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脑卒中是一组急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征，具有发病率高、致残率高、病死率高和复发率高等特点，严重危害人们的生命健康和生活质量，给患者及社会带来沉重的负担，已经成为我国重大的公共卫生问题[1]。因此，应开展有效的一级预防措施，找出脑卒中的危险因素并进行干预，以降低脑卒中的发病率。
同型半胱氨酸（homocystenine，Hcy）是一种含硫氨基酸，是蛋氨酸的重要中间代谢产物，其水平主要由饮食摄入量和维生素水平决定。叶酸、维生素B12及B6的缺乏可引起血清Hcy水平的升高，某些遗传因素也可以引起高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia，HHcy）。临床上，多种疾病都与HHcy有关[2]。有试验和临床研究表明，HHcy会直接对心血管及神经系统产生毒性作用[3]。Hcy作为一个独立的心血管疾病危险因素之一，其检测具有重要意义[4]。
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收集天津市河北区及东丽区834名40岁以上的脑卒中高危人群，其中，男性425名、女性409名，按年龄将其分为A组（40~49岁）102名、B组（50~59岁）263名、C组（60~69岁）304名和D组（≥70岁）165名。
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采取整群抽样调查方法对天津市河北区及东丽区40岁以上的部分人口进行初筛，对筛查出的834名脑卒中高危人群进行病史采集、体格检查及相关生化检查。
质量控制：医务人员必须经培训合格后才能担任筛查工作。
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脑卒中风险筛查评估内容如下（每项1分）：（1）高血压病史[血压值达到或超过收缩压140 mmHg和（或）舒张压90 mmHg]或正在服用降压药；（2）房颤和（或）瓣膜性心脏病；（3）吸烟（每天至少吸1支，持续1年以上）；（4）血脂异常；（5）糖尿病；（6）很少进行体育活动（每周锻炼次数≤3次、每次≤30 min；另外，从事中重体力劳动者视为经常进行体育锻炼）；（7）明显超重或肥胖（身高体重指数≥26 kg/m2）；（8）脑卒中家族史。脑卒中风险筛查评估≥3分或既往有缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）病史者（其中，TIA表现为一过性讲话不清、偏瘫、偏身感觉障碍、单眼黑朦、眩晕、行走不稳等），判定为脑卒中高危人群；评分＜3分，但患有慢性病（高血压、糖尿病、房颤或瓣膜性心脏病）之一者，判定为脑卒中中危人群；评分＜3分，且无慢性病者，判定为脑卒中低危人群。
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脑卒中高危人群空腹12 h以上，清晨用真空采血管采集肘正中静脉血5 ml，冰袋冷藏运输，1 h内送达我院核医学科微量测定实验室，采用1610×g离心10 min后取上层血清上机检测Hcy，整个检测过程于3 h内完成。Hcy的检测仪器为美国雅培公司生产的Architect i2000全自动化学发光免疫分析仪，诊断试剂盒为雅培公司产品，采用的方法是化学发光微粒子免疫分析技术。将Hcy＜10 μmol/L定义为正常，Hcy≥10 μmol/L定义为升高。
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数据采用SPSS20.0统计学软件进行分析，计量资料以x±s表示，采用方差分析；计数资料以率表示，采用χ2检验；相关变量采用二元logistic回归分析，以P＜0.05表示差异有统计学意义。
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834名脑卒中高危人群的基本情况及各暴露因素的暴露比例见表 1。
人口学特征 人数 比例（%） 性别 男 425 51.0 女 409 49.0 既往病史 既往脑卒中史 214 25.7 短暂性脑缺血发作 19 2.3 心脏病 271 32.5 糖尿病 215 25.8 高血压 628 75.3 血脂异常 413 49.5 生活方式 吸烟 450 54.0 缺乏体育锻炼 344 41.2 表 1 834名脑卒中高危人群的基本情况及危险因素分布情况
Table 1. The basic situation of the high-risk population and the distribution of risk factors in 834 cases of high-risk stroke people
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将834名脑卒中高危人群按年龄分组，不同组别的Hcy水平见表 2。
组别 年龄（岁） 人数 Hcy水平（μmol/L，x±s） A组 40~49 102 12.25±4.54 B组 50~59 263 14.01±6.67 C组 60~69 304 15.76±8.88 D组 ≥70 165 18.21±8.99 注：表中，Hcy：同型半胱氨酸。 表 2 834名脑卒中高危人群不同年龄组Hcy水平情况
Table 2. Hcy levels of different age groups in 834 cases of high-risk stroke people
