为了方便对比研究, 共收集2009年1月至2011年1月在本院治疗的经病理证实为急性阑尾炎的患者40例, 根据患者的术前发病症状、体征及临床诊断的明确性分为两组。其中一组为典型急性阑尾炎, 共20例, 临床医生根据患者的症状、体征及相关实验室检查即可以明确诊断(20例患者均有转移性右下腹痛、右下腹压痛反跳痛, 血液化验检查发现白细胞数升高, 临床诊断非常明确); 另外一组为非典型急性阑尾炎, 共20例, 临床诊断不明确(20例患者均有腹痛, 但多数无转移性右下腹痛, 也无麦氏点压痛等不典型症状体征), 拟诊急性阑尾炎8例, 其余12例均以腹痛待查收入院。上述40例患者中, 男性26例、女性14例, 年龄5~77岁, 平均年龄42. 3岁, 发病时间1 h~3 d, 平均13. 8 h。

采用美国柯达DRX_Evolution X线摄影系统行立位腹部平片检查; 扫描仪为德国西门子公司生产的SOMATOM EMOTION 16层螺旋CT, 扫描范围为剑突至耻骨联合水平, 层距、层厚均5 mm, 管电压为120 kV, 管电流为80~100 mA; 行彩超检查时使用荷兰飞利浦IU22彩超, 选用C5-2、L5-12探头, 常规探查腹部、盆腔区域, 重点探查右下腹部或压痛最明显区域。

40例患者在术前均进行了普通X射线立位腹部平片检查、腹部超声检查及螺旋CT腹部扫描等影像学检查。

本研究40例患者中, 普通X线立位腹部平片检查发现阑尾粪石征8例, 右下腹阑尾区肠腔积气扩张5例(图 1), 其余均未发现异常X线征象。腹部超声检查明确诊断出31例[其中, 单纯性急性阑尾炎14例, 化脓性12例, 坏疽性3例(图 2、3), 阑尾周围脓肿2例], 可疑4例, 无法诊断5例, 无法诊断的原因有肥胖、肠胀气、异位阑尾等。典型急性阑尾炎一组的20例中诊断出17例, 非典型阑尾炎一组20例中诊断出14例。腹部螺旋CT扫描诊断出34例急性阑尾炎, 包括18例典型急性阑尾炎和16例非典型急性阑尾炎。34例急性阑尾炎的CT表现为:阑尾增粗、肿大10例, 阑尾边缘模糊8例, 阑尾内密度增高3例, 阑尾内粪石9例, 阑尾与邻近结构间脂肪层内条片状即条索状渗出4例(图 4)。

图  1  患者男性, 38岁, 发病时间1 h, 急性阑尾炎X线腹部平片示右下腹结肠积气扩张明显。

图  2  患者男性, 25岁, 发病时间12 h, 急性阑尾炎超声声像图示阑尾内粪石影。

图  3  患者男性, 47岁, 发病时间4 h, 急性阑尾炎超声声像图示阑尾增粗, 壁增厚, 血供增加。

图  4  患者男性, 36岁, 发病时间11 h, CT图所示为阑尾结石, 阑尾扩张及阑尾周围炎。

急性阑尾炎是最常见的急腹症, 可发生在任何年龄, 常因临床症状多样及阑尾位置多变而造成诊断困难, 所以误诊误切的事情常有发生。有文献报道, 急性阑尾炎的临床确诊率只有78%~80%, 误行手术率约20%~25%^[1]。非典型急性阑尾炎因临床表现或阑尾位置不典型而导致临床诊断不准确。随着影像学检查在急腹症中的广泛应用, 术前应用超声和CT诊断急性阑尾炎逐渐受到重视。尤其近年来, 随着数字化超声和高频探头的使用以及多排螺旋CT的应用, 影像学检查急性阑尾炎的意义提到一个新的高度。

