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131I已成为治疗Graves甲状腺功能亢进症（甲亢）的主要方法[1]。影响131I治疗Graves甲亢疗效的因素较多，其中患者服用131I的剂量是决定其疗效的关键。甲状腺24 h摄碘率（radioactive iodine uptake，RAIU）作为中间变量，是临床确定131I治疗剂量的重要参数。本研究对我院近5年来首次使用131I治疗的3218例Graves甲亢患者进行了集中随访，对甲状腺24 h RAIU与131I治疗Graves甲亢疗效的相关性及甲状腺24 h RAIU的影响因素进行分析，现将研究结果报道如下。
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选择2009年8月至2014年7月在我院首次使用131I治疗Graves甲亢的3218例患者，对所有患者集中随访，131I治疗后随访时间为6~60个月，平均（28.358±14.055）个月，成功随访2690例，占83.6%。其中，男性855例（31.7%）、女性1835例（68.3%），年龄11~81岁，平均年龄（42.810±15.061）岁，甲状腺24 h RAIU为16.1%~99.1%，平均24 h RAIU为（67.013±15.480）%。
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在2015年2月1日至2015年2月28日间对3218例Graves甲亢患者进行集中随访，根据患者的临床表现及实验室检查结果，将131I治疗的疗效结果判定为治愈[包括痊愈及甲状腺功能减退症（简称甲减）]以及未愈（包括好转、无效及复发），所有患者的疗效判定均以本次随访结果确定。根据患者甲状腺24 h RAIU不同，将其分为3组：A组（24 h RAIU < 50.0%）、B组（50.0%≤24 h RAIU≤80.0%）及C组（24 h RAIU > 80.0%）[2-3]。
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患者131I治疗前签署知情同意书，并进行常规甲状腺功能、血细胞分析、肝肾功能、心电图检查、24 h RAIU的测定[停用抗甲状腺药物（anti-thyroid drugs，ATD）治疗5 d以上]、甲状腺ECT估重[甲状腺质量=0.23×甲状腺面积S×（左叶高度h1+右叶高度h2）/2]。根据治疗经验并依据个体化治疗原则，结合患者年龄、病程、甲状腺大小、质地、是否伴结节、甲状腺毒症严重程度、24 h RAIU、是否伴有其他基础疾病以及既往是否使用ATD治疗等情况综合确定每克甲状腺组织131I计划给予剂量。131I治疗剂量（MBq）=每克甲状腺组织计划使用剂量（MBq/g）×甲状腺质量（g）/甲状腺最高（或24 h）摄131I率（%）。本研究中每克甲状腺组织计划给予剂量为1.85~11.10 MBq，平均（4.46±1.33）MBq。甲状腺质量为16.0~404.9 g，平均（58.75±27.29）g。患者实际131I治疗剂量为74~1850 MBq，平均（402.50±279.94）MBq。
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Graves甲亢患者131I治疗6个月后，根据患者的临床表现及实验室检查结果进行疗效评价，疗效判定标准参见文献[4]。本研究将痊愈者及甲减者归为治愈组，好转、无效及复发者归为未愈组。
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采用SPSS22.0软件进行统计学分析，检验水准α=0.05。近似正态分布资料采用“x±s”表示，符合各组间方差齐性时，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析；不符合各组间方差齐性时用秩和检验；定性资料的分析用χ2检验。P < 0.05表示差异有统计学意义。一个应变量与多个自变量之间的关系采用多元线性回归分析。
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本研究对131I治疗的3218例Graves甲亢患者进行随访，成功随访2690例，占83.6%。131I治疗后总体治愈2244例（83.4%），其中痊愈687例、甲减1557例；未愈446例（16.6%），其中好转381例、无效（或复发）65例。A组405例患者，治愈360例（88.9%），未愈45例（11.1%）。B组1764例患者，治愈1534例（87.0%），未愈230例（13.0%）。C组521例患者，治愈350例（67.2%），未愈171例（32.8%）。A、B、C 3组Graves甲亢患者间治愈率及未愈率比较，差异均有统计学意义（χ2=21.80，P < 0.05）。
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采用多元线性回归分析对可能影响甲状腺24 h RAIU的有关因素进行分析，影响因素包括患者年龄、性别、血清游离三碘甲状腺原氨酸、血清游离甲状腺素、TSH、甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体、促甲状腺素受体抗体、甲状腺质量及有无ATD用药史等。统计学分析表明，甲状腺24 h RAIU与患者的年龄、性别、甲状腺质量以及有无ATD用药史有线性回归关系，其中与患者年龄以及有无ATD用药史呈负相关，与性别（女高于男）、甲状腺质量呈正相关。由标准化回归系数（b）可以看出，甲状腺质量对甲状腺24 h RAIU影响最大（b=0.340）（表 1）。