以上各组的Hcy水平来自于正态分布总体，将其进行单因素方差分析，得到F=15.476，P＜0.05，差异有统计学意义。方差齐性检验得到P＜0.05，因此多重比较采用Games-Howell方法，其结果见表 3，各组之间Hcy水平差异均具有统计学意义（P＜0.05），可以认为随着年龄的增长Hcy水平也随之升高。
不同组别比较 均值差（绝对值） P值 A组vs. B组 1.764 0.021 A组vs. C组 3.517 0.000 A组vs. D组 5.961 0.000 B组vs. C组 1.752 0.038 B组vs. D组 4.196 0.000 C组vs. D组 2.444 0.026 注：表中，Hcy：同型半胱氨酸。 表 3 脑卒中高危人群不同年龄组Hcy水平多重比较结果
Table 3. The comparison results of Hcy among different age groups of high-risk stroke people
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本组研究中，男性HHcy者为376名（88.5%），而女性为300名（73.3%），男女比较差异有统计学意义（χ2＝31.034，P＜0.05）。另外，既往脑卒中史及吸烟者HHcy比例高于非暴露者，差异有统计学意义；TIA、心脏病、高血压、血脂异常及缺乏体育锻炼者与非暴露者比较，差异无统计学意义；而糖尿病者HHcy比例低于非暴露者，差异有统计学意义（表 4）。
影响因素 HHcy[人数（%）] χ2值 P值 非暴露者 暴露者 既往脑卒中史 487（78.5） 189（88.3） 9.888 0.002 TIA 662（81.2） 14（73.7） 0.688 0.407 心脏病 461（81.9） 215（79.3） 0.773 0.379 糖尿病 529（85.5） 147（68.4） 30.345 0.000 高血压 160（77.7） 516（82.2） 2.042 0.153 血脂异常 348（82.7） 328（79.4） 1.427 0.232 吸烟 287（74.7） 389（86.4） 18.486 0.000 缺乏体育锻炼 393（80.2） 283（82.3） 0.560 0.454 注：表中，HHcy：高同型半胱氨酸血症；TIA：短暂性脑缺血发作。 表 4 暴露者与非暴露者HHcy的比较
Table 4. The comparison of HHcy between exposed and non exposed people
将性别及表 4中的影响因素采用二元logistic回归分析，得到HHcy的独立危险因素有男性、吸烟及既往脑卒中史（表 5）。
危险因素 P值 OR 95%CI 男性 0.000 2.332 1.565~3.475 吸烟 0.029 1.537 1.044~2.261 既往脑卒中 0.005 1.946 1.220~3.103 表 5 HHcy独立危险因素的二元logistic回归分析
Table 5. The independent risk factors of hyperhomocys-teinemia were showed according to binary logistic regression
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Hcy的测定方法有多种，包括高效液相色谱法、酶循环法、化学发光免疫法等。本研究采用化学发光免疫分析法测定Hcy。该检测方法结合了免疫反应的特异性和化学发光灵敏性的优点，检测准确，干扰少。La′ulu等[5]研究表明，雅培公司i系列全自动化学发光免疫分析仪检测稳定、重复性好、批间差小，有利于指标的动态监测，与高效液相色谱法具有良好的相关性。
本研究结果显示：（1）脑卒中高危人群血清Hcy水平随年龄增加而升高，其中，男性血清Hcy水平高于女性。而此前国内有针对健康成人[6]、高血压人群[7]或脑卒中人群[8]的研究，与此结果相符。（2）脑卒中高危人群中既往脑卒中史及吸烟者HHcy比例高于非暴露者，Haj等[9]研究发现吸烟组血浆Hcy水平明显高于非吸烟组，且吸烟指数（每天吸烟支数×吸烟年限）与血浆Hcy水平呈正相关。TIA、心脏病、高血压、血脂异常及缺乏体育锻炼者HHcy比例与非暴露者比较无明显差异。而糖尿病者HHcy比例低于非暴露者，这可能与糖尿病人群低糖、低脂、多蔬菜等饮食有关，有研究表明蔬菜的摄入量与Hcy水平呈负相关[10]；也可能与叶酸、维生素B12联合降糖药物治疗糖尿病有关，口服叶酸和维生素B12可降低糖尿病患者的Hcy水平[11]，因此，本研究中834名脑卒中高危人群的饮食及服药情况有待于进一步的研究分析。（3）HHcy的独立危险因素有男性、吸烟及既往脑卒中史，与韩琳等[12]的研究结果基本相符。
有研究表明高水平的Hcy增加了冠心病和脑卒中的风险[13]，HHcy可能是缺血性脑卒中的独立危险因素之一[14]。He等[15]的荟萃分析表明高水平Hcy增加了缺血性脑卒中和再发脑卒中的风险。因此，应该对脑卒中高危人群进行尽早的科学指导干预以降低脑卒中的发生率。Anderson等[16]临床试验表明，接受指导干预的脑卒中高危人群较对照组今后的脑卒中发病率要低。对于HHcy的脑卒中高危人群可以补充维生素B12、维生素B6和（或）叶酸以降低血清Hcy水平，有研究表明此治疗可以迅速有效地降低HHcy，对于降低脑血管疾病的发生率可能具有重要意义[17]。Holmes等[18]的荟萃分析表明，在叶酸水平较低的亚洲地区服用叶酸降低Hcy水平，可以使脑卒中风险降低。对于脑卒中高危人群应定期检测血清Hcy水平，此外，还应戒烟、限酒、增加体育锻炼，在饮食上应保持低糖、低脂、低盐。
