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甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢）是一种常见的内分泌疾病，其中又以Graves甲亢最为多见，发病率约为1%，男女比例为1:4。目前主要治疗方法包括抗甲状腺药物（antithyroid drug，ATD）治疗、放射性131I治疗及外科手术等，ATD治疗虽然是最常用的治疗手段，但复发率高，易发生过敏、肝功能损害及粒细胞下降等不良反应。手术治疗费用高并且有一定外科和麻醉风险，手术后会留下永久疤痕，而且还可能终生甲状腺功能减低（以下简称甲减）。而放射性131I治疗具有简单、方便、经济、安全、有效、不良反应轻等优点，为Graves甲亢较为理想的治疗方法，本研究观察改良的常规131I治疗剂量公式个体化给药治疗Graves甲亢的效果，现报道如下。
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通过门诊病历查询方法收集2012年1月至2014年10月于我院核医学科接受131I个体化治疗的265例Graves甲亢患者的资料，其临床特征见表 1。所有患者均于治疗前签署了知情同意书。
变量 男（n=59） 女（n=206） 年龄/岁 38.31±14.40 34.59±11.13 诊断至131I治疗时间/月 46.47±36.22 47.50±33.96 2 h摄碘率/% 38.69±19.72 48.39±21.41 24 h摄碘率/% 64.12±14.87 74.98±16.80 TSH/（mU/L） 0.04±0.06 0.06±0.15 FT3/（pmol/L） 17.75±11.35 20.15±14.03 FT4/（pmol/L） 50.30±31.28 51.55±34.30 131I剂量/MBq 354.85±132.4 331.42±112.88 TRAb 阳性 45（76.3%） 169（82.0%） 阴性 14（23.7%） 37（18.0%） TPOAb 阳性 46（78.0%） 171（83.0%） 阴性 13（22.0%） 35（17.0%） ATD治疗史 有 41（69.5%） 172（83.5%） 无 18（30.5%） 34（16.5%） 突眼 有 35（59.3%） 160（77.7%） 无 24（40.7%） 46（22.3%） 注：表中，FT3：血清游离三碘甲腺原氨酸；FT4：血清游离甲状腺素；TRAb：促甲状腺素受体抗体；TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体；ATD：抗甲状腺药物；TSH正常参考值为0.30~4.50 mU/L；FT3正常参考值为3.50~6.50 pmol/L；FT4正常参考值为11.50~22.70 pmol/L。 表 1 265例Graves甲亢患者临床特征
Table 1. Demographic characteristics and clinical features of 265 Graves hyperthyroidism patients
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测定血清游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）、TSH、促甲状腺素受体抗体（thyrotropin receptor antibody，TRAb）、甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody，TgAb）及甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid microsomal antibody，TPOAb）水平；停用ATD及富碘食物时间 > 2周。常规进行2、24 h甲状腺吸碘率测定。使用美国GE公司双探头Milleunium VG with Hawkeye SPECT仪，采用低能平行孔、高分辨率准直器进行甲状腺显像及显像后专用软件计算甲状腺质量。
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对常规治疗计量公式进行改良：（1）根据甲状腺大小在常规治疗公式上设置不同给药剂量，甲状腺质量为20~50 g时给药185 MBq；甲状腺质量为51~80 g时给药370 MBq；甲状腺质量＞80 g时给药555 MBq。（2）根据甲状腺最高吸碘率（以24 h吸碘率为最高吸碘率），乘以不同的给药系数，40%＜最高吸碘率≤50%的系数为1.1，50%＜最高吸碘率≤60%的系数为1.0，60%＜最高吸碘率≤70%的系数为0.9，70%＜最高吸碘率≤80%的系数为0.8，80%＜最高吸碘率≤90%的系数为0.7。（3）毒性结节性甲状腺肿的给药系数为1.5~2.0。（4）参考甲状腺扫描或超声对甲状腺形态、软硬程度的测定，适当增加或减少剂量，对甲状腺粗圆、较硬者适当增加剂量，矫正系数增加0.1，对甲状腺细长、较软者适当减少剂量，矫正系数减少0.1。
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空腹口服，一次性给药，定期复查FT3、FT4、TSH，必要时给予β受体阻滞剂等对症治疗。131I由成都中核高通同位素股份有限公司提供。
