2009年8月至2012年9月由天津医科大学第二医院胸外科收治的晚期肺癌患者65例，所有患者术前经支气管镜及病理活检均证实为肺癌。TNM（其中，T：原发肿瘤；N：淋巴结；M：转移）分期为Ⅱ~Ⅳ期；肿瘤直径约为2~10 cm。65例患者中，中心型肺癌36例、周围型29例；瘤体位于右肺上、中、下叶分别为19、8、13例；瘤体位于左肺上、下叶分别为13、12例。根据治疗方法不同，将所有患者分为2组：单纯植入粒子组（单纯CT引导下¹²⁵I粒子植入治疗）及联合组（¹²⁵I粒子植入治疗联合泽菲和顺铂化疗）。其中，单纯植入粒子组37例，男性25例、女性12例，年龄42~90岁，平均69岁，腺癌15例、鳞癌16例、腺鳞癌2例、小细胞癌4例；联合组28例，男性17例、女性11例，年龄49~79岁，平均65岁，腺癌12例、鳞癌13例、小细胞癌3例。

所有患者及其家属术前均签署了知情同意书。

三维治疗计划系统（treatment planning system，TPS）由北京天航科霖科技发展有限公司提供，粒子植入针由美国MED-TEC公司生产，¹²⁵I粒子由中国原子能科学研究院提供，粒子释放能量为27.4~31.4 keV的X射线及35.5 keV的γ射线，半衰期为59.5 d，粒子表观活度为（1.85~12.95）×10⁷ Bq（0.5~3.5 mCi）。螺旋CT仪为美国GE公司64排螺旋CT仪，扫描层厚为5 mm。

CT扫描诊断确定并勾画肿瘤的大体靶区，将靶区范围外扩5~10 mm作为计划靶区。逐层勾画靶区后将相关数据传输到TPS。根据瘤灶形态、大小和范围确定处方剂量为80 Gy；并限定周围重要组织器官的受量。然后用TPS自动计算出¹²⁵I粒子在瘤区及周缘的剂量空间分布，绘制出等剂量曲线、适形分布状态、粒子分布图和设计植入通道。

在植入期间根据TPS方案进行实时位置验证，即CT逐层扫描各层面，确定植入粒子的分布和粒子数。并根据图像精确确定和调整进针角度、深度、针尖位置、植入粒子分布情况和粒子数，使穿刺针按计划安全而准确地到达预定的靶点。植入后即刻进行放射剂量学验证，即利用等剂量曲线图和剂量-体积直方图等推算出靶区90%体积受到的照射剂量、平均匹配周缘剂量（matched peripheral dose，MPD）、靶区接受的平均照射剂量、承受处方剂量的体积与靶区体积的比值即适形系数r和危及器官（如心、肺和脊髓等）的受量。如发现有稀疏或遗漏立即补种，以期与植入前治疗计划相符。

术后即行CT检查，了解粒子分布情况，观察有无气胸、出血或粒子游走等并发症。术后行常规止血、抗生素治疗。

评价局部控制效果，在治疗前后定期行CT检查，将治疗前后CT图像上2个相互垂直的肿瘤最大直径的乘积进行比较。根据世界卫生组织肿瘤病灶分类及疗效评价标准：①完全缓解：治疗后肿瘤病灶完全消失，影像学检查不能显示肿瘤或仅有条索影像；②部分缓解：治疗后肿瘤缩小 > 50%；③无变化：肿瘤缩小 < 50%或增大 < 25%；④恶化：病变增大 > 25%或出现新病灶。根据肺癌近期有效率的评定标准，以完全缓解和部分缓解作为治疗有效。对所有患者随访1年，1年生存率采用直接计算方法。按照世界卫生组织疼痛程度分级标准评价术后疼痛缓解情况：疼痛消失或分级标准下降2级为显效，疼痛分级标准下降1级为有效，疼痛分级标准无下降或上升为无效。将有效和显效视为疼痛缓解。

