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肺癌分为非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）和小细胞肺癌，NSCLC约占肺癌总发病率的85%。单纯化疗治疗NSCLC效果往往不明显，近年来肿瘤的生物治疗得到了不断突破。本研究利用树突状细胞-细胞因子诱导的杀伤细胞（dendritic cell-cytokine induced killer，DC-CIK）生物治疗联合化疗治疗NSCLC，旨在探讨其治疗价值，并且通过多层CT肺灌注成像的方法评价治疗效果，旨在得到治疗效果的量化指标。
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选取天津市人民医院2014年5月至2014年10月经确诊的NSCLC患者30例（男性15例、女性15例），年龄60~81岁，平均年龄（70.5±2.1）岁。纳入标准：①经病理诊断为鳞癌、腺癌或其他类型癌；②影像学检查显示肿块最大径≥3.0 cm；③病理分期为Ⅲb期、Ⅲc期、Ⅳ期，并且不适合手术治疗；④治疗前血常规、凝血功能及肝、肾功能基本正常，且无其他介入治疗、化疗禁忌症。按照随机数字表将患者分成对照组（n=15）与治疗组（n=15），两组之间的基本资料特征见表 1。
指标 对照组（n=15） 治疗组（n=15） 性别[例（%）] 男 7（46.7%） 8（53.3%） 女 8（53.3%） 7（46.7%） 年龄（岁） 69.2±1.8 70.2±2.0 病理类型[例（%）] 腺癌 8（53.3%） 7（46.7%） 鳞癌 6（40.0%） 7（46.7%） 肉瘤样癌 1（6.67%） 1（6.67%） 肿瘤大小（cm） 3.15±0.9 3.01±1.1 病理分期[例（%）] Ⅲb期 9（60.0%） 8（53.3%） Ⅲc期 4（26.7%） 4（26.7%） Ⅳ期 2（13.3%） 3（20.0%） 表 1 对照组与治疗组患者的基本资料特征
Table 1. The basic features of control and treatment groups
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对照组为单纯化疗组，化疗方案选用奥沙利铂+多烯紫杉醇，具体治疗方案：第1天，奥沙利铂（50 mg/支，南京制药厂有限公司生产）按体表面积一次130 mg/m2，加入500 ml 5%葡萄糖溶液中静脉输注3 h；第1、8天多烯紫杉醇5 ml（30 mg，浙江海正药业股份有限公司生产），治疗前12 h口服地塞米松10 mg，6 h前再口服地塞米松10 mg，30 min前肌注苯海拉明20 mg、静注西咪替丁300 mg。单药剂量按体表面积一次135 mg/m2，每3周为1个化疗周期，连续化疗4个周期。
治疗组是在单纯化疗组的基础上增加DC-CIK生物治疗。CIK细胞的培养：化疗方案实施前2 d采集患者自身的外周血单个核细胞100 ml，用无血清培养液调整细胞浓度至2×106/ml，37 ℃、5% CO2培养箱中孵育2 h，以使单核细胞贴壁，收集悬浮细胞，加入1000 U/ml的重组人干扰素-g培养，24 h后加入50 ng/ml的CD3单克隆抗体和300 U/ml的重组人IL-2，刺激CIK细胞的生长和增殖，每3天半量换液或扩瓶一次，并补加重组人IL-2 300 U/ml，第7天收获CIK细胞，数量达到1×109个以上。DC细胞的培养：将上述步骤中的贴壁细胞加入含重组人GM-CSF 1000 U/ml和重组人IL-4 500 U/ml的无血清培养液，37 ℃、5% CO2培养箱中培养，每3天半量换液一次，并补足细胞因子，第6天加入重组人TNF-α（500 U/ml），第7天收获DC细胞，数量达到1×106个以上。DC-CIK细胞的制备：将上述步骤中获得的DC细胞和CIK细胞按1:10的比例培养，无血清培养液中添加重组人IL-2（300 U/ml），第7天收集细胞，细胞数量达到1×1010个以上；细胞培养10 d后，分3次回输入患者体内，1次/d，28 d为1个治疗周期，治疗2个周期后评价临床疗效。
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肿块的体积测定选取CT横断面肿块实质成分的最大径层面，测量肿块的长径、短径和上下径，三者相乘得到体积值，与治疗前比较分成：①完全缓解（complete response，CR）：肿块完全消失或体积缩小1/2，并且临床症状明显减轻；②部分缓解（partial response，PR）：肿块体积缩小1/3并且临床症状明显减轻，或者肿块体积缩小1/2，临床症状减轻不明显；③无变化（stable disease，SD）：肿块体积缩小＜1/3；④恶化（progressive disease，PD）：肿块体积无缩小或体积增大＞1/4，并且临床症状加重。治疗有效率（response rate，RR）=（CR+PR）/例数，临床获益率（clinical benefit rate，CBR）=（CR+PR+SD）/例数，比较两组间的差异。
