临床触诊是传统的检查方法，简单方便，但随意性较强，不同的临床医生触诊结果不同。以术后病理测量肿瘤大小变化为“金标准”，傅健飞等^[2]研究报道，临床触诊的准确率为55.21%；刘晓婷和马灵芝^[3]报道，临床触诊的准确率为34.89%。相关文献报道差异性较大，与其随意性、较深病灶难以估计有关^[2-4]。另Feldman等^[4]研究发现，这种临床疗效与病理反应不一致的部分原因是由于化疗后纤维化瘢痕残留引起了临床有肿瘤残留的假象，从而出现临床无效而病理有反应的情况，因此常低估了治疗后的反应。

乳腺癌的X线钼靶检查主要通过以下方面评价化疗后反应：①肿块或结节变化：肿块体积缩小、密度减低、分叶变浅或毛刺缩短及消失均提示治疗有效，较临床触诊更为准确、客观；②钙化：一般认为钙化范围缩小、消失是化疗有效的重要征象，而钙化范围不变甚至增大是化疗无效、病变进展的重要征象；③化疗后病灶区结构扭曲变形，病变组织明显改善及局限性致密组织有所缩小、密度变淡，均提示治疗有效；④转移性腋窝淋巴结大小、密度等方面的改变。Chagpar等^[5]和傅健飞等^[2]报道，乳腺X线钼靶检查对新辅助化疗评价与病理的准确率分别为70.0%和80.3%，而Sperber等^[6]的研究显示，新辅助化疗后乳腺X线检查对残余肿瘤边界的测量与病理准确率仅达到52.8%，他们认为，肿瘤化疗后的纤维化是影响X线检查准确率的重要原因，同时还指出新辅助化疗后病变有时只是部分消失，但X线检查不能准确反映该变化。另有研究显示，乳腺的致密组织会导致X线检查中乳腺肿块的边界不清，大小难以测量，导致准确率下降^[7]。另外钼靶X线检查中微钙化灶的持续存在，易被误认为恶性病灶存在，对多灶性与多中心病灶判断也不够准确^[8]。

B超检查主要通过测量原发灶新辅助化疗后肿块体积（长×宽×厚）及形态的变化评价治疗反应，较乳腺癌的X线钼靶平面测定肿块大小更为灵敏及精细。另外，通过化疗前后原发灶内的血流分级变化、血流动力学方面测量最高流速（peak flow velocity，V_max）和阻力指数（resistance index，RI），以及腋窝淋巴结大小的变化也可反映治疗疗效。刘晓婷和马灵芝^[3]报道，以病理学反应为标准，B超疗效评价准确率达到72.1%，灵敏度为86.4%。与王殊等^[9]研究结果相近。孟方等^[10]研究发现，B超总有效率与病理检测结果相符。有关研究报道，化疗前后血流分级差异显著，V_max和RI的变化与肿瘤化疗疗效相关，新辅助化疗后肿瘤内血流V_max和RI均明显降低，V_max和RI可作为预测乳腺癌新辅助化疗疗效的敏感性指标^[10-12]。目前特别是高频超声的应用，提高了仪器分辨率，能清晰显示乳腺内的细微结构，更清楚地确定肿瘤边界，精确地测量肿瘤的大小。但由于新辅助化疗后肿瘤细胞变性、坏死、肉芽形成，纤维组织增生以及胶原化或瘢痕组织形成等，导致超声显示有病灶，而病理检查却无肿瘤残余的情况出现。