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分别于131I治疗后3个月和6个月，使用美国西门子ADVIA Centaur XP全自动免疫分析仪检测FT3、FT4和TSH，选用美国西门子试剂盒，批号分别是：FT3（67197212）、FT4（70501065）、TSH（66160287）。
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完全缓解：随访6个月以上，患者Graves甲亢症状和体征完全消失，血清甲状腺激素及TSH水平恢复正常；缓解：Graves甲亢症状减轻，体征部分消失，血清甲状腺激素水平明显降低，但未降至正常水平；无效：患者症状和体征均无改善，血清甲状腺激素水平无明显降低；甲减：出现甲减的症状和体征，血清甲状腺素水平低于正常，TSH高于正常。其中，完全缓解和甲减定义为131I治疗有效。
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采用SPSS16.0软件进行统计学分析，等级资料以n（%）表示，计量资料以（$\bar x \pm s$）表示；计量资料比较采用t检验，P < 0.05表示差异有统计学意义。
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265例Graves甲亢患者个体化131I治疗后3个月和6个月的有效率分别为63.4%和81.5%，甲减率分别为24.9%和27.9%（表 2~表 3）。131I治疗后甲状腺功能结果见表 4。
性别 完全缓解 缓解 无效 甲减 男 20（37.3%） 11（18.6%） 12（20.3%） 16（27.1%） 女 82（39.8%） 31（15.0%） 43（20.9%） 50（24.3%） 合计 102（38.5%） 42（15.8%） 55（20.8%） 66（24.9%） 表 2 Graves甲亢患者131I治疗3个月后的治疗效果
Table 2. 131I therapeutic effect for Graves hyperthyroidism patients after 3 months
性别 完全缓解 缓解 无效 甲减 男 31（52.5%） 9（15.3%） 1（2.0%） 18（30.5%） 女 111（53.9%） 18（8.7%） 21（10.2%） 56（27.2%） 合计 142（53.6%） 27（10.2%） 22（8.3%） 74（27.9%） 表 3 Graves甲亢患者131I治疗6个月后的治疗效果
Table 3. 131I therapeutic effect for Graves hyperthyroidism patients after 6 months
甲状腺功能指标 治疗前 治疗后 治疗后 3个月 t值 P值 6个月 t值 P值 FT3/（pmol/L） 男 17.75±11.35 9.45±5.67 3.634 < 0.0001 8.73±4.67 12.541 < 0.0001 女 20.15±14.03 11.89±7.34 4.327 < 0.0001 7.87±5.67 14.856 < 0.0001 FT4/（pmol/L） 男 50.30±31.28 36.56±29.34 3.873 < 0.0001 24.87±31.98 16.237 < 0.0001 女 51.55±34.30 33.40±20.20 4.091 < 0.0001 23.56±25.45 17.733 < 0.0001 TSH/（mU/L） 男 0.04±0.06 1.18±0.76 -3.324 < 0.001 4.31±1.09 -7.627 < 0.0001 女 0.06±0.15 1.22±0.89 -2.643 < 0.001 3.98±0.98 -5.675 < 0.0001 注：表中，FT3：血清游离三碘甲腺原氨酸；FT4：血清游离甲状腺素。 表 4 Graves甲亢患者131I治疗后的甲状腺功能指标（
$\bar x \pm s$ Table 4. Results of thyroid function tests for Graves hyperthyroidism patients after 131I therapy(
$\bar x \pm s$ -
Graves甲亢是常见的内分泌疾病，多发于青壮年（20~40岁），近年来流行病学调查显示，Graves甲亢发病率在我国呈上升趋势，其常用治疗方法包括外科手术、ATD治疗、放射性131I治疗等[1-2]，放射性131I治疗Graves甲亢后，不良反应少，且价格低廉，是治疗Graves甲亢有效、安全、经济和实用的方法[3-5]。
影响131I治疗Graves甲亢疗效的主要因素包括年龄、性别、病程、最高吸碘率、病情、甲状腺大小、质地与治疗剂量等[6-7]。田志远等[8]研究结果显示，不同甲状腺质量组、不同最高甲状腺吸碘率组、是否为毒性结节性或毒性弥漫性甲状腺肿各组间完全缓解率、缓解率、甲减率、无效率差异有统计学意义。甲状腺体积较小者易发生甲减，而甲状腺体积较大者不易发生甲减，但其治愈率也相对降低。最高吸碘率越高治愈率（包括完全缓解和甲减）越低，甲状腺有多个结节的毒性结节性甲状腺肿一次性治愈率较低，其近期永久甲减发生率更低。然而，据国外文献统计，8%~50%的患者一次剂量治疗失败，需再次治疗[9]。Graves甲亢治疗的目标是甲状腺功能恢复正常或甲减，发生甲减后依靠甲状腺素替代治疗维持正常甲状腺功能，影响Graves病疗效的关键因素就是131I治疗剂量的确定，如果首次给予较低剂量，在很大程度上将导致治疗失败并增加二次治疗的可能性[10-11]。临床实践中，由于个体差异，没有一种计量方案能确保达到甲状腺功能恢复正常的目标，只能尽可能做到提高治疗有效率和尽可能降低甲减的发生率，所以个体化剂量方案在临床治疗中应该具有很好的应用价值，是未来131I治疗方案的合适选择。