对照组与治疗组的患者分别于治疗前2 d及治疗一个疗程后2 d进行CT灌注扫描。仪器采用飞利浦256层CT（Brilliance iCT，荷兰皇家飞利浦公司），先进行胸部平扫，扫描范围从胸廓入口至膈肌水平，平扫后选取包含整个肿瘤的扫描范围进行灌注扫描。采用双筒高压注射器（Urich，德国MEDTRON有限公司）经右肘正中静脉团注非离子型碘对比剂（碘克沙醇，100 ml：32 g I，江苏恒瑞医药有限股份公司）70 ml，注射速率4.5 ml/s，5 s后开始同层动态扫描，共12个序列，序列间隔时间5 s，总扫描时间约60 s。扫描参数：管电压120 kV，管电流50 mAs，矩阵512×512，准直器128排×0.625 mm，螺距0.758，层厚5 mm。将原始数据传到PORTAL星云工作站进行处理，使用Philips CT perfusion软件包分析。根据CT图像选取肿块最大层面作为ROI，在肿块和主动脉上勾画ROI，其选取应避开肿瘤液化坏死区、囊腔和钙化。计算机自动计算出ROI内相应灌注参数值，包括：肿块的血流量（blood flow，BF）、血容量（blood volume，BV）、表面通透性（permeability surface，PS）、达峰时间（time to peak，TP）、平均通过时间（mean transit time，MTT）。比较对照组与治疗组在治疗前、后肿瘤CT灌注指标的变化以及两组间的差异。
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所有数据采用SPSS 18.0统计学软件进行统计学分析，所有计量数据均以均数±标准差（x±s）表示，临床指标率的比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义，CT灌注指标的比较采用独立样本t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
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30例NSCLC患者经治疗后，CR为3例、PR为18例、SD为8例和PD为1例，RR为70.0%，CBR为96.7%。其中，对照组CR为1例、PR为6例、SD为7例和PD为1例，RR为46.7%，CBR为93.3%；治疗组CR为2例、PR为12例、SD为1例和PD为0例，RR为93.3%，CBR为100%。对照组和治疗组在CR、PR、SD、PD和RR方面的差异有统计学意义（表 2）。
组别 例数 CR PR SD PD RR CBR 对照组 15 1
（6.67%）6
（40.0%）7
（46.7%）1
（6.67%）7
（46.7%）14
（93.3%）治疗组 15 2
（13.3%）12
（80.0%）1
（6.67%）0
（0.00%）14
（93.3%）15
（100%）χ2值 5.991 5.024 6.635 7.378 9.210 1.803 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 注：表中，CR：完全缓解；PR：部分缓解；SD：无变化；PD：恶化；RR：治疗有效率；CBR：临床获益率。 表 2 对照组与治疗组实体瘤疗效评价情况的比较
Table 2. The comparative evaluation in solid tumor of control and treatment groups
[例(%)] -
对照组治疗后的CT灌注指标较治疗前有变化，但是差异不具有统计学意义（表 3）；治疗组治疗后的CT灌注指标较治疗前有显著变化，BF、BV、PS、TP均减低，MTT延长，差异具有统计学意义（表 4）；对照组与治疗组治疗后CT灌注指标的比较，差异有统计学意义（表 5）。
BF（ml·min-1·100 g-1） BV
（ml·100 g-1）PS（ml·min-1·100 g-1） TP（s） MTT（s） 治疗前 61.08±2.55 10.22±1.07 25.67±3.17 30.78±3.11 15.68±1.99 治疗后 58.03±3.09 9.17±2.14 23.17±1.07 30.17±2.09 16.17±2.78 t值 1.886 2.353 4.303 1.943 3.078 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 注：表中，BF：血流量；BV：血容量；PS：表面通透性；TP：达峰时间；MTT：平均通过时间。 表 3 对照组治疗前、后CT灌注指标的比较
Table 3. The comparison of CT perfusion index before and after treatment in control group
（x±s，n=15） BF（ml·min-1·100g-1） BV
（ml·100g-1）PS（ml·min-1·100g-1） TP（s） MTT（s） 治疗前 58.45±3.57 11.39±2.53 27.03±2.25 28.03±2.28 17.98±2.03 治疗后 23.11±2.03 5.02±0.97 15.32±1.37 19.32±2.04 29.21±3.01 t值 6.965 4.032 3.169 3.106 5.841 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 注：表中，BF：血流量；BV：血容量；PS：表面通透性；TP：达峰时间；MTT：平均通过时间。 表 4 治疗组治疗前、后CT灌注指标的比较
