乳腺癌是一种异质性疾病，因此没有适合所有乳腺癌的金标准治疗方案^[6]。目前，乳腺癌的治疗方法包括手术、辅助化疗、放疗、激素治疗以及靶向治疗。Sorlie等^[7]依据基因谱将乳腺癌分为5个不同分子亚型：Luminal A型、Luminal B型、HER-2阳性型、基底细胞样（basal-like）型以及正常乳腺样（normal-like）型。其中basal-like型乳腺癌具有肿瘤侵袭性生长以及患者生存率低的特征，且与ER、PR、HER-2三阴性状态有关^[7]。因此，有研究将这些受体的缺乏作为在组织化学染色中定义basal-like型乳腺癌的特征^[8]。然而Bertucci等^[9]研究表明，TNBC和basal-like亚型不是同一主体，71%~91%的TNBC具有basal-like亚型，约77%的basal-like型乳腺癌为TNBC，超过20%的basal-like型乳腺癌为非TNBC，即可出现ER或PR阳性。

与其他乳腺癌亚型相比，TNBC预后较差^[10]、进展较快，且常常发生于绝经前女性^[11]。TNBC常表现为核有丝分裂高级别，肿瘤较大，且常出现B淋巴细胞瘤-2（B-cell lymphoma-2，Bcl-2）基因低表达以及p53、Ki-67抗原的高表达（提示肿瘤细胞增殖活跃）^[12]，这些不利因素可能是导致总生存率、乳腺癌特异性生存率及无复发生存率（relapse-free survival，RFS）较低的主要原因。Rhee等^[13]研究发现，TNBC患者的4年生存率为85.5%，非TNBC患者为94.2%。Parikh等^[14]研究表明，TNBC复发率高，且肿瘤复发的中位时间被证实为1.2年，比非TNBC患者短。同样，在复发乳腺癌中，TNBC患者仍然比非TNBC患者的预后差。

使用激素治疗乳腺癌时，需要ER和（或）PR表达才有效，而曲妥珠单抗治疗（靶向治疗）主要应用于HER-2过表达的乳腺癌。虽然激素治疗及靶向治疗所导致的不良反应少，并能延长患者的无病生存率以及总生存率^[15-16]，但是由于ER、PR及HER-2的阴性表达，TNBC对内分泌治疗以及曲妥珠单抗靶向治疗并不敏感，且肿瘤侵袭性较强^[10]，因此较其他亚型预后较差。

目前，化疗是TNBC的主要治疗方法，其中新辅助化疗已被广泛应用。TNBC对化疗有较高的总反应率及病理缓解率，特别是达到pCR的TNBC患者预后较好。

Wang等^[17]报道的一项乳腺癌新辅助化疗的回顾性研究发现，TNBC的pCR率为38%，而非TNBC仅为12%，并且达到pCR的TNBC患者生存期延长。Esserman等^[18]前瞻性研究了190例接受新辅助化疗的乳腺癌患者，其中28%为TNBC，结果显示：33%的TNBC患者达到pCR，而仅有10%的非TNBC达到pCR。但是，也有研究发现，TNBC在新辅助化疗后未达到pCR的患者预后差^[19-21]。Liedtke等^[19]选取了从1985年至2004年接受新辅助化疗的1118例乳腺癌患者，将其分成TNBC与非TNBC两组（其中TNBC患者255例，非TNBC患者863例）进行对比研究，其中包括临床及病理参数、pCR率、生存率以及局部复发率，结果发现：TNBC有较高的pCR率，且达到pCR的TNBC患者具有较好的预后；相反，新辅助化疗后有残留病灶（未达到pCR）的TNBC患者生存率较非TNBC更低。Zhang等^[20]将TNBC患者与HR阳性或者HER-2阳性的乳腺癌患者进行比较发现，TNBC新辅助化疗后未达到pCR的患者具有较高的局部复发率。Guarneri等^[21]对1731例进行新辅助化疗的乳腺癌患者进行分析，结果表明：达到pCR的患者复发风险是未达到pCR患者的41%，死亡风险是未达到pCR患者的36%，而且25%的TNBC患者接受辅助化疗可以达到pCR，而那些未达到pCR的TNBC患者，5年内复发率为40%~50%，TNBC且未达到pCR的患者在新辅助化疗以后预后较差、总生存率较低。

