CAC是冠状动脉粥样硬化的特异性标志，可反映斑块的存在、分布和负荷情况。斑块负荷重预示心血管疾病发生率高^[2]，因此对CAC进行定性、定量可以评估心血管疾病的发生率。定量CAC常用Agatston等^[3]提出的计算方法：以+130 HU，面积≥1 mm代表钙化灶；钙化积分=钙化面积×钙化灶峰值积分（130~199 HU为1分，200~299 HU为2分，300~399 HU为3分，≥400 HU为4分）。它的预测作用比传统危险因素的预测作用高7倍^[4]。研究表明在无症状人群中，定量CAC可及时发现心血管疾病的高危人群^[5-7]，尤其对年轻无症状的男性^[8]；CACS是预测冠心病突发事件重要、有效和独立的因素。在有症状的人群中，CACS是严重冠状动脉疾病的独立预测因子^[9]。使用CACS计算所得的动脉年龄计算Framingham积分比使用真实年龄计算Framingham积分更能准确地预测短期心血管疾病的发生率^[10]。无论患者有无症状，无CAC预示着未来2~5年内出现心血管疾病的可能性小^[11-12]。与Framingham风险评分（Framingham risk score，FRS）相比，CACS可更好地预测冠心病患者的病死率，与传统危险因素评估方法联合能提高对冠心病的诊断价值。Shaw等^[13]的研究表明，对中等风险因素且最不容易做出处理决策的人群，高CACS能够明显提高对心血管疾病的预测能力。另有研究显示，CACS对亚临床动脉粥样硬化患者（特别是对FRS评为中等危险的患者）可提供有用的信息^[14]。

无CAC说明冠状动脉严重狭窄的可能性较小，但并不意味着动脉粥样硬化斑块不存在。Gottlieb等^[15]对72例无CAC的患者进行冠状动脉造影发现，有14例患者存在至少1支冠状动脉狭窄，狭窄程度 > 50%；在未见钙化的383支血管中有47支狭窄，狭窄程度 > 50%。通常动脉钙化越严重动脉发生狭窄的可能性就越大，但两者之间没有很好的相关性。Kitamura等^[16]认为CAC与动脉狭窄的严重程度明显相关；Mitsutake等^[17]的研究也表明CAC与动脉狭窄的程度密切相关。但Gottlieb等^[15]研究的64支完全闭塞的血管中有13支未见钙化；也有研究表明冠状动脉造影未见狭窄的血管有时钙化也很严重^[18]。总之，CAC与动脉狭窄之间有一定的相关性，但不呈正相关；钙化情况在一定程度上反映着冠状动脉狭窄的程度。

从20世纪70年代早期开始，核显像就在冠心病诊断和危险度分层中发挥着重要作用^[19]。MPI可反映心肌的血流灌注量和心肌细胞的活性，其在临床上主要用于冠心病的诊断、危险度分层、疗效评估和预后判断等。

MPI直接反映病变血管供血心肌的血流状况，可明确缺血与否、缺血范围与程度和心肌存活与否。通过对已经发表的文章的分析发现，负荷SPECT MPI诊断冠心病的灵敏度约87%（71%~97%），特异度约73%（36%~100%）^[20]；一篇对8964例患者的Meta分析的文献也支持以上数据，灵敏度平均约86%，特异度平均约74%^[21]。特异度相对较低主要是由于周围软组织的衰减所致。门控MPI（gated MPI，GMPI）可以直接观看心肌的运动情况，在一定程度上提高了MPI诊断冠心病的特异度，尤其在女性患者中其特异度高达92%（非GMPI的诊断特异度为84%）^[22]。最近研究发现，即使冠状动脉没有明显狭窄的患者其负荷MPI也可能为异常^[23]，这可能是由于心肌微循环障碍引起的，因此MPI异常而冠状动脉正常的患者并非都是假阳性。PET MPI在诊断冠心病上拥有更高的灵敏度（90%）和特异度（89%）^[24]，PET对心室间隔也有更高的空间和时间分辨率。

