SMI是冠心病的一种类型, 其在临床上没有症状(即患者无主观的胸闷、胸痛等症状), 而客观检查(如心电图、SPECT心肌灌注显像、MRI等)存在心肌缺血的证据。有研究发现, 与非2型糖尿病人群比较, 2型糖尿病患者更容易出现SMI, 其发生率是非糖尿病人群的2~7倍, 且预后更差^[9]。另有文献报道, 在未明确诊断冠心病的糖尿病患者中, 有高达56%的患者存在SMI^[10]。

目前有关2型糖尿病易发生SMI的确切机制尚无定论, 可能的机制为心脏自主神经病变导致患者对心绞痛感觉的阈值明显高于非糖尿病人群, 这是2型糖尿病患者发生SMI的主要原因。糖尿病患者神经滋养血管和小动脉管壁增厚, 管腔变窄, 血小板聚集造成血栓形成, 导致缺血性病变及微循环障碍, 并致使血流减慢, 加重广泛低氧或缺氧, 造成多发性对称性神经纤维轴索髓壳变性, 从而影响其传导性, 阻断了心脏痛觉向皮层中枢的传导^[11]。Ambepityia等^[12]对2型糖尿病患者心绞痛的知觉阈值进行定量分析后发现, 心绞痛知觉阈值增高与自主神经功能异常和感觉神经功能异常密切相关, 据此推测心脏自主神经病变使心肌感觉传入纤维受损, 减弱了对局部心肌缺血的敏感性, 导致痛觉传递中断, 从而造成心绞痛阈值增高及知觉缺失。另有研究发现, SMI的糖尿病患者其血浆β2-内啡肽水平明显增高, 而β2-内啡肽是一种强烈的镇痛剂, 会影响疼痛阈值的变化^[13]。

由于SMI起病隐匿, 往往不易被重视, 但此类患者发生心血管事件的风险明显增加, 预后也较差, 有研究认为, SMI的预后与临床心肌梗死的预后类似^[14]; 而早期筛查、诊断以及干预治疗会取得更好的治疗效价比^[15]。目前有多种无创性的检查手段能有效地诊断心肌缺血, 包括静息心电图、心肌损伤标志物(肌钙蛋白T或肌钙蛋白I)检查、负荷试验(包括负荷心电图、超声心动图、SPECT心肌灌注显像)以及CT冠状动脉造影、心脏MRI等, 可以作为2型糖尿病患者SMI的筛查方法。

SPECT心肌灌注显像是国际公认的诊断心肌缺血最可靠的无创性检测方法, 它不仅可以判断是否存在心肌缺血, 还可判断心肌缺血的部位、范围和程度, 直接反映冠状动脉形态改变所引起的心肌灌注血流量的改变^[16]。以侵入性冠状动脉造影作为诊断冠心病的"金标准", SPECT心肌灌注显像诊断心肌缺血的灵敏度和特异度均较佳, 已经被广泛认可^[17]。同时, 多项研究也表明, 在糖尿病和非糖尿病患者中, 心肌灌注显像诊断冠心病的准确率没有明显差异^[18-19]。Kang等^[20]分别选择糖尿病患者203例和非糖尿病患者260例进行运动负荷SPECT心肌灌注显像, 并在显像后6个月内进行冠状动脉造影, 结果:以冠状动脉狭窄≥50%作为诊断标准时, 糖尿病患者心肌灌注显像的灵敏度和特异度分别为86%和56%, 非糖尿病患者为86%和46%, 二者之间无显著差别。Sasao等^[21]在对糖尿病与非糖尿病患者负荷后心肌灌注减低与冠状动脉病变之间的关系的研究中采用运动试验-静息显像, 将左室心肌分为16节段, 分别与冠状动脉各节段供血血管相对应, 计算各心肌节段次级量运动后的放射性计数较静息下放射性计数增长的百分比, 即: (运动后放射性计数-静息下放射性计数)/静息下放射性计数×100%。将该放射性计数增长百分比与冠状动脉造影中相应冠状动脉狭窄的程度进行比较后发现, 二者呈反比。当选择40%作为放射性计数增长百分比的诊断临界值时, 其诊断冠状动脉狭窄≥75%的灵敏度、特异度和准确率分别为77%、70%和72%。当冠状动脉狭窄 < 75%时, 糖尿病患者中放射性计数增长百分比(46%±15%)明显低于非糖尿病患者(61%±25%)。以上两项研究结果提示, 运动导致的心肌摄取显像剂的减低与冠状动脉狭窄程度和有无糖尿病相关。