用SPSS13.0软件进行统计学分析。单纯植入粒子组与联合组治疗有效率的差异性分析采用χ²检验。所有患者治疗前后肿瘤直径均值的比较采用配对t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

¹²⁵I粒子植入后复查CT（图 1~图 4），完全缓解15例、部分缓解37例、无变化7例、恶化6例，总有效率为80.0%（52/65），一年生存率为90.8%。单纯植入粒子组与联合组的有效率分别为67.6%和96.4%，两组间差异有统计学意义（χ²=8.298，P < 0.05），所有患者治疗前肿瘤平均直径为5.48 cm，治疗后为3.77 cm，治疗前、后差异有统计学意义（t=7.764，P < 0.01）。术前39例患者胸痛，术后疼痛缓解情况为：显效30例、有效5例、无效4例，疼痛缓解率为89.7%（35/39）；术前病灶周围有不同程度肺不张16例，术后复张14例、无变化2例，肺不张缓解率为87.5%（14/16）。所有患者随访1年内共死亡6例，其中，远处转移5例（脑转移2例、肝转移1例、骨转移2例）、直接浸润1例（侵及胸壁）。

图  1  患者男性，66岁，左肺鳞癌，¹²⁵I粒子植入治疗前后CT图像对比。图中，1a：治疗前；1b：治疗后3个月，1c：治疗后6个月，1d：治疗后1年，部分缓解。

图  2  患者女性，75岁，右肺腺癌，¹²⁵I粒子植入治疗联合泽菲和顺铂化疗右肺周围型肺癌前后CT图像对比。图中，2a：治疗前；2b、2c：治疗后3个月和1年，完全缓解。

图  3  患者女性，78岁，右肺鳞癌，¹²⁵I粒子植入治疗右肺中心型肺癌前后CT图像对比。图中，3a：治疗前；3b：治疗后6个月，原病灶明显变小。

图  4  患者男性，63岁，左肺小细胞肺癌，¹²⁵I粒子植入治疗左肺中心型肺癌前后CT图像对比。图中，4a：正在植入¹²⁵I粒子；4b：治疗后6个月，原病灶明显减小。

¹²⁵I粒子植入后的剂量验证显示，靶区90%体积受到的照射剂量为94.4 Gy，MPD为87.4 Gy，瘤体受照平均剂量为151.3 Gy，约为MPD的2倍；适形系数r也在合适范围内；瘤体靶区外1 cm和2 cm处接近危及器官的平均照射剂量分别为32.2 Gy和7.3 Gy，明显低于正常组织耐受剂量。65例患者中有63例的粒子植入数与TPS计算的粒子数相同，符合程度达96.9%。2例因肋骨阻挡而未按计划植入。

为提高粒子植入质量，术中应检验并调整治疗计划，包括靶区、导针、粒子位置及数目；调整处方剂量及MPD；提高覆盖率及适形度。术后行治疗计划的质量评估，计算粒子植入数量；避免中心剂量过高，避免靶区以外组织接受较多剂量；保证最小外周剂量应为处方剂量，植入粒子剂量的不均匀度小于处方剂量的20%。

¹²⁵I粒子植入术后，36例出现气胸，且中心型肺癌气胸的发生率高于周围型，其中20例自行吸收，16例行胸腔闭式引流术后好转；7例出现血痰，经对症处理后症状缓解；4例出现发热，对症处理后好转。本组未出现粒子游走、迁移，也未发现肺纤维化、放射性肺炎或术后急性呼吸衰竭。

