收集整理本院2012年6月至2014年3月的38例诊断为直肠黏膜脱垂病例的X线影像资料，其中男性患者13例，女性患者25例，患者年龄28~76岁，平均年龄45岁。女性患者中有19例为生育后女性，其中，16例经阴道分娩，13例为多胎妊娠。38例患者多因排便困难或排便不适就诊于本院普外科门诊，其中24例患者需经常使用开塞露等促进排便的润滑药物才能顺利排便。

Ikenberry等^[7]认为，使用不掺入淀粉的低黏度造影剂也能达到排粪造影诊断的要求，我们将400 g硫酸钡Ⅱ型干混悬剂溶解于400 ml温水中，制成排粪造影用造影剂，水温控制在30~37 ℃，避免温度过高或过低刺激患者排便。

患者于检查前一天口服泻药（20%甘露醇500 ml兑等体积温水冲服）清洁肠道，次日行钡灌肠，透视下观察，直至患者乙状结肠充盈造影剂，灌肠结束后嘱患者侧坐于自制木质便桶上，调整胃肠机的摄影条件以便获得较佳的观测结果，调整患者的坐姿，尽最大可能使患者双侧股骨重叠，参照Mahieu等^[8-9]的方法于透视下嘱患者静坐、提肛、强忍、力排，并适时点片，在大便排泄干净后加摄黏膜像片。

Faccioli等^[10]和Yang等^[11]通过排粪造影X线影像将直肠黏膜脱垂分为3级，第1级是直肠黏膜脱入远端直肠，力排时X线影像表现为远端直肠壁内的类圆形充盈缺损；第2级是直肠黏膜脱入肛管，在力排时X线影像表现为肛管内的类圆形充盈缺损；第3级是直肠黏膜脱出肛管，在患者力排时可见到直肠黏膜脱出肛门。

除上述第1、3级外，本研究将第2级细分为2a与2b两个亚级，当力排时X线影像表现为与小肠套叠类似的“W”征时，可确定肠套叠存在。如图 1所示，2a级是直肠黏膜脱入肛管，X线排粪造影表现为肛管内的类圆形充盈缺损，但无明确“W”征；2b级是影像上出现明确“W”征，即伴肠套叠存在。国内学者也将“W”征称为漏斗形杵臼征象或者倒伞征^[12]。

图  1  直肠黏膜脱垂患者的排粪造影X线影像图图中，1a为1级黏膜脱垂，充盈像直肠远端可见局限性的小充盈缺损（箭头）；1b为2a级黏膜脱垂，黏膜像观察到较明显的充盈缺损（箭头）；1c为2b级黏膜脱垂，即伴有肠套叠，黏膜像可较清楚地观察到“W”征（曲线）；1d为3级黏膜脱垂，黏膜像可见直肠黏膜脱出肛门（箭头）。

Figure 1.  Defecography images of patients diagnosed rectal prolapse

① 直肠前突，是指直肠前壁向前方呈囊袋样突出，按照何宪国等^[5]方法目测进行诊断，没有测量具体数值；②盆底下降，由于盆底肌肉韧带等支持结构的松弛，患者力排时直肠肛管下降幅度过大，按照卢任华等^[4]方法测量直肠肛管连接部距耻尾线（耻骨联合上缘与尾骨尖的连线）的距离，该距离大于3 cm时诊断为盆底下降；③乙状结肠疝，是指乙状结肠在排便时下降至盆腔，压迫直肠导致排便困难，按照何宪国等^[5]方法目测进行诊断。

Choi等^[13]认为不同医师对X线排粪造影直肠黏膜脱垂的诊断存在差异。因此，本研究采用了3名不同级别医师（初级、中级及高级职称各1名）共同阅片的方法，最终采用经集体讨论取得一致的意见作为诊断结果。

本研究38例病例，其中诊断为1级直肠黏膜脱垂患者8例；2级27例（其中2a级15例，2b级12例）；3级3例。除了单发直肠黏膜脱垂病例，直肠黏膜脱垂合并直肠前突患者为18例，合并盆底下降患者为4例，合并乙状结肠疝患者为1例，同时合并直肠前突及盆底下降患者为2例。

排粪造影是一种经济、有效的检查直肠和盆底功能的动态实时检查方法，已得到了国内外学者的广泛认可^[2]。直肠黏膜脱垂是一种常见的排粪造影X线征象，但国内外学者采用的诊断方法不尽相同，对其临床意义的理解也有争议。目前主要集中于脱垂黏膜形成肠套叠的级别划归问题。Shorvon等^[3]根据直肠脱垂时折叠肠管的厚度是否超过3 mm，是否累及整个直肠壁（后壁或环周），以及脱垂的直肠黏膜所到达的部位（远端直肠、肛管及肛门外），将直肠黏膜脱垂分为7级，分级较为详细，但未明确肠套叠所属分级。Baek等^[14]将直肠远端与肛管上端呈“漏斗状”表现诊断为直肠套叠，但未考虑单纯黏膜脱垂的情况。Savoye-Collet等^[15]采用的标准为直肠全周脱入远端直肠、肛管或者肛门外，亦未考虑黏膜脱垂是否累及肠壁。Maglinte等^[2]将直肠黏膜脱垂分为直肠-直肠黏膜脱垂、直肠-肛管黏膜脱垂和直肠黏膜脱垂肛门外3种，认为侧位片上出现反“3”字征可确定肠套叠存在，据笔者观察“W”征比反“3”征更形象、更准确，因而本文称其为“W”征，但其分级划归仍不明确。卢任华^[4]将直肠黏膜脱垂分为直肠前壁黏膜脱垂、直肠内套叠和直肠外脱垂，而未考虑到直肠黏膜脱垂累及直肠后壁的情况。此外，从临床治疗的角度来看，张胜本等^[6]认为直肠黏膜脱垂、肠套叠和直肠外脱垂的治疗方法不同。

综合分析，笔者认为有必要将直肠黏膜脱垂的程度进行细化分级。在认同Faccioli等^[10]和Yang等^[11]第1、3级的分级情况下，本研究依据直肠黏膜脱垂的解剖部位以及临床治疗方法的差异，主要将第2级细分为2a和2b级（具体分级标准见本文1.3所述）。因此，本研究明确了直肠黏膜脱垂X线排粪造影影像中肠套叠的征象判断和分级归属问题，可能有助于临床治疗方案的设计。

综上所述，X线排粪造影是一种评价患者直肠功能的经济、有效手段。而直肠黏膜脱垂作为一种较为常见的疾病，目前仍缺乏统一的影像学诊断标准，其诊断方式和结果的临床意义均存在争议，不利于其临床治疗效能的提升。而本研究分级方法的临床意义也有待于进一步的大样本临床检验。