（x±s，n=15） Table 4. The comparison of CT perfusion index before and after treatment in treatment group
(x±s) 组别 例数 BF（ml·min-1·
100g-1）BV（ml·
100g-1）PS（ml·min-1·
100g-1）TP（s） MTT（s） 对照组 15 58.03±3.09 9.17±2.14 23.17±1.07 30.17±2.09 16.17±2.78 治疗组 15 23.11±2.03 5.02±0.97 15.32±1.37 19.32±2.04 29.21±3.01 t值 3.747 3.106 2.764 3.707 4.032 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 注：表中，BF：血流量；BV：血容量；PS：表面通透性；TP：达峰时间；MTT：平均通过时间。 表 5 对照组与治疗组治疗后CT灌注指标的比较
（x±s） Table 5. The comparison of CT perfusion index after treatment in control and treatment groups
（x±s） -
随着对肿瘤发生发展分子机制的深入研究和生物技术的发展，生物治疗已经成为肿瘤综合治疗中的第四种模式，越来越受到重视。目前，用于治疗的免疫活性细胞主要包括有淋巴因子激活的杀伤细胞、细胞毒T细胞、肿瘤浸润淋巴细胞、DC和CIK等。DC是机体功能最强的专职抗原递呈细胞，成熟DC能有效激活初始型T细胞，处于启动、调控、并维持免疫应答的中心环节。DC与肿瘤的发生、发展有着密切关系，大部分实体瘤内浸润的DC数量多则患者预后好。CIK是一种新型的免疫活性细胞，对肿瘤细胞的识别能力很强，可以特异性杀伤肿瘤细胞，最大限度地保护正常细胞。DC-CIK生物治疗属于过继性细胞免疫治疗的首选方案[1]。Sumpter等[2]研究表明，CIK和同源的DC共同培养后，CIK细胞毒性得到增强。有文献报道，肺癌术后应用DC-CIK生物治疗，可以提高患者的5年生存率[3-4]。王金万等[5]的临床研究证明了重组人血管内皮抑素化疗联合治疗肺癌具有协同作用，且不增加化疗的不良反应，显著提高了患者生存率。NSCLC的化疗效果往往不理想，研究表明，在单纯化疗的基础上增加DC-CIK细胞治疗，可以有效地提高患者的RR和CBR[6]。本研究中，联合DC-CIK生物治疗的治疗组的RR为93.3%，CBR为100%，与文献报道类似[7]。
CT灌注成像不同于动态扫描，是在静脉快速团注对比剂时，对ROI层面进行连续CT扫描，从而获得ROI时间-密度曲线，并利用不同的数学模型，计算出各种灌注参数值。因此，其能更有效、并量化反映局部组织血流灌注量的改变，这是一种CT应用领域的前沿科技，对明确病灶的微循环状态具有重要意义。目前认为多层螺旋CT灌注扫描更加提高了扫描的精确性，并且具有检查简单、迅速、无创、可重复的优点。由于肿瘤的生长依赖血管的生长，CT灌注成像的指标包括BF、BV、PS、TTP、MTT等。肿瘤的供血血管是具有高灌注、高渗透性的特点，因此在CT灌注成像中就表现为肿瘤组织的BF、BV、PS、MTT值均升高[8]。生物治疗的特异性肿瘤杀伤细胞作用于肿瘤细胞后，抑制了细胞活性，肿瘤供血减少，反应在CT灌注指标方面就是BF、BV、PS、TP的下降，MTT增加。本研究中，对照组采用的是单纯化疗治疗NSCLC，可以使肿瘤细胞坏死，但是这种作用不是特异性的，在杀伤肿瘤细胞的同时大量正常组织细胞同样受损，反映在CT灌注指标方面，对照组在治疗后的CT灌注指标较治疗前有变化，但是差异不具有统计学意义。在联合了DC-CIK细胞治疗后，可以更加精确地作用于肿瘤细胞，反映在CT灌注指标方面，可以看到治疗组与对照组相比，差异具有统计学意义，并且两组在治疗后CT灌注指标的比较差异同样具有统计学意义。
本研究在化疗（奥沙利铂+多烯紫杉醇）基础上，联合应用DC-CIK治疗NSCLC，取得了良好的临床治疗效果，并且证实了利用多层螺旋CT肺灌注成像评价治疗后疗效的可行性，值得临床推广。
化疗联合DC-CIK生物治疗非小细胞肺癌的临床价值及CT灌注成像的疗效评价
The clinical value and CT perfusion evaluation in chemotherapy combined with DC-CIK biological treatment of non-small cell lung cancer
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摘要:
目的 探讨化疗联合树突状细胞-细胞因子诱导的杀伤细胞（DC-CIK）生物治疗在非小细胞肺癌（NSCLC）中的治疗价值，并且通过多层CT肺灌注成像的方法评价治疗效果的可行性。 方法 选取经确诊的NSCLC患者30例（男性15例、女性15例），平均年龄（70.5±2.1）岁，将患者按照随机数字表分成对照组（n=15）和治疗组（n=15）。对照组选用奥沙利铂+多烯紫杉醇的化疗方案，治疗组在此基础上增加DC-CIK生物治疗，两组治疗前、后均进行多层螺旋CT肺灌注成像。比较两组的临床治疗有效率（RR）和临床获益率（CBR），比较两组治疗前、后的CT灌注指标，包括血流量（BF）、血容量（BV）、表面通透性（PS）、达峰时间（TP）和平均通过时间（MTT）。 结果 对照组和治疗组的总RR为70.0%，总CBR为96.7%。