变量 95%CI 标准误 b P 常数项 61.001（40.264，81.738） 10.380 - 0.000 年龄 -0.288（-0.520，-0.056） 0.116 -0.259 0.016 性别 8.887（1.942，15.832） 3.476 0.275 0.013 甲状腺质量 0.189（0.073，0.305） 0.058 0.340 0.002 有无ATD用药史 -8.165（-15.612，-0.718） 3.728 -0.226 0.032 表中，ATD：抗甲状腺药物；-：无此项数据。 表 1 甲状腺24 h摄碘率影响因素多元线性回归分析
Table 1. Multivariate linear regression analysis about the influencing factors of thyroid 24 h radioactive iodine uptake
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按甲状腺质量将患者分为≤30 g（314例）、31~80 g（1993例）、＞80 g（383例）3组，其平均甲状腺24 h RAIU分别为（62.64±14.97）%、（66.67±15.52）%、（72.38±14.38）%，3组间比较，差异均有统计学意义（F=6.35，P < 0.05）。
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按年龄将患者分为≤40岁（1170例）、41~65岁（1386例）、＞65岁（134例）3组，其平均甲状腺24 h RAIU分别为（67.74±16.42）%、（65.08±14.77）%、（63.06±13.30）%，3组间甲状腺24 h RAIU比较，差异均有统计学意义（F=2.56，P < 0.05）。
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按性别将患者分为男性（855例）、女性（1835例）两组，其平均甲状腺24 h RAIU分别为（61.77±14.32）%、（69.46±15.41）%，两组间甲状腺24 h RAIU比较，差异有统计学意义（t=-5.11，P < 0.05）。
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依据治疗前有无ATD用药史将患者分为有ATD治疗史组（1848例）及无ATD治疗史组（842例），其平均甲状腺24 h RAIU分别为（65.99±16.10）%、（67.48±15.19）%，两组间甲状腺24 h RAIU比较，差异有统计学意义（t=-7.58，P < 0.05）。
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自1942年Hamilton首次使用131I治疗Graves甲亢以来，全世界范围内已有200多万例Graves甲亢患者接受131I治疗，因该方法具有安全简便、费用低廉、治愈率高、不良反应小等优点，现已成为北美国家和国内部分医疗机构治疗Graves甲亢的首选方法[5-7]。131I治疗Graves甲亢疗效的影响因素较多，其中甲状腺24 h RAIU是影响其疗效的主要因素之一。目前，我国多采用个体化剂量法计算服用131I的剂量，甲状腺24 h RAIU作为中间变量，是确定131I实际治疗剂量的重要参数，也是影响131I治疗Graves甲亢成功与否的关键。有关甲状腺24 h RAIU与131I治疗Graves甲亢疗效的相关性目前尚无一致定论。
国外学者Alexander和Larsen[8]指出，甲状腺24 h RAIU是影响131I治疗Graves甲亢疗效的重要因素，甲状腺24 h RAIU越低，治愈率越高；反之24 h RAIU越高，治愈率越低。Damle等[9]认为低固定剂量（185 MBq）治疗Graves甲亢时，甲状腺24 h RAIU低者较24 h RAIU高者治疗效果明显提高。Kristoffersen等[10]也得出相同或相似结论。但Erem等[11]提出了相反结论，他们认为131I治疗Graves甲亢疗效与甲状腺质量及促甲状腺素受体抗体相关，甲状腺质量越大、促甲状腺素受体抗体越高，疗效越差，而与甲状腺24 h RAIU无关。本研究对2690例患者甲状腺24 h RAIU与131I治疗Graves甲亢的疗效进行了分析，结果表明，甲状腺24 h RAIU < 50.0%的患者，131I治愈率高达88.9%，明显高于甲状腺24 h RAIU介于50.0%~80.0%和24 h RAIU > 80.0%的患者。甲状腺24 h RAIU低者的治愈率明显高于24 h RAIU高的患者，其可能原因是：①研究资料采用的是个体化剂量法，计算131I治疗剂量时，甲状腺24 h RAIU与治疗剂量呈反比，24 h RAIU越低，给予的治疗剂量越高，高24 h RAIU导致131I治疗剂量偏低，且低剂量又可降低患者对131I的摄取，也称为甲状腺的顿抑现象[12]。②甲状腺24 h RAIU越高，131I在甲状腺内的转换速率越快，常规计算服131I剂量很难满足治愈要求，出现了甲状腺24 h RAIU与未愈比例呈正相关现象[13]。③甲状腺24 h RAIU越高，说明甲状腺功能处于更加亢进的状态，或者甲状腺细胞抵制性更强，从而抵抗电离辐射的破坏[14]。④由于测定甲状腺24 h RAIU所用的检查剂量和131I治疗Graves甲亢的治疗剂量相差几千倍，二者131I代谢动力学也可能存在差异，因此实际与理论131I治疗Graves甲亢疗效存在差异[15]。