De Laurentiis等^[22]将TNBC患者分成化疗高度敏感组与化疗低敏组进行对比，结果显示化疗高度敏感组TNBC患者对化疗药物更加敏感，并且在新辅助化疗后更可能达到pCR。TNBC是一种异质性乳腺癌，2011年，Lehmann等^[23]依据基因谱将TNBC分为7种不同分子亚型：基底细胞样1（basal-like 1，BL1）型、基底细胞样2（basal-like2，BL2）型、免疫调节（immunomodulatory，IM）型、间质（mesenchymal，M）型、间质干细胞样（mesenchymal stem-like，MSL）型、腔面雄激素受体（luminal androgen receptor，LAR）型以及一种不稳定亚型。Masuda等^[24]针对TNBC的7种分子亚型进行了前瞻性研究，分析了7种分子亚型对新辅助化疗的不同反应，结果显示：TNBC的分子亚型与pCR存在相关性，其中BL1型的pCR（52%）较高，BL2以及LAR型的pCR（分别为0%和10%）较低。因此，TNBC的分子亚型是pCR的独立预测因子。

综上所述，TNBC是一种异质性肿瘤，12%~48%的TNBC能通过新辅助化疗达到pCR，而未达到pCR的TNBC患者有更高的复发率，且生存期较短。因此，早期评估TNBC新辅助化疗疗效显得尤为重要。

¹⁸F-FDG PET/CT探测原发性乳腺病变是一种非常灵敏的方法，而且具有较好的特异性。Berriolo-Riedinger等^[25]和Schwarz-Dose等^[26]研究证实，乳腺癌患者在1或2个疗程化疗后¹⁸F-FDG摄取的早期改变与完成新辅助化疗后病理缓解的程度相关联。然而，由于乳腺癌是一种高度异质性肿瘤，因此在临床实践中是否能将PET作为一种疗效的评价方法，仍然值得探讨^[27]。McDermott等^[29]研究指出，¹⁸F-FDG PET能够预测大多数原发性乳腺癌新辅助化疗的病理反应，但是，如果在化疗前PET图像对比度较低的情况下（即代谢本底较高），¹⁸F-FDG PET的优势就不明显。

Basu等^[29]针对88例乳腺癌患者进行研究，探讨了TNBC的¹⁸F-FDG PET显像特征，以及与ER及PR阳性、HER-2阴性的乳腺癌进行对比研究（TNBC患者29例，ER及PR阳性、HER-2阴性患者59例），结果显示，所有TNBC患者的癌灶都呈¹⁸F-FDG高摄取（灵敏度为100%），且其SUV_max高于ER及PR阳性、HER-2阴性患者。该研究结果提示，¹⁸F-FDG PET可以成为TNBC测量肿瘤活性以及治疗评估的有效工具。Tchou等^[30]研究指出，TNBC的PET/CT显像的灵敏度比非TNBC更高（95.5% vs. 68.4%，P < 0.05），同时提出TNBC中PET/CT的SUV与Ki67（一种增殖细胞核抗原）的表达相关，由此提示PET/CT可以用来检测TNBC治疗疗效。Koolen等^[31]则建议早期¹⁸F-FDG PET/CT检测和评价疗效必须是针对乳腺癌的特殊亚型。

