过去的概念认为心肌梗死后，心电图出现相应导联的Q波、超声心动图显示室壁节段无运动，即认为心肌已坏死，功能不可能恢复。随着临床研究的不断深入，部分学者提出了“冬眠心肌”和“顿抑心肌”的概念。所谓冬眠心肌是指在慢性持续性心肌缺血时，心肌细胞通过代偿性调节，降低其氧耗量及代谢功能，使心肌细胞保持存活状态，但会部分或全部丧失心肌收缩功能，当血运重建后，可部分或全部恢复^[5-6]。顿抑心肌是指短时间缺血后，心肌细胞发生一系列生理、生化及代谢改变，心肌细胞尚未坏死，由于结构、代谢的改变，尤其是收缩功能障碍再灌注后数小时、数天甚至数周才能恢复的现象，缺血时间越长，心功能恢复所需时间越长^[7-9]。二者均属于存活心肌，其基本特点是心肌细胞存在代谢。灌注和代谢是反映心肌状态的两个重要方面，放射性核素心肌灌注显像和代谢显像相结合是目前公认的评价心肌存活的“金标准”：灌注异常、代谢存在，即灌注-代谢不匹配，表示心肌存活；灌注、代谢均缺失，即灌注-代谢相匹配，表示心肌无活性。在近年的一项研究中，对冬眠心肌的猪模型行PET心肌血流灌注和心肌代谢显像，PET心肌显像中一些特征性改变，包括心肌灌注与代谢不匹配的现象，符合生理学与病理学改变^[10-11]。

核心脏病学在心肌存活检测中起着重要作用，核素心肌灌注显像在冠心病诊断、梗死面积测量、危险度分层、预后评估以及临床治疗决策中具有指导作用^[12-13]。核素心肌代谢显像能很好地评估心肌存活状态，有助于心肌梗死患者治疗策略的选择，而且能较好地预测和评价治疗后心功能及临床症状的改善情况^[14]。1986年，加州大学洛杉矶分校最早发表了关于使用¹⁸F-FDG PET显像评估人心肌存活的报道^[15]。国外最新研究报道，冬眠心肌伴左室功能障碍者再血管化治疗后疗效显著，生存期明显延长^[16]。¹⁸F-FDG PET心肌代谢显像作为一种高度完善可靠的方法来检测心肌存活已被美国心脏协会（American Heart Association）作为分类指南，来预测部分患者左室功能改善及心衰后血管再生情况^[17]。美国心脏协会指南推荐Ⅱa级患者优先行心肌存活显像^[18-19]。2010年出版的欧洲指南也推荐冠心病患者及严重左室功能障碍者行核素心肌存活显像^[20]。

PET心肌代谢显像检测心肌存活具有40多年的研究基础和临床经验，一直被认为是评估心肌存活的“金标准”^[21]。在冠心病患者的临床诊断和治疗中，心肌存活是一个很重要的问题。准确反映冠状动脉各支血流灌注情况和心肌组织的存活，对有效使用各种治疗手段具有重要意义。PET心肌代谢显像前必须先行葡萄糖负荷调控好血糖，尽可能降低心血池显像的干扰，保证图像质量。受检者分别行PET心肌灌注显像与PET心肌代谢显像，将左心室心肌划分为17个节段，灌注与代谢图像进行对比分析，心肌灌注显像减低和（或）缺损、代谢显像正常和（或）增加的心肌节段为冬眠心肌；心肌灌注显像正常而心肌代谢显像减低和（或）缺损的心肌节段为顿抑心肌，二者均为存活心肌。并可准确计算存活心肌的面积、梗死瘢痕的面积、室壁运动情况、LVEF、左室收缩末期容积、左室舒张末期容积等重要参数。近来，加拿大学者进行了多期临床试验^[22-25]，首先对82例LVEF值＜35%的冠心病患者进行¹⁸F-FDG PET心肌代谢显像与再血管化治疗，研究结果发现，心肌疤痕面积、再血管化治疗时间等是提高LVEF值的独立影响因子；后续研究根据近期是否行冠脉造影将患者分成两组，218例在¹⁸F-FDG PET心肌显像指导下进行治疗（PET组），212例在其他心肌存活方法指导下进行标准治疗（标准组），1年后比较两组患者不良事件发生情况，标准组发生死亡、急性心梗或再入院治疗者为36%，PET组为30%。贾志新等^[26]采用¹³N-NH₃，¹⁸F-FDG PET心肌灌注/代谢显像预测20例陈旧性心肌梗死患者的存活心肌，结果显示：PET显像诊断为存活的心肌，介入治疗后87.5%的心肌节段运动功能得到改善；而诊断为无存活的心肌节段介入治疗后，仅有2.4%的心肌节段运动功能得到改善。因此，PET显像对于心肌存活的估价及预测和（或）评价冠状动脉血管重建的疗效具有重要的临床应用价值。

