国内外绝大部分文献报道的TAO放疗的临床靶区（clinical target volume，CTV）为疾病受累器官或组织，即眼外肌及球后脂肪；危险器官是对辐射敏感的器官及组织，即晶体、泪腺、角膜、垂体。但Harris等^[5]对128例TAO患者的泪腺大小进行了分析，采用轴位和冠状位CT扫描，对泪腺宽度和长度进行了测量并与正常人泪腺比较，结果发现，TAO患者中的所有测量结果较正常人明显增大。而对于泪腺的病理变化国外尚未见报道，国内罕有，2008年，黑砚等^[6]对手术减压的20份泪腺标本进行研究，结果发现TAO患者泪腺的主要病理改变是淋巴细胞多灶性浸润和脂肪组织的明显增生。这两项研究提示泪腺可能也是疾病受累器官，那么是否也应该纳入CTV呢？还需要更进一步的研究。

放射治疗已经有将近100年的历史，已经从二维传统放疗发展到三维适形及调强放疗。TAO放射治疗相比恶性肿瘤的放射治疗进展较缓，目前国内外大多数放疗机构仍然延用传统的Donaldson法^[2]及Olivotto法^[3]，多年来少有学者尝试适形放疗或调强放疗。

Donaldson法：患者取仰卧位，头部固定，CTV包含球后眶内容物，6 MV X射线侧野对穿，3°~5°前倾角，前界位于外眦，避开晶体、泪腺、蝶鞍。射野面积为4 cm×4 cm或4.5 cm×4 cm。部分学者基于CT调整了机架角及前界位置以避开危及器官并充分覆盖球后组织。

Olivotto法：患者取仰卧位，头部固定，CTV包含球后眶内容物，采用6 MV X射线。机架水平位。铅标记置于双眼睑，非对称半野照射，中心轴置于眼睑边缘，机架旋转调整使两个眼睑的标记平衡，升床2 cm避开晶体。射野大小为4 cm×4 cm。

Prummel等^[7]在一项随机双盲临床试验中使用Donaldson法对44例TAO患者实施眼眶放疗（2 Gy/次，10次）（放疗组），另外44例TAO患者作为空白对照组（0 Gy，10次）。评估的主要内容包括眼裂、眼睑水肿、眼球突出、眼球运动和临床活动评分等。12个月后评价疗效，放疗组改善者占52%（23/44），对照组改善者占27%（12/44）。结论：放疗有效地改善了眼部肌肉的运动并减轻了复视的严重性。

Mourits等^[8]在一项随机双盲临床试验中使用Olivotto法对从368例TAO患者中选出的30例中度TAO患者实施放疗（2 Gy/次，10次），另选30例患者作为空白对照组（0 Gy，10次）。评估的主要内容包括眼裂、眼睑水肿、眼球突出、眼球运动和临床活动评分等。结果发现，在24周时放疗组改善者占60%（18/30），对照组改善者占31%（9/29）。实验的结果显示，患者放疗后复视改善，眼裂、眼球突出、眼球向下、内收、外展运动得分或临床活动性评分在24周内与对照组无明显差异。结论：放疗只能改善但不能治愈眼球运动障碍。

运用Donaldson法和Olivotto法放疗的结论是相似的，对于运动功能的改善主要局限于轻度功能障碍患者，观察靶区剂量分布可以发现CTV内的剂量分布不均，尤其在内直肌近眼球处。Gripp等^[9]在使用CT评价放疗计划时就曾发现该部位处于低剂量区，更早期Katz等^[10]尝试运用CT评估放疗前的状态时也曾提到过这个问题，但若干年来并没有深入研究其对疗效的影响，而对眼球的运动功能影响最大的主要是内直肌^[11]，这可能是中重度TAO患者眼球运动功能改善不理想的原因。对于眼球突出，两种方法治疗后都没有明显的改善，也许与球后组织的剂量分布不均有关。

患者取仰卧位，热塑面网固定，CT扫描层厚3 mm，获得图像传输至调强治疗计划工作站。CTV包含球后眶内容物，由物理师根据靶区、剂量处方的要求，以及对相关危险器官剂量的限制，通过计算机运用数学的方法自动进行优化，确定多个射野方向上需要的强度分布，得出靶区剂量分布和危险器官具体受照剂量，医生评价计划的可实施性，选择靶区剂量分布均匀、危险器官受照剂量低的计划执行。最大晶体受照射剂量和平均泪腺受照射剂量为500 cGy^[12]。