Koolen等^[31]对98例Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌患者在新辅助化疗后6或8周进行PET/CT检查，¹⁸F-FDG摄取采用SUV_max定量。将肿瘤分成3种亚型：HER2阳性、ER阳性和（或）HER-2阴性、TNBC。在达到pCR的患者中，25例HER-2阳性患者中有19例（76%），45例ER阳性和（或）HER-2阴性的患者中有7例（16%），28例TNBC患者中有21例（75%）。该研究结果提示，应用PET/CT监测乳腺癌新辅助化疗疗效是可行的，但这种可行性基于乳腺癌的亚型，PET/CT可以预测ER阳性和（或）HER-2阴性患者和TNBC患者，对HER2阳性的患者的预测准确性较低。Humbert等^[32]的研究显示，TNBC的SUV最高，且TNBC以及HER-2阳性的亚型在新辅助化疗第一疗程结束后SUV的下降最大，而且pCR最常发生于这两种亚型中，提示PET/CT在预测TNBC新辅助化疗疗效中具有明显意义。Groheux等^[33]应用¹⁸F-FDG PET/CT显像预测TNBC新辅助化疗后未达到pCR且复发风险高的患者，对20例（M0期）TNBC患者在化疗前及2个疗程化疗后进行¹⁸F-FDG PET/CT，结果：6例患者达到了pCR，14例患者有残留病灶，其中4例患者在术后2年内出现复发。将PET/CT的SUV下降42%作为临界点，其中11例患者有代谢应答，9例患者没有应答。在没有应答的患者中，术后残留病灶的风险为100%（有应答的患者风险为45%，P=0.014），早期复发的风险为44%（有应答的患者风险为0%，P=0.024）。上述研究提示，在2个疗程化疗后¹⁸F-FDG的摄取值低于42%，意味着新辅助化疗后残留病灶以及早期复发的风险性高。

综上所述，TNBC对¹⁸F-FDG有更高的摄取率，高于ER阳性或PR阳性的乳腺癌，PET/CT能够更好地测量到在治疗过程中SUV的有效降低，且研究显示，PET/CT的PET SUV_max与TNBC新辅助化疗后的pCR率相关联，为临床提供了一种可供选择的、显示早期治疗效果的方法，有利于尽早确定肿瘤对治疗无响应的患者从而避免无效的治疗。

在一些研究中，¹⁸F-FDG PET和PET/CT的SUV可以作为疗效评价参数，研究结果表明，SUV_max的早期改变（1或2个疗程化疗以后）与完成化疗后最终的病理反应相关^[34]。许多研究提出，化疗前后SUV变化率（△SUV%）的最佳阈值可以鉴别治疗是否有效（化疗前后SUV的变化率高于阈值）^[35-36]。阈值的选择影响最后病理反应的预测。遗憾的是，不同研究提出的特定阈值各不相同，临界值的不同主要受以下几点因素的影响：首先，最佳组织病理学反应的定义各不相同。例如，Rousseau等^[35]定义为肿瘤细胞减少50%以上，而Schwarz-Dose等^[26]则考虑没有残留侵袭性肿瘤或者只有少许镜下残留灶作为满意的病理缓解的指标。其次，PET/CT早期评价乳腺癌新辅助化疗疗效的最佳时间仍然不清楚。有多个研究组在2个疗程新辅助化疗后行PET/CT，能够很好地监测化疗疗效及在治疗无效的情况下的早期变化^[36]。然而，在1个疗程化疗后进行早期评估也可能是有价值的^[35]。此外，化疗前SUV必须达到一定的范围以至于在化疗后才可以检测到有意义的减低。这项规定限制了在乳腺癌的SUV较低的情况下PET/CT的作用。在Schwarz-Dose等^[26]的研究中，23例初始SUV低于3的患者中无一例可以达到pCR。因此，需要更多的研究来制定评价标准。

总之，¹⁸F-FDG PET/CT在TNBC新辅助化疗疗效的评估中具有较高的价值，相信随着对早期评估的最佳时间及最佳阈值（SUV的减低值）的进一步探索研究，PET/CT能为TNBC临床治疗方法的选择提供更有力的依据，为临床工作提供有效补充。