选取2008年6月至2012年2月在滨州医学院附属医院体检时发现肾、输尿管积水或临床怀疑泌尿系畸形、为明确性质而做CT扫描的326例患者，分析其临床资料和随访结果（手术结果、病理结果、治疗效果等），其中6例患者的直系亲属同意进行CT平扫但拒绝进行增强扫描，其余患者的直系亲属对CT平扫及增强检查均知情同意并签署知情同意书。根据临床随访结果对所有追踪的患者进行筛查，入选标准：①集合系统和输尿管畸形包括肾盂输尿管移行部狭窄（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）、肾盂输尿管重复畸形（renal pelvis ureteral duplication，RPUD）、输尿管囊肿（ureteral cyst，UC）、肾外型肾盂（extrarenal pelvis）；②病理结果符合泌尿系先天畸形；③手术结果证实为泌尿系先天畸形；④临床综合分析最终确定为泌尿系先天畸形。排除标准：①临床追踪结果为可疑而未进一步证实的患者；②超过5种畸形类型并存的复杂复合畸形；③扫描方案不完全者（如只有平扫无增强扫描）。

对照入选和排除标准对326例患者进行筛选，最终确定研究对象159例（男童62例、女童97例；患者年龄0.5~16岁，中位年龄11岁），其中UPJO患者63例、RPUD患者57例（其中单纯RPUD患者25例、RPUD合并输尿管异位开口患者12例、RPUD合并UC患者20例）、单纯UC患者15例、肾外型肾盂患者24例；合并症主要有肾积水、肾结石等。

主要设备为美国GE公司64-slice Lightspeed VCT、Lightspeed 16TM CT仪和ADW4.3工作站。所有患者皆行腹部扫描，扫描范围上至肝顶下至耻骨联合；对扫描野外的性腺及甲状腺应用0.5 cm铅制品进行环形防护。扫描参数：层厚/层间距：5 mm/5 mm，螺距0.984:1，管电压120 kV，自动管电流（12岁以下患者采用儿童扫描模式）。采用平扫、增强扫描两种方式。对比剂采用碘帕醇（370 mgI/ml），使用高压注射器经前臂肘静脉注入；12岁及以上患者注射速率3 ml/s，注射总量60 ml，12岁以下患者注射速率为2 ml/s，注射总量按1 ml/kg计算。30 s扫描皮质期，60~90 s扫描髓质期，延迟4~5 min扫描排泄期。数据处理：将研究对象CT扫描的分解数据导入GE ADW4.3工作站进行分析。图像后处理技术主要包括多平面重组（multi-planar reconstruction，MPR）、最大强度投影（maximum intensity projection，MIP）和容积再现（volume rendering，VR）。

在ADW 4.3工作站上对所有研究对象的数据进行回顾性分析。分析包含以下内容：①MSCTU平扫1.25 mm的轴位+MPR；②MSCTU增强扫描皮质期1.25 mm的轴位+图像后处理技术（MPR、MIP、VR）；③MSCTU增强扫描髓质期1.25 mm的轴位+图像后处理技术（MPR、MIP、VR）；④MSCTU增强扫描排泄期1.25 mm的轴位+图像后处理技术（MPR、MIP、VR）；各项目独立分析做出诊断并记录。

依据影像诊断结果计算MSCTU不同扫描期相及图像后处理技术对各种畸形诊断的准确率、漏诊率等。

159例集合系统及输尿管畸形患者中MSCTU平扫+MPR的检出结果：

63例UPJO患者中，经MSCTU平扫+MPR仅诊断出40例，其中双侧者5例，表现为肾盂输尿管连接处呈尖嘴样改变，其上肾盂肾盏中度或重度积水，肾实质明显变薄，尖嘴处输尿管呈细线样，MPR多方位观察其周围未见压迫征象，因其年龄较小（5岁内）而间接诊断；未能正确诊断的23例患者仅显示患侧肾盂肾盏中度或重度积水。

57例RPUD患者中，经MSCTU平扫+MPR仅诊断出4例单纯RPUD，MPR多方位观察显示出两支输尿管而确诊；还有6例患者MPR显示出额外输尿管末端呈“海蛇头”样改变而诊断为RPUD合并UC，未能显示输尿管的异位开口；余下的47例患者误诊为单纯UC或仅诊断为肾积水。MSCTU平扫同时显示了合并的肾结石。