2004年Espinoza等^[13]报道了1例复发的TAO患者接受球后调强放疗，靶区包含球后脂肪及眼肌，靶区剂量为2 Gy/次，共10次。患者放疗1.5周后复视明显减轻，治疗结束后突眼明显减轻，2月后随访发现，患者的眼部活动度等指标明显改善，随访2年后趋于稳定。2011年第一个比较传统照射技术和调强放疗的研究出现，Nguyen等^[12]分析比较了Donaldson法、Olivotto法的常规放疗及调强放疗对靶区的覆盖程度以及晶体、泪腺的受照剂量。7例患者入组，其中3例接受调强放疗（3例全部眼球突出，其中2例有轻度眼球运动功能障碍，1例眼球运动受限），其他4例接受Donaldson法放疗（2例没有眼球突出，但伴轻度眼球运动功能障碍，1例眼球突出伴轻度眼球运动功能障碍，1例眼球突出但无眼球运动功能障碍）。结果：接受调强放疗的患者眼球突出全部消失，眼球运动功能障碍1例缓解，2例消失。接受常规照射的患者眼球突出1例缓解，1例无效且需要手术，而有眼球运动功能障碍的3例都有缓解。显然调强放疗对于TAO治疗更有效，尤其是在眼球突出方面。

Lee等^[14]对10例TAO患者同时制定常规放疗、三维适形放疗、调强放疗的治疗计划，在普通及三维适形计划中CTV被70%的剂量曲线包围，而在调强计划中被接近100%的剂量曲线包围。调强计划使CTV、计划靶区的最大剂量区域的体积更小，最小点剂量区域的剂量更高，平均受照剂量及中位受照剂量更接近，而泪腺、视神经、视交叉、眼球、晶体内的受照剂量更小。所以调强放射治疗相比传统照射技术可提供更加均匀的剂量分布，适形程度更高，同时可减少正常组织的受照剂量。Nguyen等^[12]的研究中同样对比了3种照射技术，结果发现Olivotto法虽改进了靶区的覆盖，但是泪腺及晶体的受照剂量明显升高，且调强放疗对靶区的覆盖优于常规放疗，靶区内剂量分布均匀，靶区外剂量梯度相对变化大，周围器官受照剂量低。从剂量分布情况及疗效来看，调强放疗对改善内直肌处的剂量分布有明显优势，更合理的靶区覆盖可能对减轻严重的突眼更有效，能进一步提高眼球运动的缓解率。

尽管已经有一些回顾性研究评价了常规分割总剂量（20 Gy）治疗TAO的安全性及有效性^[15-16]，但研究证明4~10 Gy的放疗剂量同样有效^[17]，目前，合适的放疗剂量和分割方式仍然是争议的焦点。Kahaly等^[18]的一项单纯放疗的随机单盲研究将60例甲状腺功能正常的TAO患者随机分为A、B、C 3组，探讨放射治疗的有效性及耐受性。A组放疗方案：1 Gy/次、1次/周、持续20周；B组放疗方案：1 Gy/次、5次/周、持续2周；C组放疗方案：2 Gy/次、5次/周、持续2周。随访24周后，A组眼部症状缓解最明显，未出现不良反应。24周后3组的缓解率分别为69%、59%、55%。Gerling等^[19]在一项单纯放疗的随机双盲的研究中将TAO患者分为2组，A组放疗方案：0.3 Gy/次、8次；B组放疗方案：2 Gy/次、共8次，其中随访6月，比较其在外观、眼球突出、垂直范围活动、眼外肌厚度、患者的主诉方面的变化，结果没有差别。

随着放射治疗技术的发展及相关临床证据的出现，对TAO放疗在靶区、剂量及分割方式的研究上都有了一些进展。目前认识到该病累及的不只是球后部分，可能也包括泪腺，这就使临床靶区范围的勾画受到影响。目前，调强放疗解决了传统放疗的靶区内剂量分布不均匀的问题，且小样本病例报告疗效显著，但暂缺乏大宗临床证据支持。无论放疗剂量及分割方式如何改变，基于传统放疗的多数文献报道没有得出阳性结果，这可能是受到了靶区及放疗方式落后的影响。随着科技的发展，调强放疗可能会逐步替代传统放疗广泛应用于临床，且其他相关问题也会得到解决。