MPI对患者心血管疾病的发生率进行评估，进而进行危险度分层、评估预后，从而指导临床诊疗措施。MPI对心血管疾病有很高的阴性预测价值，负荷SPECT MPI阴性的患者发生心血管疾病的可能性很低，约0.6%/年^[25]；MPI阴性的患者一般不需要进行其他的检查或介入治疗，可以安全地进行单纯的药物治疗^[26]。MPI异常者心血管疾病的发生率较高，约7.4%/年^[25]；因此，高危MPI患者需行冠状动脉造影以了解冠状动脉狭窄程度，确定是否需要实施血运重建术以及联合改变危险因子等综合治疗方法。平板运动Duke评分对预测心血管疾病有很大的价值，但对于评为中危的患者，其心血管疾病的发生率及进行何种治疗措施仍存在较大争议^[27]。针对这些患者，MPI有更高的临床应用价值，若MPI正常则其心血管疾病的发生率约0.4%/年；若MPI评为高危则其心血管疾病的发生率则高达8.9%/年^[28]。美国心脏病学会/美国心脏协会/美国核心脏病学会所制定的相关指南中均强调应把核素心肌显像作为冠状动脉造影的“把门人”，以提高造影的阳性率、制定合理的治疗方案、大幅度降低医疗费用。但与冠状动脉造影相比，MPI在评价阻塞性冠心病的程度时的灵敏度较低，尤其对于多支血管病变的患者。Berman等^[29]报道，在101个冠状动脉左主干狭窄 > 50%的患者中，SPECT根据中重度灌注缺损评为高危的患者仅占59%，15%的患者显示为无明显灌注缺损。

融合显像随着SPECT/CT、PET/CT的问世而兴起，影像学技术从单一向多元化模式发展。CT对心脏和冠状动脉的解剖结构的高分辨率显像能够诊断亚临床动脉粥样硬化，MPI可显示心肌血流和代谢的异常改变。这两种互补型检查方法的联合应用能提供更多诊断、预后信息^[30-32]。MPI诊断亚临床冠状动脉粥样硬化的灵敏度较低，与CACS的联合应用能为危险度分层提供更多的信息，尤其是对于MPI正常的患者。大量的研究表明，MPI正常的患者中有约1/3的患者的CACS > 400^[33-36]。传统评分为中危的患者，若其CACS > 400，那么该患者将会被重新评为高危患者，从而改变诊疗措施^[37]，以降低其心血管疾病的发生率。对于无症状的患者，有研究表明，MPI异常率、心血管疾病发生率都随CACS的增高而增高；MPI正常的患者，其发生心血管疾病的相对风险亦随CACS的增高而增加^[38]。一项对有症状患者的研究表明，MPI异常的患者CACS显著高于MPI正常者^[39]。通过对冠状动脉造影结果的回顾性分析发现，当CACS > 709时，可以发现MPI漏诊的冠状动脉疾病。另有研究表明，当CACS < 100时，负荷MPI异常的可能性较低（≤2%）；冠状动脉狭窄超过50%的可能性＜3%，CACS可以作为有创性冠状动脉造影及负荷MPI前的筛查方法，从而降低患者因检查所受的辐射剂量^[40-41]。但也有研究发现CACS与MPI之间无直接相关性^[42]。

CACS联合MPI不仅能提供冠状动脉结构改变的信息，还能提供心肌血流和代谢改变的信息，比CACS联合FRS方法可提供更多的心肌功能和代谢信息，对临床治疗方案的选择及预后评估都具有重要作用。关于这两种方法联合在临床中的综合应用价值、长期患者所得利益以及医疗资源节约等方面的优劣势，还没有相关研究。

SPECT/CT、PET/CT可同时显示冠状动脉解剖结构改变与心肌病理生理改变，如MPI与冠状动脉造影、CACS，但是联合显像会增加辐射剂量。行MPI时，会通过低剂量非门控CT获得衰减校正图像，能否利用低剂量衰减校正CT来定量CAC，以降低患者的辐射剂量成为新的研究方向。有研究表明，Agatston积分适用于低剂量非门控CT扫描图像^[43]；另有研究显示，低剂量非门控CT两次扫描之间对患者进行的危险度分层有较好的一致性^[44]。Einstein等^[45]通过对衰减校正CT图像视觉定量CAC，并与标准Agatston积分对比分析发现：视觉定量CACS与标准Agatston积分有较高的一致性。另有研究表明，衰减校正CT图像可以运用Agatston积分，而且选用CT阈值为50时，衰减校正CT计算的钙化积分与标准钙化积分有较高的一致性^[46]。应用SPECT/CT、PET/CT的衰减校正低剂量CT图像定量CAC并综合MPI不仅能为临床提供更为准确的风险评估信息，还可以降低辐射剂量，更有利于需要随诊的患者。

CACS、MPI对冠心病的诊疗、预后评估、治疗疗效评估和危险度评估有较高的应用价值。SPECT/CT融合技术的不断发展，能同时获得MPI与CACS；低剂量衰减校正CT已被用于定量CAC，患者行心肌核素显像可同时获得CACS和MPI，且没有增加辐射剂量。随着科学技术的发展，一次检查获得更多信息将拥有更高的临床应用价值。