MRI通过分析每个乳腺癌病灶化疗前后的最大直径、时间信号强度曲线（time signal intensity curve，TIC）类型（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型）及表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）值的变化等评价化疗疗效。胡静等^[13]研究发现，MRI对化疗后浸润癌残余的诊断与参考标准间的一致性较好，Kappa值为0.6，化疗前后TIC类型的改变及ADC值的变化均具有统计学意义。Chen等^[14]报道，新辅助化疗后，MRI测量的肿瘤大小与病理评估肿瘤大小间的相关系数为0.93。Gilles等^[15]研究结果表明，增强MRI对反应性的评价与病理学评价的一致率达83%。Partridge等^[16]降低诊断标准，以任何非血管性强化作为残余病变的诊断标准，发现灵敏度达100%。但Rieber等^[17]的研究认为，MRI对残余微小病灶的检出和大小的估计不可靠。由此可见，研究结果存在差异，与其所采用的MRI扫描技术或残余病灶的阳性判断标准有关。由于MRI无放射性损伤，有效反应瘤体体积、生理生化及代谢水平变化，可以安全、系列地观察治疗后反应，可作为早期疗效评价的重要手段，发展前景很好。但同样存在不足之处：①MRI检查价格高，不易普及推广；②显像技术和评估方法存在不足，有待完善；③人力耗费大等。

⁹⁹Tc^m-MIBI是一种阳性显像剂，其在乳腺癌中浓聚的程度与肿瘤血供、代谢活性及癌细胞密度呈正相关。⁹⁹Tc^m-MIBI显像是一种功能显像，可在体外无创性监测肿瘤代谢。以病理组织学反应为标准，关晏星等^[18]研究报道，目测法评价新辅助化疗的灵敏度、特异度和准确率分别为75%、91%和80%；半定量法评价新辅助化疗的灵敏度、特异度和准确率则分别为84%、80%和83%。将⁹⁹Tc^m-MIBI显像与临床检查评价新辅助化疗疗效效能相比较，目测法的准确率明显高于临床检查法，但其灵敏度、特异度差异无统计学意义；采用半定量法分析，其灵敏度、准确率均明显高于临床检查法，特异度差异无统计学意义。Festa等^[19]报道，⁹⁹Tc^m-MIBI显像评价乳腺癌新辅助化疗疗效的灵敏度和特异度分别为65%和100%，Marshall等^[20]通过对26例原发进展性或肿块直径大于3 cm的乳腺癌患者新辅助化疗前后行⁹⁹Tc^m-MIBI SPECT显像，分析发现，其对较显著的残留灶有很高的监测价值，但其阴性显像也不能排除肿瘤残余的可能，因此⁹⁹Tc^m-MIBI SPECT可能有高估化疗疗效的作用。Koga等^[21]研究发现，⁹⁹Tc^m-MIBI的摄取与乳腺癌细胞增殖有关，这表明越大、侵袭性越强的乳腺肿瘤对化疗反应更直接、更快、更好。相反，⁹⁹Tc^m-MIBI摄取低的肿瘤显示较低的化疗反应。⁹⁹Tc^m-MIBI显像是一种良好、成本相对低的诊断技术。

¹⁸F-FDG PET显像在早期诊断肿瘤、鉴别肿瘤坏死及复发等方面具有独特优势，同时具有高灵敏度、高分辨率等特点。在不影响人体内环境平衡的生理条件下，反映肿瘤代谢的改变，而肿瘤代谢的改变较解剖大小的改变更早，因此PET能较常规影像诊断更早、更准确地反映疗效，及时监测治疗效果，以便调整治疗方案。Kumar等^[22]将相应参数值减少50%作为临界值来区分治疗有效和无效，结果：PET/CT在新辅助化疗疗效检测方面的灵敏度、特异度及准确率分别为93%、75%和87%。宋武战等^[23]以3个疗程后¹⁸F-FDG代谢降低的百分比≥10%、≥20%、≥30%作为监测治疗有无反应的阈值，与化疗第3疗程结束后临床测量评价结果比较，发现疗效评价的灵敏度和特异度分别为100%、89%、82%和85%、92%、100%。Zornoza等^[24]对200例乳腺癌患者的研究发现，¹⁸F-FDG PET/CT评价腋窝淋巴结转移的灵敏度和特异度分别为84.1%和97.8%，可在一定程度上间接反映化疗疗效。¹⁸F-FDG PET/CT疗效评价准确率高，但价格昂贵难以普及。目前对于如何确定客观的评价阈值，得出更为完善和准确的结论还需进一步系统研究。