急性阑尾炎发病急、病程进展快, 所以尽早诊断、尽早手术对预后有直接影响。

绝大多数急性阑尾炎一旦确诊, 应尽快行阑尾切除术, 此时手术操作较简易, 术后并发症少, 如化脓坏疽或穿孔后再手术, 将导致手术操作困难且术后并发症会显著增加。因此急性阐尾炎的正确诊断对选择手术时机起到重要作用。临床上急性阑尾炎的典型症状为转移性右下腹痛, 伴恶心、呕吐、发热、麦氏点压痛及反跳痛, 可以做出临床明确诊断。本组20例典型急性阑尾炎患者通过影像学检查共确诊18例, 诊断准确率为90%, 可见影像学检查并不能提高典型急性阑尾炎的诊断准确率, 相反还会因为其他原因而漏诊。本组20例非典型急性阑尾炎病例均无典型的转移性右下腹痛, 无明显的麦氏点压痛和(或)反跳痛。在临床上, 因症状和体征不典型而难于确诊, 通过主动对病例进行临床评估, 并选择腹部超声检查, 普通X线检查及腹部CT检查等各项辅助检查, 最终在术前共确诊了17例, 准确率达到了85%, 大大降低了非典型急性阑尾炎的误诊率。

本组40例患者中, 立位腹部平片检查共观察到8例阑尾粪石, 5例右下腹阑尾区肠腔积气, 但均未给出急性阑尾炎的诊断, 虽然阑尾粪石在急性阑尾炎患者中检出率很高, 但有阑尾粪石不发病的人也很多, 所以单纯观察到阑尾粪石并不能作为诊断急性阑尾炎的标准, 5例阑尾区肠腔积气同样也无法成为诊断急性阑尾炎的证据。临床上在诊断急性阑尾炎的过程中选择立位腹部平片检查, 其主要目的一般并不是用来诊断急性阑尾炎, 更多的是用来鉴别消化道穿孔或者肠梗阻等其他急腹症疾病。

正常情况下, 超声检查不能显示阑尾, 但当阑尾发生炎症时, 由于充血、肿胀, 超声可显示其形态^[2]。上述病理变化可认为是急性阑尾炎超声显像的基础。超声诊断急性阑尾炎的标准是显示一非压缩性阑尾, 其最大外径>6 mm^[3]。阑尾炎超声声像图直接征象表现如下:急性单纯性阑尾炎:超声显示阑尾纵切面呈一管状回声, 管壁连续, 多可见管壁5层结构, 管腔内多无积液暗区, 横切面呈"同心圆"征; 急性化脓性阑尾炎:超声显示阑尾纵切面为一管状结构, 管壁呈"高低高"3层结构, 横切面呈"靶环征", 腔内可见积脓暗区, 伴有粪石者见强回声光团; 急性坏疽性阑尾炎:阑尾全层结构消失, 管壁连续性中断, 阑尾形态不规则, 边界模糊, 多呈实块状; 阑尾周围脓肿:阑尾壁连续性中断, 探及一形态不规则的低回声和无回声混合性包块。

本组20例典型急性阑尾炎, 腹部超声确诊17例, 另外2例因为发病时间短, 阑尾形态未见明显变化而无法做出诊断, 还有1例患者因肠腔积气过多导致阑尾观察不清而漏诊; 而20例非典型急性阑尾炎患者中, 腹部超声检查确诊14例。由此可见, 利用彩超诊断临床症状典型并可通过临床方法明确诊断的急性阑尾炎的优越性并不明显, 相反, 对临床症状不典型的急性阑尾炎的诊断, 彩超诊断的高准确率便有了更高的临床利用价值。

急性阑尾炎的腹部螺旋CT扫描检查诊断要点为:见到异常阑尾可以肯定诊断; 见不到异常阑尾, 见到阑尾结石和阑尾周围炎性改变也可以诊断^[4]; 如果只有盲肠周围炎未见到异常阑尾和结石, 则只能怀疑为阑尾炎; 如同时显示异常粗大的阑尾可确诊为急性阑尾炎^[5]。Lane等^[6]研究发现, CT对阑尾炎诊断的准确率为97%, 尤其对临床表现不典型病例来说, 螺旋CT检查不失为一种好方法, 本组20例非典型急性阑尾炎患者通过CT检查确诊16例, 也说明了CT在非典型急性阑尾炎诊断中的重要作用。临床医生对非典型急性阑尾炎诊断较为困难, 多层螺旋CT扫描后通过工作站的强大后处理能力, 可以多方位直观显示病变、病变周围结构以及相互间关系, 更进一步体现了CT对非典型急性阑尾炎的诊断价值及优势。

综上所述, 影像学检查尤其是腹部超声检查和腹部螺旋CT扫描对非典型急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断具有很高的临床应用价值, 可提高检出率, 并能为鉴别诊断提供可靠的影像学依据, 但对临床症状典型、临床诊断已经明确的急性阑尾炎, 再用影像学检查来进一步证明诊断的临床意义并不是很大。