case. ConclusionsThe 18F-FDG PET/CT outperforms ordinary routine examinations in terms of CUP detection. Thus, 18F-FDG PET/CT possesses significant importance to clinical management. -
图 1 不明原发灶肿瘤患者的18F-FDG PET/CT图男性患者，65岁，一个月前发现右侧锁骨区无痛肿大淋巴结，入院行右锁骨区淋巴结活检病理提示转移性鳞癌。图中，A：右锁骨区淋巴结18F-FDG高代谢灶；B~C：PET/CT发现食管下段18F-FDG高代谢灶（B为早期图像，C为延迟图像），胃镜证实食管鳞癌。
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