目前雌激素受体（estrogen recptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）、人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）、抑癌基因P53、细胞增殖核抗原Ki-67等生物学因子是研究的热点，它们是否可作为预测性因素还存在争议。

大多数学者^[25-27]认为，新辅助化疗不影响乳腺癌组织中ER、PR和HER-2的表达，但ER和PR阴性的乳腺癌患者对化疗更敏感，新辅助化疗后获益更多，可作为乳腺癌新辅助化疗敏感性的预测指标。HER-2表达状态与肿瘤化疗敏感性的关系目前尚无统一认识。MacGrogan等^[28]通过多因素分析发现，HER-2与化疗反应无关，影响化疗反应的因素是肿块大小、Ki-67等生物学因与及激素受体。陈伟财等^[26]报道，在143例乳腺癌患者中，其HER-2过度表达组和非过度表达组新辅助化疗的有效率比较，差异无统计学意义，HER-2表达状态暂不能作为判断新辅助化疗疗效的预测指标。但朱强等^[29]在对乳腺浸润性导管癌患者使用表阿霉素联合多西他赛方案的新辅助化疗中发现，HER-2表达阳性者的有效率能达到阴性者的10倍。

P53、Ki-67在新辅助化疗作用中的研究结果也具有争议。凡庆东等^[30]在对57例乳腺癌患者的表阿霉素联合多西他塞方案的新辅助化疗研究中发现，P53表达阳性组与阴性组化疗的有效率差异有统计学意义，推测P53表达状态是独立的疗效判断因子。另有研究报道，P53与化疗疗效之间没有相关性^[31]。卫燕等^[32]分析143例新辅助化疗的乳腺癌患者，以Ki-67 > 25%作为阳性，观察到其与病理缓解之间呈线性趋势。肖宇等^[33]的研究中，以Ki-67 > 5%作为阳性，其中位肿瘤缩小比例较阴性有增加的趋势，但差异无统计学意义，可能与病例较少或阳性节点定义较低有关，此研究有待进一步观察。

总之，乳腺癌的治疗常采用联合用药方案，不同药物的作用途径不同，很难通过研究明确单个药物的疗效预测因子。目前预测新辅助化疗疗效的多基因表达谱已成为预测因子研究的重要工具，Oneotype Dx和MannaPrint两个基因芯片系统获美国食品药品管理局批准用于预测预后，现已有临床试验初步证实了其在疗效预测方面的价值^[34]。

病理学的改变作为化疗后疗效评价的“金标准”，准确率高，但通常在术后获得，得到结论较晚，不能动态观察化疗反应、及时调整治疗方案。Rastogi等^[35]认为，达到病理完全缓解者比未达到病理完全缓解者具有更高的无病生存率和总生存率。蔡媛等^[25]亦认为，新辅助化疗后达到病理完全缓解者尽管不多（5.7%），但很有意义，因为达到病理完全缓解的患者相对化疗后肿瘤依然有残留的患者其无病生存率及总生存率均明显增加。

综上所述，新辅助化疗疗效评价通常分为临床评价和病理评价两方面。临床评价依据临床触诊或影像学手段，包括X线摄影、超声、MRI及放射性核素显像，各有优势及不足。病理学评价是化疗评价的金标准，但其有创性及时间的滞后性，不能及时、重复多次对疗效进行评价。临床评价具有无创、及时、多次重复的优点，准确率不尽相同。化疗后传统影像学检查所发现的乳腺肿块由于无法鉴别化疗后坏死和纤维化瘢痕组织，使其疗效评价准确率降低。能很好地反映代谢水平的MRI、PET/CT的应用，大大提高其准确率，但价格昂贵不易推广。多种生物学因子的研究目前仍存在争议，有待进一步完善研究。因此，术前非侵入性对残余病灶病理学反应状态的准确评估就成为临床急需解决的问题。