同时, SPECT药物负荷试验心肌灌注显像对诊断心肌缺血也具有较高的价值, 国内报道腺苷负荷-静息心肌灌注显像诊断冠心病的灵敏度、特异度和准确率分别为82.05%、83.87%和82.86%^[22]。由于很多糖尿病患者无法达到运动试验的目标负荷量(运动高峰心率达到最高目标心率的85%), 因此, 采用以腺苷为代表的药物负荷显像对这些患者来说会是一个不错的选择^[23]。

需要注意的是, 心肌灌注显像属于相对计数密度图像, 当冠状动脉三支均存在狭窄性病变且狭窄程度相当时, 图像可能表现为正常(假阴性)。而当糖尿病合并冠心病时, 出现三支病变的可能性要高于非糖尿病患者^[24], 需结合其他检查进行综合分析, 必要时需行冠状动脉造影确诊。

负荷心肌灌注显像能有效地诊断无症状的糖尿病患者是否存在心肌缺血。Hern?觃ndez等^[25]最新研究发现, 在进行年龄及性别的匹配后, 无症状的糖尿病患者出现心肌缺血的比例为21.9%, 远高于非糖尿病患者(2.4%), 这与之前的研究结果相符^[26]。

同时, 负荷心肌灌注显像还在预测无冠心病症状的糖尿病患者的预后方面具有较高的临床价值。有研究发现在无冠心病症状的糖尿病患者中, 负荷心肌灌注显像所显示的心肌缺血与糖尿病患者发生心脏事件的概率密切相关, 尤其是对年龄在60岁以上的患者, 并且心肌灌注缺损的范围和程度也会影响心脏事件的发生概率^[27-28]。在无冠心病症状的糖尿病患者中, 负荷心肌灌注显像存在心肌缺血的患者, 其5年心脏事件的发生率为19.2%, 远高于无心肌缺血的患者(1.9%)。

虽然糖尿病患者发生SMI的可能性很高, 但是对于全体无症状的糖尿病患者不加以选择区分, 均使用SPECT心肌灌注显像筛查SMI的做法尚存在争议^[29-31]。对无症状糖尿病患者心肌缺血监测的研究发现, 对于冠心病低度可能性的糖尿病患者, 是否进行系统的SMI筛查并不影响其预后及心脏事件的发生率^[32]。因此, 在糖尿病人群中, SMI筛查也有一定的适应证, 即冠心病高危可能性的患者。Ruano Pérez等^[33]的研究发现, 合并其他高危因素的糖尿病患者, 发生SMI的可能性更大。目前, 多依据美国糖尿病学会^[8]推荐的2型糖尿病患者冠心病筛查的适应证: (1)典型或不典型的心脏症状; (2)静息心电图提示心肌缺血或梗死; (3)周围或颈动脉阻塞性动脉病变; (4)下列两种或以上危险因素: ①总胆固醇≥5.72 mmol/L, 低密度脂蛋白胆固醇≥3.64 mmol/L, 高密度脂蛋白胆固醇≤0.91 mmol/L; ②血压>140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa); ③吸烟; ④早发冠心病家族史; ⑤大量或微量蛋白尿。2型糖尿病患者经常合并其他心血管危险因素, 当存在其他危险因素时, 发生心血管事件的风险增高, 可从SMI筛查中获益。而2004年法国心脏病学会/法国糖尿病及代谢性疾病学会公布的指南^[34]与美国糖尿病学会的推荐大体一致, 它认为以下情况需要进行SMI筛查: (1)年龄60岁以上或糖尿病史10年以上, 同时具有以下至少2种高危因素: ①总胆固醇>2.5 g/L, 低密度脂蛋白胆固醇>1.6 g/L或高密度脂蛋白胆固醇 < 0.35 g/L, 甘油三酯>2 g/L或接受降脂治疗; ②血压>140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或接受降压治疗; ③吸烟或戒烟未满3年; ④直系亲属有早发冠心病家族史; (2)外周或心脏血管疾病; (3)蛋白尿; (4)微量白蛋白尿且至少合并2种与年龄无关的心血管危险因素; (5)久坐不动的生活方式, 年龄在45岁以上, 且计划开始运动。该指南同时认为, 对冠心病低度可能性的患者, 只需每年随访进行临床生化和静息心电图检查, 了解其冠心病危险分层即可, 而无需采用负荷心肌灌注显像进行SMI筛查。

综上所述, 对糖尿病患者应警惕SMI的发生, SPECT心肌灌注显像作为无创性的影像学检查方法, 可对高风险的糖尿病患者进行早期筛查, 及时发现SMI并进行有效的干预治疗, 对降低2型糖尿病患者心血管并发症及病死率具有重要的临床价值。