15例单纯UC患者中，经MSCTU平扫+MPR正确诊断11例，显示为囊肿突入膀胱内形成“海蛇头”征象，MPR多方位细致观察可显示输尿管黏膜和膀胱黏膜共同组成的囊肿壁；余下的4例未见典型征象而误诊为输尿管扩张。

24例肾外型肾盂患者中，经MSCTU平扫+MPR正确诊断16例，表现为肾盂增大，位于肾轮廓外，近似于肾积水的表现，但肾盏未见扩张；6例仅诊断为肾积水；2例误诊为UPJO。

各种畸形的具体诊断例数详见表 1。

159例集合系统及输尿管畸形患者中MSCTU增强扫描各期轴位+图像后处理技术（MPR、MIP、VR）的检出结果：

63例UPJO患者中，MSCTU增强扫描皮质期轴位+图像后处理技术（MPR、MIP、VR）正确诊断出50例，其中双侧发病者5例，表现与MSCTU平扫相似，但同时可观察肾皮质强化情况并可粗略测量肾皮质的厚度而间接评估肾排泄功能，MIP及VR图像可直观显示肾动脉，同时可显示副肾动脉；这50例患者中，29例为单支动脉供血，19例存在一支副肾动脉，2例存在3支副肾动脉。经MSCTU增强扫描髓质期轴位+图像后处理技术（MPR、MIP、VR）正确诊断出55例，同时可显示肾髓质的强化程度及厚度，MIP及VR可直观显示肾静脉。经MSCTU增强扫描排泄期轴位+图像后处理技术（MPR、MIP、VR）正确诊断出60例，对比剂充盈肾盂，显示狭窄的位置，但无法评估狭窄度；余下未诊断出的3例患者仅显示患侧肾盂肾盏重度积水。

57例RPUD患者中，MSCTU增强扫描皮、髓质期轴位+图像后处理技术（MPR、MIP、VR）均正确诊断出17例，图像可显示肾动脉及其有无变异（如出现多支副肾动脉，副肾动脉由髂总动脉发出等）、肾实质强化程度、肾实质厚度，并可间接评估肾排泄功能（图 1）。MSCTU增强扫描排泄期轴位+图像后处理技术（MPR、MIP、VR）正确诊断出53例，可显示病变侧RPUD的双输尿管断面，5例患者病变的双支输尿管均充盈对比剂并在输尿管中下段膀胱入口以上汇成一支进入膀胱，MIP及VR图像可直观显示其“Y”字形的走形；其余患者均为一支输尿管正常而额外输尿管明显扩张，额外输尿管对比剂充盈较少或未充盈，MPR可全程分段追踪显示输尿管并可显示异位开口的位置（图 2），当双支输尿管均充盈明显时，MIP及VR图像可直观显示泌尿系全貌及双支输尿管；18例患者额外输尿管末端呈“海蛇头”样改变，在膀胱充盈对比剂的背景下MIP及VR图像显示更佳，表现为半球样充盈缺损。

图  1  单纯肾盂输尿管重复畸形的多层螺旋CT尿路增强扫描图像患儿，男性，8岁，左侧肾盂输尿管重复畸形，B超体检发现左肾盂及左输尿管扩张积水。图中，1a：皮质期多平面重组图像，仅显示出一支扩张的输尿管（黑箭头）；1b：皮质期容积再现图像，直观显示双侧肾动脉，左肾存在副肾动脉（白箭头）；1c、1d分别为排泄期最大强度投影、容积再现图像，立体显示泌尿系统的全貌及左侧两套肾盂和输尿管。

Figure 1.  Multi-slice spiral CT urography enhanced scanning performance of simple renal pelvis ureteral duplication

图  2  肾盂输尿管重复畸形合并输尿管异位开口的多层螺旋CT尿路增强扫描图像患儿，男性，10岁，左侧肾盂输尿管重复畸形伴额外输尿管异位开口，自幼不自主排尿，B超发现左肾及左输尿管积水。图中，2a：皮质期多平面重组图像，仅显示一支扩张的输尿管；2b：排泄期多平面重组图像，示双输尿管的走形，额外输尿管扩张（长白箭头）；2c：排泄期最大强度投影图像，示对比剂充盈，输尿管的显示更清楚（短白箭头）；2d：排泄期肾中部层面轴位图像，示左侧双输尿管断面，其中一支扩张无对比剂充盈，另一支因对比剂充盈显示更为清晰；2e：排泄期前列腺层面轴位图像，示额外输尿管开口于前列腺区。

