目前最常用的食管癌分期是由美国癌症联合委员会和国际抗癌联盟联合制订的食管癌TNM分期标准（其中，T代表原发肿瘤，N代表区域淋巴结，M代表远处转移）。食管癌放疗前分期是指导精确放疗的必要条件。

食管癌原发肿瘤对¹⁸F-FDG有较高的亲和力，PET可发现74%~95%的原发肿瘤^{[1, 9-10]}，其中，大部分T4期病变能被检出，而未被发现的病变多为T1、T2期，尤其是T1a期。Kato等^[1]发现，肿瘤对FDG的摄取程度与肿瘤分期有关，在81例经病理证实的原发肿瘤中，病理分期T1（pathological T1，pT1）期、pT2期、pT3期、pT4期病变对FDG的摄取率分别为43%、83%、97%、100%，FDG的摄取程度与肿瘤的浸润深度存在一定的相关性。Tanabe等^[2]对102例食管鳞癌患者进行PET/CT检查时发现：最大标准化摄取值（maximum standardized uptake value，SUV_max）同肿瘤大小及浸润深度呈正相关。而Hsu等^[3]未发现这种相关性。以上研究证明肿瘤分期与FDG摄取程度可能存在一定相关性，但将SUV_max作为T分期的参考指标尚需大样本验证^[1-3]。

食管炎症、念珠菌感染等其他良性因素也可引起FDG摄取增高，造成假阳性；PET分辨率低，不易发现较小病灶，可出现假阴性，这都使PET及PET/CT在T分期的应用受限。

临床上常用CT显示淋巴结大小来判断是否转移，一般以淋巴结短径为1 cm作为判断标准，＞1 cm者考虑为转移，然而以淋巴结大小作为标准来诊断食管癌转移并不准确^[4]。有文献报道，CT诊断区域淋巴结的总灵敏度为50%（95%置信区间：41%~60%），特异度为83%（95%置信区间：77%~89%）^[5]。PET利用功能成像的方式，可在病变发生体积变化前检测到其代谢变化，较早发现转移淋巴结，但患有慢性肺疾病或曾患结核的患者可能出现假阳性结果，而体积较小或被原发灶FDG高摄取影响的转移淋巴结不易被发现。van Westreenen等^[6]系统分析了12篇文献后认为，PET诊断淋巴结转移的总灵敏度为51%（95%置信区间：34%~69%），特异度为84%（95%置信区间：76%~91%）。Yuan等^[7]分析了45例术前行¹⁸F-FDG PET/CT、PET和CT检查的食管癌患者，结果发现PET/CT诊断淋巴结转移的灵敏度、特异度、准确率分别为93.90%、92.06%、92.44%，而PET分别为81.71%、87.30%、86.15%，PET/CT在诊断灵敏度和准确率方面优于PET。Schreurs等^[8]对61例食管癌患者分别行PET和CT扫描，并进行PET/CT图像融合，结果：其中18例在PET和CT图像融合后提高了分期。Kato等^[9]报道，PET/CT诊断下胸段区域淋巴结的灵敏度比PET和CT都要高。PET/CT同PET一样，也存在假阳性和假阴性的问题，但多个研究证明PET/CT比单纯PET和CT对N分期的判定更为灵敏和准确^{[7-9, 11-12]}。

是否发生远处转移对食管癌患者的治疗决策和预后均有重大影响。一项荟萃分析发现，PET诊断食管癌远处转移的汇总后灵敏度为67%，特异度为97%^[6]。Flamen等^[10]报道，PET诊断IV期病变的灵敏度和准确率高于CT和内镜超声，使15%的患者由M0期提升至M1期，7%的患者由M1期降至M0期。但PET的分辨率较低，小病灶不易被发现，PET/CT可发现其他单独影像无法发现的转移灶，提高肿瘤分期，也可能排除误判的非转移灶，降低分期。Gillies等^[11]回顾性分析了200例食管癌患者的诊疗数据，其中37例（18.5%）患者在行PET/CT检查后分期改变：22例（11%）在CT上并未发现远处转移，通过PET/CT明确了转移；15例（7.5%）由M1期降至M0期，这直接导致34例（17%）患者的治疗方案发生了改变。

PET/CT用于放疗靶区的勾画是国内外研究的热点，许多学者对PET/CT在食管癌放疗靶区勾画中的应用进行了研究（表 1）。Gondi等^[15]比较了16例食管癌患者在CT和PET/CT检查下的大体肿瘤体积（gross target volume，GTV），结果发现：PET/CT使62.5%（10/16）患者的GTV缩小超过5%，作者还计算出适形指数（conformality index，CI），若CI=1.00，提示CT和PET/CT检查下的GTV一致；若CI=0.00，则提示二者完全不同。该研究中CI=0.46，证明使用CT和PET/CT勾画GTV存在明显差异，作者分析可能与入组病例中大部分患者为食管下段癌有关，CT对此区域病变的分辨能力弱，而PET/CT则不受病变位置的影响。郭洪波等^[14]回顾性地分析了30例食管癌患者，13例由CT确定的淋巴结GTV与病理结果一致，19例基于PET/CT的淋巴结GTV和病理结果相符，PET/CT改变了15例由CT确定的淋巴结GTV，导致3例淋巴结GTV缩小，12例淋巴结GTV增大。PET/CT确定淋巴结GTV的准确率高于CT（67% vs. 25%）。