其中，对照组的RR为46.7%、CBR为93.3%；治疗组的RR为93.3%、CBR为100%。在RR方面，治疗组与对照组相比差异有统计学意义（χ2=9.210，P＜0.05）。对照组治疗后的CT灌注指标较治疗前变化不具有统计学意义，治疗组治疗后的CT灌注指标较治疗前差异有统计学意义，表现为BF、BV、PS、TP均减低，MTT延长，治疗组的CT灌注指标与对照组比较差异有统计学意义。 结论 联合DC-CIK治疗NSCLC比单纯化疗可以显著提高RR和CBR，并且多层螺旋CT灌注成像可以有效评价治疗效果。 Abstract:Objective To evaluate the value of chemotherapy combined with dendritic cell-cytokine induced killer (DC-CIK) bio-treatment in the treatmeat of non-small cell lung cancer(NSCLC) and to estimate the therapeutic results by multislice spiral CT lung perfusion. Methods 30 cases of NSCLC patients who aged between 60 to 81 were collected, half male and half female, with an average age of 70.5±2.1. The patients were randomly divided into the treatment(n=15) and control groups(n=15). The control group was treated with oxaliplatin + docetaxel chemotherapy, and the treatment group increased DC-CIK biological treatment on this basis. Multislice spiral CT lung perfusion was performed in all of the patients before and after treatment. The clinical response rate(RR)and clinical benefit rate(CBR)were compared between the two groups, and the CT perfusion indices were compared before and after treatment, including blood flow(BF), blood volume(BV), permeability surface(PS), peak time(TP)and mean transit time(MTT). Results The total RR and CBR of the two groups were 70.0% and 96.7%. The RR and CBR in treatment group and control group were 46.7%, 93.3% and 93.3%, 100% respectively. Their differences had great statistical significance in RR between two groups(χ2=9.210, P < 0.05). No significant difference could be observed on the CT perfusion indices before and after treatment in the control group. On the contrary, there were significant changes before and after treatment in the treatment group, which expressed as BF, BV, PS, TP were decreased and MTT was prolonged. There were significant differences between the two groups in CT perfusion indices after treatment. Conclusion Chemotherapy combined with DC-CIK treatment can significantly improve the RR and CBR of non-small cell lung cancer than chemotherapy alone, and multi-slice spiral CT perfusion can effectively evaluate the therapeutic effect. -
Key words:
- Carcinoma, non-small-cell lung /
- Biological therapy /
- Drug therapy /
- CT perfusion imaging /
- Evaluation
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表 1 对照组与治疗组患者的基本资料特征