综上所述，脑卒中是多种因素长期作用的结果，包括可干预的因素（如高血压、血脂异常、吸烟、缺乏体育锻炼等）和不可干预的因素（如年龄、性别等）[19]。为了降低脑卒中的发病率、致残率及致死率，应该将重点放在脑卒中高危人群的早期发现和指导干预上。本研究中HHcy的危险因素有高龄、男性、既往脑卒中史及吸烟，应将具有以上危险因素的脑卒中高危人群列为脑卒中防治工作的重点人群。
天津市834名社区脑卒中高危人群血清同型半胱氨酸水平及相关危险因素分析
Analysis of the serum homocysteine levels and the relevant risk factors of stroke on 834 high-risk community residents in Tianjin
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摘要:
目的 了解天津市河北区及东丽区40岁以上脑卒中高危人群危险因素、暴露水平及其人群分布特征, 探讨脑卒中高危人群血清同型半胱氨酸(Hcy)水平及其影响因素。 方法 纳入脑卒中高危人群834名, 按年龄将其分为A组(40~49岁)、B组(50~59岁)、C组(60~69岁)和D组(≥70岁)。通过方差分析、χ2检验及二元logistic回归分析对数据进行分析。 结果 A组血清Hcy水平为(12.25±4.54)μmol/L, B组为(14.01±6.67)μmol/L, C组为(15.76±8.88)μmol/L, D组为(18.21±8.99)μmol/L, 随着年龄增长血清Hcy水平也随之升高(F=15.476, P < 0.05)。男性高同型半胱氨酸血症(HHcy)比例高于女性(χ2=31.034, P < 0.05)。既往脑卒中史及吸烟者HHcy比例高于非暴露者(χ2=9.888和18.486, P均 < 0.05);短暂性脑缺血发作、心脏病、高血压、血脂异常及缺乏体育锻炼者HHcy比例与非暴露者比较差异无统计学意义(χ2=0.688、0.773、2.042、1.427和0.560, P均>0.05);而糖尿病者HHcy比例低于非暴露者(χ2=30.345, P < 0.05)。logistic回归分析得到HHcy的独立危险因素包括男性(OR=2.332)、吸烟(OR=1.537)及既往脑卒中史(OR=1.946)。 结论 血清Hcy检测在脑卒中高危人群筛查中有重要价值, HHcy是脑卒中的独立危险因素之一。应对脑卒中高危人群进行科学的指导干预以降低脑卒中的发生率。 Abstract:Objective To identify the risk factors, level of exposure, and the population distribution in high-risk stroke people groups with age over 40 years in Hebei and Dongli Districts of Tianjin.To explore the level of serum homocystenine(Hcy) and its influencing factors. Methods A total of 834 high-risk cases were accepted and divided into groups A(40~49), B(50~59), C(60~69), and D(≥70) based on age.Data were analyzed using ANOVA, Chi-square test, and binary logistic regression. Results The serum Hcy values were(12.25±4.54), (14.01±6.67), (15.76±8.88), and(18.21±8.99)μmol/L for groups A to D, respectively.The level of serum Hcy increased with increasing age(F=15.476, P < 0.05).The rate of males with hyperhomocysteinemia(HHcy) was significantly higher than that of females(χ2=31.034, P < 0.05).The rates in the exposed group with previous stroke history and smoking were significantly higher than those of the non-exposed group(χ2=9.888 and 18.486, both P < 0.05).The rates in exposed group with transient ischemic attack(TIA), heart disease, high blood pressure, dyslipidemia, and lack of physical exercise showed no significant difference with the non-exposed group(χ2=0.688, 0.773, 2.042, 1.427 and 0.560, all P>0.05), but the rate in exposed group