不同的研究采用PET/CT勾画靶区的方法不同，其推荐的最佳勾画方法见表 2。有研究发现用PET/CT定位和勾画靶区，与单纯CT相比，可减小正常组织如肺、心脏、脊髓等的受照剂量^[13]。目前，PET/CT在食管癌放疗靶区勾画中的应用均是小样本量研究，采用何种方法勾画靶区最佳，是否优于单纯CT，是否符合实际病变范围，尚无明确定论，有待大样本研究证实。

放化疗的早期疗效监测十分重要。传统的疗效监测方法是通过解剖影像观察肿瘤大小的改变，但治疗早期病变大小的变化并不明显，而且当病变区域存在水肿、坏死或纤维化时，解剖影像不易确定是否有肿瘤残存，功能影像可以弥补解剖影像的不足，在治疗早期即可提供有效信息。

大多数研究多以组织病理学显示的治疗反应作为金标准来判断治疗是否有效^[23-25]。有研究认为，代谢反应与组织病理学显示的治疗反应密切相关，若以治疗前肿瘤SUV为基线值，则治疗后SUV显著下降（> 30%）者多数组织病理学显示病情获得了一定程度的缓解^[25-26]。PET/CT检查时间在治疗前和治疗后2周较为合适^[23]。Bruzzi等^[24]将SUV_max > 4作为治疗无效的标准，但治疗后部分SUV_max > 4的FDG浓聚灶，术后病理证实治疗有效，假阳性是由治疗引起的炎性和溃疡改变所致。因此，以固定SUV作为判断治疗是否有效的标准，其诊断准确率较低，将治疗前后FDG的代谢变化作为标准更为可靠，但对于将治疗后SUV下降多少作为最佳判断标准，目前尚无统一阈值，有待进一步研究。此外，治疗后PET/CT阴性并不绝对等同于病理学显示缓解，有些小的肿瘤残存灶PET/CT可能出现假阴性。

在PET/CT与肿瘤预后的关系研究中，Monjazeb等^[27]分析了105例食管癌患者，若把放化疗后SUV≤3判断为完全缓解，则达到完全缓解的患者与未达到的患者的2年生存率分别为71%和11%，2年局部控制率分别为75%和28%，作者认为PET诊断完全缓解可作为一个完全独立的预后因素。Brown等^[28]则认为，治疗前肿瘤SUV_max对判断治疗后患者的总生存率意义不大，对于单纯手术的患者来说，原发肿瘤SUV_max > 5.0的患者预后差，但多因素分析后，这一变量失去统计学意义，淋巴结转移是更重要的预后因素。由于SUV_max只反映功能代谢的异常，近年来有学者把肿瘤体积考虑在内，提出通过代谢体积来判断预后。朱婉琦等^[29]对49例食管癌患者行PET/CT检查，多因素分析显示，仅美国癌症联合委员会分期和肿瘤代谢活性体积（metabolic tumor volume，MTV）是独立的预后因子，Kaplan-Meier生存分析表明，术前低MTV组的生存率比高MTV组要高。

食管癌复发较为常见，若能早期发现和及时治疗，仍有较好的预后。术后或放化疗后局部改变如纤维化、水肿、炎症等使食管壁增厚，CT和MRI等解剖影像很难区别这些改变与肿瘤复发。PET可提供组织代谢信息，有利于复发肿瘤的检出，然而FDG特异性低，不仅肿瘤高摄取，治疗后组织修复或炎症等也有摄取，另外，某些生理性摄取也会引起PET假阳性，造成鉴别困难。PET/CT在PET的基础上加入分辨率较高的解剖图像，在一定程度上提高了对复发肿瘤检测的准确率。Roedl等^[25]检测食管癌复发的研究中，PET/CT的灵敏度为91%（48/53），特异度为81%（30/37），而PET的灵敏度和特异度分别为83%（44/53）和65%（24/37），PET/CT明显优于PET。

Guo等^[30]随访了56例食管癌患者，其中45例（80.4%）有肿瘤复发，PET/CT检测局部复发、区域淋巴结转移和远处转移的灵敏度分别为96.9%、89.5%、90.5%，特异度分别为50.0%、81.8%、92.9%，准确率分别为84.1%、86.7%、91.4%，PET/CT对区域淋巴结和远处转移均有较高的灵敏度和特异度，检测局部复发的特异度低，作者指出，诊断瘤床或手术野内的复发灶应特别慎重，易出现假阳性。

综上所述，PET/CT在食管癌放疗中有重要的应用价值，在判断远处转移方面有很大的优势，常常导致治疗决策的改变。如何在PET/CT图像上准确勾画放疗靶区目前尚无一致结论。PET/CT对检测肿瘤复发、监测疗效和评估预后有较大帮助。随着多种正电子显像剂联合显像的应用，PET/CT在食管癌放疗中将会有更好的应用前景。