Table 1. The basic features of control and treatment groups
指标 对照组（n=15） 治疗组（n=15） 性别[例（%）] 男 7（46.7%） 8（53.3%） 女 8（53.3%） 7（46.7%） 年龄（岁） 69.2±1.8 70.2±2.0 病理类型[例（%）] 腺癌 8（53.3%） 7（46.7%） 鳞癌 6（40.0%） 7（46.7%） 肉瘤样癌 1（6.67%） 1（6.67%） 肿瘤大小（cm） 3.15±0.9 3.01±1.1 病理分期[例（%）] Ⅲb期 9（60.0%） 8（53.3%） Ⅲc期 4（26.7%） 4（26.7%） Ⅳ期 2（13.3%） 3（20.0%） 
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表 2 对照组与治疗组实体瘤疗效评价情况的比较
Table 2. The comparative evaluation in solid tumor of control and treatment groups
[例(%)] 组别 例数 CR PR SD PD RR CBR 对照组 15 1
（6.67%）6
（40.0%）7
（46.7%）1
（6.67%）7
（46.7%）14
（93.3%）治疗组 15 2
（13.3%）12
（80.0%）1
（6.67%）0
（0.00%）14
（93.3%）15
（100%）χ2值 5.991 5.024 6.635 7.378 9.210 1.803 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 注：表中，CR：完全缓解；PR：部分缓解；SD：无变化；PD：恶化；RR：治疗有效率；CBR：临床获益率。
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表 3 对照组治疗前、后CT灌注指标的比较
Table 3. The comparison of CT perfusion index before and after treatment in control group
（x±s，n=15） BF（ml·min-1·100 g-1） BV
（ml·100 g-1）PS（ml·min-1·100 g-1） TP（s） MTT（s） 治疗前 61.08±2.55 10.22±1.07 25.67±3.17 30.78±3.11 15.68±1.99 治疗后 58.03±3.09 9.17±2.14 23.17±1.07 30.17±2.09 16.17±2.78 t值 1.886 2.353 4.303 1.943 3.078 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 注：表中，BF：血流量；BV：血容量；PS：表面通透性；TP：达峰时间；MTT：平均通过时间。
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表 4 治疗组治疗前、后CT灌注指标的比较
（x±s，n=15） Table 4. The comparison of CT perfusion index before and after treatment in treatment group
(x±s) BF（ml·min-1·100g-1） BV
（ml·100g-1）PS（ml·min-1·100g-1） TP（s） MTT（s） 治疗前 58.45±3.57 11.39±2.53 27.03±2.25 28.03±2.28 17.98±2.03 治疗后 23.11±2.03 5.02±0.97 15.32±1.37 19.32±2.04 29.21±3.01 t值 6.965 4.032 3.169 3.106 5.841 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 注：表中，BF：血流量；BV：血容量；PS：表面通透性；TP：达峰时间；MTT：平均通过时间。
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表 5 对照组与治疗组治疗后CT灌注指标的比较
（x±s） Table 5. The comparison of CT perfusion index after treatment in control and treatment groups
（x±s） 组别 例数 BF（ml·min-1·
100g-1）BV（ml·
100g-1）PS（ml·min-1·
100g-1）TP（s） MTT（s） 对照组 15 58.03±3.09 9.17±2.14 23.17±1.07 30.17±2.09 16.17±2.78 治疗组 15 23.11±2.03 5.02±0.97 15.32±1.37 19.32±2.04 29.21±3.01 t值 3.747 3.106 2.764 3.707 4.032 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 注：表中，BF：血流量；BV：血容量；PS：表面通透性；TP：达峰时间；MTT：平均通过时间。
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