Figure 2.  Multi-slice spiral CT urography enhanced scanning performance of renal pelvis ureteral duplication concomitant with ectopic ureter

15例单纯UC中，MSCTU增强扫描皮、髓质期轴位+图像后处理技术（MPR、MIP、VR）均正确诊断出11例，由于对比剂尚未充盈输尿管，故此增强CT表现与平扫相同。MSCTU增强扫描排泄期轴位+图像后处理技术（MPR、MIP、VR）正确诊断出15例，输尿管及膀胱充盈对比剂，“海蛇头”征象更加明显，囊肿壁显示也更加清晰（图 3）。

图  3  输尿管囊肿的多层螺旋CT尿路成像图像患儿，女性，2岁，输尿管囊肿，体检发现右肾积水。图中，3a：多层螺旋CT尿路平扫MPR图像，示右输尿管末端扩张，呈“海蛇头”征象，囊壁清晰显示（白箭头）；3b：多层螺旋CT尿路增强扫描皮质期1.25 mm轴位图像，囊壁显示更加清晰（白箭头）；3c：多层螺旋CT尿路增强扫描排泄期容积再现图像，示膀胱内半球样充盈缺损（黑箭头）。

Figure 3.  Multi-slice spiral CT urography performance of ureteral cyst

24例肾外型肾盂患者中，MSCTU增强扫描皮、髓质期轴位+图像后处理技术（MPR、MIP、VR）均正确诊断出16例，表现为肾盂增大位于肾轮廓外，肾盏未见扩张，肾实质厚度正常，强化明显。经MSCTU增强扫描排泄期轴位+图像后处理技术（MPR、MIP、VR）正确诊断出20例，MIP及VR图像可清晰显示肾盂肾盏及输尿管，肾盂位于肾轮廓外，肾盏及输尿管无扩张（图 4）。

图  4  肾外型肾盂的多层螺旋CT尿路增强扫描图像患者，男性，16岁，肾外型肾盂体检发现左肾积水。图中，4a：皮质期多平面重组图像，示肾盂扩张，呈半球形，位于肾轮廓外（黑箭头），肾盏显示不佳；4b：排泄期最大强度投影图像，示肾盂肾盏显示清晰，肾盂较大且位于肾轮廓外，肾盏无扩张（黑箭头）。

Figure 4.  Multi-slice spiral CT urography enhanced scanning performance of extrarenal pelvis

各种畸形的具体诊断例数详见表 1。

泌尿系集合系统及输尿管畸形临床上较常见，种类繁多，常见的有UPJO、RPUD、UC和肾外型肾盂。MSCTU采用容积扫描，扫描速度快、组织无重叠、定位准确，各种图像后处理技术可以多方位、多角度显示泌尿系的全貌，为判断畸形类型提供更多的信息。本研究回顾性分析MSCTU不同扫描方法及图像后处理技术对常见泌尿系畸形的诊断价值，以期为临床提供最佳的诊断方法。

MSCTU平扫能够较好地显示肾脏轮廓、形态、输尿管走行及可能存在的异常征象，结合MIP及MPR等图像后处理技术可以较全面地显示扩张肾盂、输尿管的走行及全程。但是，对泌尿系集合系统及输尿管畸形的诊断价值有限。本研究中MSCTU平扫对泌尿系集合系统及输尿管畸形综合诊断的准确率仅为48.4%（77/159），对RPUD的诊断准确率仅为17.5%，RPUD合并输尿管异位开口漏诊率为100%。

MSCTU增强扫描皮质期可以清楚地观察肾皮质的强化程度及厚度，MIP及VR图像能够直观地显示肾动脉及其变异（如有无伴随的单支或多支副肾动脉及迷走动脉），并可观察迷走动脉是否压迫输尿管造成其狭窄。MSCTU增强扫描髓质期及MIP和VR图像能够清楚地显示肾髓质厚度及强化程度；结合动脉期图像可以间接评估肾排泄功能，有助于临床对存在的畸形选择合理的治疗方案。本研究中，MSCTU增强扫描皮质期、髓质期轴位+图像后处理技术（MPR、MIP、VR）对泌尿系集合系统及输尿管畸形的综合诊断准确率较MSCTU平扫有所提高，尤其是对UPJO的诊断准确率由平扫的63.5%（40/63）提高到79.3%（50/63）和87.3%（55/63）；对其他畸形诊断准确率的提高不明显。MSCTU增强扫描排泄期轴位时，随着对比剂进入泌尿系统，可以使肾盂输尿管充分显影，结合MPR、MIP和VR图像，能够对绝大多数泌尿系集合系统及输尿管畸形做出准确诊断。本研究中，MSCTU增强扫描排泄期轴位+图像后处理技术（MPR、MIP、VR）对泌尿系集合系统及输尿管畸形的综合诊断准确率为93.08%（148/159），对单纯RPUD和UC的诊断准确率达100%。