甲状腺24 h RAIU的影响因素较多，131I治疗前甲状腺24 h RAIU的测定很难准确反映甲状腺的实际摄碘水平，患者治疗前服用ATD或服食高碘食物等均可影响甲状腺24 h RAIU。本研究对可能影响患者甲状腺24 h RAIU的各种因素进行分析，结果表明患者甲状腺质量、年龄、性别、有无ATD治疗史等均与24 h RAIU相关。其中，甲状腺质量对其影响最大，甲状腺质量越大，24 h RAIU越高，甲状腺质量越小，24 h RAIU越低，究其原因可能是Graves甲亢时甲状腺滤泡上皮细胞增生肥大，导致甲状腺体积增大，质量增加，滤泡上皮细胞对碘集聚和转运能力增强[16]，相反，甲状腺质量越小，甲状腺滤泡上皮细胞对碘集聚摄取能力越弱。患者年龄越小甲状腺24 h RAIU越高，年龄越大24 h RAIU越低，可能是由于年龄较小者对放射性核素的敏感性远高于年龄较大者所致[17]。女性患者甲状腺24 h RAIU高于男性，可能与下丘脑-垂体-甲状腺轴紊乱及雌激素水平影响有关[18-19]，具体原因仍有待进一步研究。有ATD治疗史组患者甲状腺24 h RAIU较无ATD治疗史组24 h RAIU低，结果与Schiavo等[20]研究一致，这是由于使用ATD治疗可以缩小甲状腺碘代谢的碘池，阻止甲状腺对碘的摄取，导致甲状腺24 h RAIU降低[21]。
甲减是否为131I治疗Graves甲亢的并发症目前尚有争论。美国甲状腺协会和美国临床内分泌医师协会在联合指南中指出，131I治疗目标是使患者发生甲减以控制甲亢[22]，指南中还指出，只要患者的寿命足够长，接受131I治疗后的甲亢患者最终都会出现甲减。而在其他一些国家和地区，包括我国的部分医疗单位，仍有学者对甲减存在顾虑，认为甲减是131I治疗Graves甲亢后产生的并发症，131I治疗时应尽可能减少甲减的发生，以免给患者带来不必要的精神负担。本研究认为甲减并非131I治疗Graves甲亢的并发症，即使治疗后出现甲减，绝大多数患者也是可以接受的，因此，本研究将甲减视为131I治疗Graves甲亢的目的，故本组研究在疗效判定时将甲减归为治愈组进行分析。
本研究结果表明，甲状腺24 h RAIU与131I治疗Graves甲亢患者的临床疗效相关。甲状腺24 h RAIU越低，治愈率越高，24 h RAIU越高，未愈率越高。甲状腺质量越大、年龄较小、女性、无ATD治疗史者甲状腺24 h RAIU越高；甲状腺质量越小、年龄较大、男性、有ATD治疗史者甲状腺24 h RAIU越低。本研究结果将为临床131I治疗Graves甲亢提供参考。
甲状腺24h摄碘率与131I治疗Graves甲亢疗效相关性研究
Correlation between thyroid 24 h of radioactive iodine uptake and clinical efficacy of 131I therapy for Graves' hyperthyroidism
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摘要:
目的 对甲状腺24 h摄碘率(24 h RAIU)与131I治疗Graves甲状腺功能亢进症(甲亢)的临床疗效进行相关性分析。 方法 对3218例首次使用放射性131I治疗的Graves甲亢患者进行集中随访, 随访时间为6~60个月。成功随访2690例。患者实际服131I剂量为74~1850 MBq.依据131I治疗前甲状腺24 h RAIU, 将患者分为A组(24 h RAIU < 50.0%) 405例、B组(50.0%≤24 h RAIU≤80.0%) 1764例、C组(24 h RAIU >80.0%) 521例。依据治疗效果将本次成功随访患者分为治愈组(包括痊愈及甲状腺功能减退)、未愈组(包括好转、无效及复发). 结果 131I治疗的2690例患者中, 治愈2244例(83.4%), 未愈446例(16.6%).其中, A组治愈360例(88.9%)、未愈45例(11.1%); B组治愈1534例(87.0%)、未愈230例(13.0%); C组治愈350例(67.2%)、未愈171例(32.8%); A、B、C 3组Graves甲亢患者间治愈率及未愈率比较, 差异均有统计学意义(x2=21.80, P < 0.05).多元线性回归分析发现, 甲状腺24 h RAIU与患者年龄(b=-0.259)、甲状腺质量(b=0.340)、患者性别(b=0.275)、是否使用抗甲状腺药物(ATD)治疗(b=-0.226)等均有线性回归关系。 结论 甲状腺24 h RAIU与131I治疗Graves甲亢患者的临床疗效相关。24 h RAIU越低治愈率越高, 24 h RAIU越高未愈率越高。甲状腺质量越大、年龄越小、女性、无ATD治疗史者甲状腺24 h RAIU越高；甲状腺质量越小、年龄越大、男性、有ATD治疗史者甲状腺24 h RAIU越低。该研究结果将为临床131I治疗Graves甲亢提供参考。 Abstract:Objective To evaluate the correlation between 24 h of radioactive iodine uptake(24 h RAIU) and clinical efficacy of 131I therapy for Graves' hyperthyroidism. Methods Data of 3218 patients with Graves' hyperthyroidism from August 2009 to July 2014 were collected after a follow-up study. The follow-up times were 6 months to 60 months(mean: 28.36±14.06 months). All patients underwent radioactive 131I therapy for the first time in the first hospital of Shanxi medical university. A total of 2690 patients(83.6% of 3218 patients) were followed up. These patients comprised 855 males and 1835 females, with ages ranging