本研究通过对Graves甲亢131I治疗有效性的多因素分析，寻找影响疗效的关键因素，在临床治疗中加以权衡，改良Graves甲亢常规131I治疗公式。根据甲状腺大小、最高吸碘率、是否为毒性结节性或毒性弥漫性甲状腺肿设置不同给药剂量和给药系数，对Graves甲亢患者实施个体化给药方案，结果显示，265例Graves甲亢患者个体化131I治疗后3个月和6个月的有效率分别为63.4%和81.5%，甲减率分别为24.9%和27.9%。此研究结果与国内外报道的结果非常相近，傅宏亮等[12]在对299例Graves甲亢患者131I治疗疗效的研究中报道，131I治疗后3个月和6个月的有效率分别为62.5%和83.0%；武海明等[13]在对278例Graves甲亢患者131I治疗疗效的研究中报道，3个月和6个月的有效率分别为64.3%和84.6%；Alexander和Larsen[14]在对261例Graves甲亢患者131I治疗疗效的研究中报道，1年有效率为86.0%。本研究中的个体化治疗能够明显改善患者的临床症状，具有比较可靠的治疗效果。
265例精细个体化131I治疗Graves甲亢的疗效观察
Therapeutic effect of fine individual 131I treatment on Graves disease hyperthyroidism
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摘要:
目的 观察265例Graves甲亢患者精细个体化131I治疗后的疗效。 方法 回顾性分析265例应用131I治疗的Graves甲亢患者的临床资料，引入精细个体化治疗方案矫正系数，根据甲状腺大小、最高吸碘率、是否为毒性结节性或毒性弥漫性甲状腺肿等指标对矫正系数进行精细化，进而调整服131I的剂量，跟踪随访至少6个月。 结果 服药后3个月、6个月患者临床症状显著改善，TSH、血清游离三碘甲腺原氨酸、血清游离甲状腺素较治疗前明显降低，131I治疗后3个月和6个月的有效率分别为63.4%和81.5%，甲减率分别为24.9%和27.9%。 结论 精细个体化131I治疗Graves甲亢能够明显改善患者的临床症状，具有比较可靠的治疗效果。 Abstract:Objective To evaluate the effect of fine individual 131I treatment on patients with Graves disease hyperthyroidism. Methods Retrospective analysis was carried out to evaluate the effect of fine individual 131I treatment on 265 cases of Graves disease hyperthyroidism. On the basis of thyroid size, the thyroid′s maximum radioiodine uptake, and the toxic nodular, the individual treatment correction coefficient was introduced to appropriately adjust the 131I dose. The therapeutic effect was evaluated through thyroid function tests 3 and 6 months post-treatment. Results The clinical symptoms in the 265 patients with Graves disease hyperthyroidism significantly improved after the fine individual 131I treatment in 3 and 6 months. Out of the 265 Graves disease cases, the 131I therapy was effective for 168(63.4%) cases after 3 months of treatment, and the hypothyroidism incidence rate caused by the treatment was 66 (24.9%). The 131I therapy was effective for 216(81.5%) cases after 6 months of treatment, and the hypothyroidism incidence rate caused by the treatment was 74(27.9%). Conclusion The fine individual 131I treatment of Graves disease hyperthyroidism indicated a good curative effect, which is noteworthy and promising in clinical treatment. -