对于UPJO，MSCTU增强扫描排泄期轴位时，对比剂充盈肾盂，能够显示狭窄的位置，提高诊断准确率，但无法评估狭窄度；MIP及VR图像有助于狭窄部位的直观显示和诊断，对狭窄程度做出准确评估，为临床治疗提供依据。本研究中MSCTU增强扫描排泄期轴位+图像后处理技术（MPR、MIP、VR）的诊断准确率较皮、髓质期（79.37%）明显提高，为95.24%（60/63）。

RPUD的症状为两支输尿管完全分离，其中一支输尿管多扩张积水，另一支额外的输尿管可能进入膀胱、异位开口或形成UC。MSCTU增强扫描排泄期轴位时可以清楚显示不扩张输尿管走行，适当延长排泄期扫描时间可能使扩张输尿管充分显影，综合MPR、MIP及VR等图像后处理技术，能够明显提高对该病的诊断，并可显示合并的UC或输尿管异位开口；本研究中，该期相诊断准确率为87.5%（28/32）。MSCTU增强扫描皮、髓质期轴位时，因输尿管还未充盈对比剂，诊断结果与平扫相似，MSCTU增强扫描排泄期轴位时，在对比剂的衬托下，MIP及VR图像可以直观显示重复的输尿管在膀胱入口处以上汇合成一支输尿管后注入膀胱的“Y”字形走行^[1]，本研究中MSCTU增强扫描排泄期轴位+图像后处理技术对单纯RPUD的诊断准确率为100%。超声也可用于此种畸形的诊断，但检出率低^[2]。

单纯UC占泌尿系畸形的25%，为输尿管开口部先天性狭窄或闭塞导致膀胱壁内段输尿管囊状扩张并突入膀胱，不伴有肾或输尿管的其他畸形。多层螺旋CT诊断准确率总体上低于超声对该病的诊断准确率（88.89%，16/18）^[3]和静脉肾盂造影对该病的诊断准确率（100%，5/5）^[4]。MSCTU增强扫描皮、髓质期轴位+图像后处理技术（MPR、MIP、VR）容易漏诊不典型病例（本研究漏诊4例）；MSCTU增强扫描排泄期轴位+图像后处理技术（MPR、MIP、VR）使该病的正确诊断率达到100%，还可细致观察囊肿及其周围情况，其优势明显高于静脉肾盂造影。

肾外型肾盂指肾盂的3/4超过肾内缘，突出于肾门外，肾盂较大且伴长的肾盏，很少引起肾盏的扩张^[5]。MSCTU平扫和MSCTU增强扫描皮、髓质期轴位+图像后处理技术对该病的诊断价值有限，MSCTU增强扫描排泄期轴位+图像后处理技术（MPR、MIP、VR）是诊断该病的最佳方法。本研究中，MSCTU增强扫描排泄期轴位+图像后处理技术（MPR、MIP、VR）的诊断准确率较皮、髓质期（66.7%）明显提高，达83.33%（20/24），这与相关文献报道一致^[6-8]。本研究中4例肾外型肾盂因不易与肾积水和UPJO相鉴别而误诊，因此，充分认识肾外型肾盂并细致观察肾盏及输尿管情况可以明显减少误诊。

MSCTU为多期相扫描，X射线辐射剂量较大，虽然会对患者敏感部位进行适当防护，但其仍是影响该技术在儿童患者中应用的重要原因。随着MSCT低剂量扫描技术的发展^[9]，有望显著降低患者辐射剂量，利于该检查技术在儿童疾病诊断中的广泛应用。

综上所述，MSCTU平扫对泌尿系先天畸形的诊断价值有限，MSCTU多期相的增强扫描结合图像后处理技术，尤其是MSCTU增强扫描排泄期轴位+图像后处理技术，在诊断儿童泌尿系集合系统和输尿管畸形上有其独特的优势，可以作为诊断的首选检查方法。