from 11 years to 81 years(average: 42.81 ± 15.06 years). Patients were treated with 131I therapy doses of 74 MBq to 1850 MBq (mean dose: 402.50±279.94 MBq) and divided into three groups based on thyroid 24 h RAIU before 131I therapy as follows: group A, 405 cases(24 h RAIU < 50.0%); group B, 1764 cases(50.0%≤24 h RAIU≤80.0%); and group C, 521 cases(24 h RAIU > 80.0%). Additionally, the patients were divided into two groups based on the follow-up results of patients treated with 131I therapy. The cured group consisted of cases that were healed or had presented hypothyroidism, whereas the uncured group comprised cases with improved, invalid, and recurrent conditions. Results A total of 2690 patients with Graves' hyperthyroidism were treated with radioactive 131I, of which 2244 cases were cured(83.4%), and 446 cases were uncured(16.6%). In group A, 360 cases(88.9%) were cured, and 45 cases(11.1%) were uncured. In group B, 1534 cases(87.0%) were cured, and 230 cases(13.0%) were uncured. In group C, 350 cases(67.2%) were cured, and 171 cases(32.8%) were uncured. Statistically significant differences were found between the cured and uncured rates among the three groups(x2=21.80, P < 0.05). Multivariate linear regression results indicated that age(b=0.259), thyroid weight(b=0.340), gender(b=0.275), and use of anti-thyroid drugs(ATD) treatment(b=0.226) were all correlated with thyroid 24 h RAIU. Conclusion Thyroid 24 h RAIU was related to the clinical efficacy of 131I therapy for Graves' hyperthyroidism. Low 24 h RAIU implies high cure rate, whereas high 24 h RAIU indicates high failure rate. High 24 h RAIU was primarily caused by high thyroid weight, young age, female gender, and lack of ATD treatment. By contrast, low thyroid weight, old age, male gender, and history of ATD treatment can lead to low 24 h RAIU. Overall, this study will provide further information regarding clinical 131I treatment of Graves' hyperthyroidism. -
Key words:
- Graves disease /
- Iodine radioisotopes /
- Hyperthyroidism /
- Treatment outcome
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表 1 甲状腺24 h摄碘率影响因素多元线性回归分析
Table 1. Multivariate linear regression analysis about the influencing factors of thyroid 24 h radioactive iodine uptake
变量 95%CI 标准误 b P 常数项 61.001（40.264，81.738） 10.380 - 0.000 年龄 -0.288（-0.520，-0.056） 0.116 -0.259 0.016 性别 8.887（1.942，15.832） 3.476 0.275 0.013 甲状腺质量 0.189（0.073，0.305） 0.058 0.340 0.002 有无ATD用药史 -8.165（-15.612，-0.718） 3.728 -0.226 0.032 表中，ATD：抗甲状腺药物；-：无此项数据。 
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