近距离治疗使肿瘤受到高剂量辐射的同时，对周围正常组织产生很小的辐射^[2-3]。因此，影像引导下放射性粒子植入治疗肿瘤由于其对肿瘤产生的辐射较大，而对周围正常组织损伤较小的优势近年来被越来越广泛地应用于临床。在肺癌治疗中，¹²⁵I粒子最为常用。¹²⁵I粒子能持续产生能量为27.4~31.4 keV的X射线及35.5 keV的γ射线，破坏增殖期的癌细胞DNA，从而阻止癌细胞增殖。¹²⁵I的半衰期为59.5 d，对肿瘤细胞可产生4~5个半衰期的杀伤能力，长达280 d。目前，手术仍然是早期非小细胞肺癌标准的治疗方法^[4]，然而这种治疗方法也切除了较多的正常肺组织^[5]。梁吉祥等^[6]对32例术后局部复发的非小细胞肺癌患者行CT引导下¹²⁵I粒子植入，随访6个月，完全缓解率+部分缓解率为90.6%，未发生与治疗相关的严重并发症。在国外，肺癌粒子植入的应用方法主要为肺小叶切除并于切缘放置粒子^[7-8]。Colonias等^[7]对145例高危I期非小细胞肺癌患者行肺小叶切除术并且在切缘放置¹²⁵I粒子，随访3年和5年的总生存率分别是65%和35%，局部复发6例（4.1%）、区域复发9例（6.2%）、远处复发25例（17.2%），减少了局部复发率，提高了患者的生存质量。本研究中，患者总有效率为80.0%，1年生存率为90.8%，疼痛缓解率为89.7%，肺不张缓解率为87.5%，表明放射性粒子植入治疗肺癌的近期疗效令人满意，尤其是对于不适宜进行手术治疗的中晚期或老年肺癌患者，放射性粒子植入治疗也提供了一种新颖而有效的姑息性治疗方法。

放射性粒子植入治疗中应用等剂量线、剂量-体积直方图直观显示治疗靶区和敏感器官承受放射剂量的水平及粒子植入的数量，并对放疗治疗计划进行质量评估，检验其合理性。通过调整粒子的分布和（或）数量等进行剂量优化。粒子植入后进行治疗计划验证，决定是否补植或照射补量。本研究严格执行了上述规范要求，并对验证不太理想者进行了补植粒子等措施加以纠正，使粒子的剂量分布尽可能合理，最大限度地符合治疗方案。因此各项指标达到了较高的水平。

放射性粒子植入的数量和准确性是影响疗效的主要因素。在实际操作中，因有肋骨、脊柱等的阻挡及呼吸所致肺组织的上下移动，导致实际植入情况往往不能与TPS完全吻合，因此术前训练患者配合呼吸很有必要。术者的操作技巧及熟练程度也是影响疗效的因素之一，因此要求术者具有熟练的穿刺技术和丰富的影像学专业知识，插植粒子时动作要轻柔，退针时要轻轻旋转粒子针，避免退针过快形成的负压吸引造成粒子的位置移动，确保粒子的空间分布均匀^[9]。

放射性粒子植入常见的并发症为气胸、出血、感染或发热、粒子迁移或游走及放射性损伤等。本组患者中气胸的发生率较高，为36例（55.4%），其中20例自行吸收，16例行胸腔闭式引流术后好转；血痰7例（10.8%）和发热4例（6.2%），对症治疗后均好转。有文献报道术后出现粒子游走至邻近肺组织或迁移至胸腔^[10]，本组患者未见粒子迁移或游走及放射性损伤。本组患者未出现严重并发症，表明放射性粒子植入治疗肺癌较安全，并发症少。气胸主要为植入针穿破正常的胸膜导致。为防止气胸的发生，首先要避免患者术中咳嗽，因而术前要充分麻醉胸膜，术中应避免反复穿刺及突然用力。为避免术中出血，应尽量避开较大的血管和气管。术中咳血一般出血量少，常可自行停止，术后必要时可用一般止血药物静脉滴注，勿需特殊处理。

总之，¹²⁵I粒子植入治疗肺癌的近期疗效良好，通过粒子放疗计划的质量评估、计划验证和放射剂量的优化能够提高疗效、显著降低不良反应对靶区周围正常组织的损害。为对手术和根治性外放疗有禁忌的患者带来了希望。本研究的不足之处在于随访时间较短，长期疗效有待进一步研究。