鉴别左室功能不全是由疤痕组织还是由存活心肌引起，在临床治疗决策中十分重要，可以前瞻性地指导临床决策。通过对心肌存活状态的检测，可较为准确地估计左室功能改善情况。张晓丽等^[27]对90例临床确诊为陈旧性心肌梗死的患者进行¹⁸F-FDG PET心肌代谢显像，结果发现，以存活心肌为主的病例的LVEF术后较术前明显提高（P < 0.01），心腔容积明显缩小（P < 0.01），而以非存活心肌为主的病例的LVEF和心腔容积无明显变化（P > 0.05）。PET心肌显像所示存活心肌面积越大，再血管化治疗后心功能恢复越多，患者受益将越多。反之，PET心肌显像所示梗死疤痕面积越大，再血管化治疗后心功能将无明显改善。心肌细胞存活数量与血管再通后LVEF、运动能力及心衰症状的改善明显相关。再血管化治疗后的患者再次行PET心肌显像可准确显示治疗后存活心肌的面积改变、LVEF的变化等，均可有效评估治疗效果。PET心肌代谢显像检测心肌存活对临床治疗方案的选择、疗效评价及预后评估具有重要的指导意义，使冠心病患者从中得到最大的效益。

虽然SPECT与PET心肌显像均可无创性评估心肌缺血与梗死，但Beanlands等^[28]报道，与SPECT相比，PET具有更高的准确性和灵敏度。¹⁸F-FDG PET心肌显像具有图像分辨率高、能够校正衰减信号、测量定量参数如血流量和代谢率等显著优势^[29]。Knesaurek等^[30]比较⁹⁹Tc^m/¹⁸F-FDG PET与⁸²Rb SPECT心肌代谢显像，结果显示，PET较SPECT的图像分辨率及灵敏度更高。国内外学者对核素显像评估心肌存活进行了大量科学研究，Slart等^[31]对47例慢性冠脉疾病和左室功能障碍患者进行临床研究，患者同一天内分别行⁹⁹Tc^m-MIBI/¹⁸F-FDG SPECT显像与¹³N-氨水/¹⁸F-FDG PET显像来评估心肌存活，后行再血管化治疗，结果显示，再血管化治疗后两种方法都能很好地预测左室功能改善及左室重塑情况。另Tsai等^[32]对PET与SPECT评估心肌存活进行了Meta分析，经检索筛选符合条件者共310例，分析结果与PET相比显示，SPECT亦可准确评估心肌存活。因此，少部分学者研究认为，PET较SPECT检查费用高，应用范围较小，推荐使用SPECT对冠心病患者评估心肌存活^[33-34]。

检测心肌存活的临床意义在于指导临床采取有效的治疗手段，改善患者心功能状态。其具体意义主要体现在以下方面：①可以提高LVEF值。综合相关研究结果显示，⁹⁹Tc^m-MIBI SPECT心肌显像预测血运重建术后局部心功能改善方面的灵敏度和特异度分别为83%和65%，预测左室总体功能改善的灵敏度和特异度分别为84%和68%；¹⁸F-FDG PET心肌显像预测血运重建术后局部心功能改善方面的灵敏度和特异度分别为92%和63%，预测左室总体功能改善的灵敏度和特异度分别为83%和64%^[35]。综上所述，后者在各种检查手段中可信度较高。②临床症状的改善。以纽约心脏病协会心功能分级（NYHA）作为评价指标，核素心肌显像提示有存活心肌的人群接受血运重建术后心衰症状能够得到明显改善。③患者生存期延长。核素心肌显像诊断有存活心肌并接受完全性血运重建的患者预后最好，未接受血运重建的区域可作为预测未来发生心脏事件的重要预测因子。

¹⁸F-FDG PET心肌显像为核医学特有方法，对于冠状动脉血运重建和溶栓治疗等适应症的选择、疗效判断及患者预后有极为重要的价值。年龄较大、冠脉解剖学复杂等患者再血管化治疗仍具有很高风险，治疗前行核素心肌显像准确评估心肌存活与坏死状态，对冠状动脉病变程度及范围也具有良好的辅助判断作用，能够为临床治疗提供重要建议^[36]，从而有助于预测疗效及远期预后^[37-38]。循证医学证明，PET心肌显像在心肌梗死后存活心肌的判断中具有重要的临床价值和应用前景。在危险度分层和预后判断等方面优于心电图运动试验和冠状动脉造影^[39]，而且能够帮助我们深入理解其生理基础和临床相关症状^[40]。随着医学影像技术的发展，集PET与MR优点于一体的PET/MR现已应用于临床^[41]，具有更高的软组织分辨率。核素心肌显像作为一种非侵袭性的检查方法在冠心病诊断、缺血评估、预后判断等方面发挥着不可替代的作用，其未来临床应用前景广泛^[42]。