Key words:
- Graves disease /
- Hyperthyroidism /
- Iodine radioisotopes /
- Radiotherapy /
- Individualized treatment
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表 1 265例Graves甲亢患者临床特征
Table 1. Demographic characteristics and clinical features of 265 Graves hyperthyroidism patients
变量 男（n=59） 女（n=206） 年龄/岁 38.31±14.40 34.59±11.13 诊断至131I治疗时间/月 46.47±36.22 47.50±33.96 2 h摄碘率/% 38.69±19.72 48.39±21.41 24 h摄碘率/% 64.12±14.87 74.98±16.80 TSH/（mU/L） 0.04±0.06 0.06±0.15 FT3/（pmol/L） 17.75±11.35 20.15±14.03 FT4/（pmol/L） 50.30±31.28 51.55±34.30 131I剂量/MBq 354.85±132.4 331.42±112.88 TRAb 阳性 45（76.3%） 169（82.0%） 阴性 14（23.7%） 37（18.0%） TPOAb 阳性 46（78.0%） 171（83.0%） 阴性 13（22.0%） 35（17.0%） ATD治疗史 有 41（69.5%） 172（83.5%） 无 18（30.5%） 34（16.5%） 突眼 有 35（59.3%） 160（77.7%） 无 24（40.7%） 46（22.3%） 注：表中，FT3：血清游离三碘甲腺原氨酸；FT4：血清游离甲状腺素；TRAb：促甲状腺素受体抗体；TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体；ATD：抗甲状腺药物；TSH正常参考值为0.30~4.50 mU/L；FT3正常参考值为3.50~6.50 pmol/L；FT4正常参考值为11.50~22.70 pmol/L。 
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表 2 Graves甲亢患者131I治疗3个月后的治疗效果
Table 2. 131I therapeutic effect for Graves hyperthyroidism patients after 3 months
性别 完全缓解 缓解 无效 甲减 男 20（37.3%） 11（18.6%） 12（20.3%） 16（27.1%） 女 82（39.8%） 31（15.0%） 43（20.9%） 50（24.3%） 合计 102（38.5%） 42（15.8%） 55（20.8%） 66（24.9%）
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表 3 Graves甲亢患者131I治疗6个月后的治疗效果
Table 3. 131I therapeutic effect for Graves hyperthyroidism patients after 6 months
性别 完全缓解 缓解 无效 甲减 男 31（52.5%） 9（15.3%） 1（2.0%） 18（30.5%） 女 111（53.9%） 18（8.7%） 21（10.2%） 56（27.2%） 合计 142（53.6%） 27（10.2%） 22（8.3%） 74（27.9%）
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表 4 Graves甲亢患者131I治疗后的甲状腺功能指标（
$\bar x \pm s$ Table 4. Results of thyroid function tests for Graves hyperthyroidism patients after 131I therapy(
$\bar x \pm s$ 甲状腺功能指标 治疗前 治疗后 治疗后 3个月 t值 P值 6个月 t值 P值 FT3/（pmol/L） 男 17.75±11.35 9.45±5.67 3.634 < 0.0001 8.73±4.67 12.541 < 0.0001 女 20.15±14.03 11.89±7.34 4.327 < 0.0001 7.87±5.67 14.856 < 0.0001 FT4/（pmol/L） 男 50.30±31.28 36.56±29.34 3.873 < 0.0001 24.87±31.98 16.237 < 0.0001 女 51.55±34.30 33.40±20.20 4.091 < 0.0001 23.56±25.45 17.733 < 0.0001 TSH/（mU/L） 男 0.04±0.06 1.18±0.76 -3.324 < 0.001 4.31±1.09 -7.627 < 0.0001 女 0.06±0.15 1.22±0.89 -2.643 < 0.001 3.98±0.98 -5.675 < 0.0001 注：表中，FT3：血清游离三碘甲腺原氨酸；FT4：血清游离甲状腺素。
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