with diabetes was significantly lower than nonexposed group(χ2=30.345, P < 0.05).The independent risk factors of HHcy were male(OR=2.332), smoking(OR=1.537), and previous stroke history(OR=1.946) according to the logistic regression. Conclusions The detection of serum Hcy is extremely important in screening high-risk populations for stroke.HHcy is an independent risk factor of stroke.It's important to take measures to reduce the incidence of stroke. -
Key words:
- Cerebrovascular accident /
- Risk factors /
- High-risk population /
- Serum homocystenine
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表 1 834名脑卒中高危人群的基本情况及危险因素分布情况
Table 1. The basic situation of the high-risk population and the distribution of risk factors in 834 cases of high-risk stroke people
人口学特征 人数 比例（%） 性别 男 425 51.0 女 409 49.0 既往病史 既往脑卒中史 214 25.7 短暂性脑缺血发作 19 2.3 心脏病 271 32.5 糖尿病 215 25.8 高血压 628 75.3 血脂异常 413 49.5 生活方式 吸烟 450 54.0 缺乏体育锻炼 344 41.2 
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表 2 834名脑卒中高危人群不同年龄组Hcy水平情况
Table 2. Hcy levels of different age groups in 834 cases of high-risk stroke people
组别 年龄（岁） 人数 Hcy水平（μmol/L，x±s） A组 40~49 102 12.25±4.54 B组 50~59 263 14.01±6.67 C组 60~69 304 15.76±8.88 D组 ≥70 165 18.21±8.99 注：表中，Hcy：同型半胱氨酸。
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表 3 脑卒中高危人群不同年龄组Hcy水平多重比较结果
Table 3. The comparison results of Hcy among different age groups of high-risk stroke people
不同组别比较 均值差（绝对值） P值 A组vs. B组 1.764 0.021 A组vs. C组 3.517 0.000 A组vs. D组 5.961 0.000 B组vs. C组 1.752 0.038 B组vs. D组 4.196 0.000 C组vs. D组 2.444 0.026 注：表中，Hcy：同型半胱氨酸。
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表 4 暴露者与非暴露者HHcy的比较
Table 4. The comparison of HHcy between exposed and non exposed people
影响因素 HHcy[人数（%）] χ2值 P值 非暴露者 暴露者 既往脑卒中史 487（78.5） 189（88.3） 9.888 0.002 TIA 662（81.2） 14（73.7） 0.688 0.407 心脏病 461（81.9） 215（79.3） 0.773 0.379 糖尿病 529（85.5） 147（68.4） 30.345 0.000 高血压 160（77.7） 516（82.2） 2.042 0.153 血脂异常 348（82.7） 328（79.4） 1.427 0.232 吸烟 287（74.7） 389（86.4） 18.486 0.000 缺乏体育锻炼 393（80.2） 283（82.3） 0.560 0.454 注：表中，HHcy：高同型半胱氨酸血症；TIA：短暂性脑缺血发作。
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表 5 HHcy独立危险因素的二元logistic回归分析
Table 5. The independent risk factors of hyperhomocys-teinemia were showed according to binary logistic regression
危险因素 P值 OR 95%CI 男性 0.000 2.332 1.565~3.475 吸烟 0.029 1.537 1.044~2.261 既往脑卒中 0.005 1.946 1.220~3.103
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