37例患者中, 男性23例、女性14例, 年龄39~85岁, 平均(66.7±11.7)岁。其中30例具有原发恶性肿瘤病史, 包括肺癌14例、食管癌4例、卵巢癌5例、宫颈癌2例、胃癌1例、直肠癌2例、肾癌1例、胰腺癌1例; 其余7例均为不明原因胸水或腹水就诊患者, 最后经确诊为卵巢癌2例、胃癌1例、结核性胸膜炎及结核性腹膜炎3例、腹膜炎1例。

显像仪器为荷兰飞利浦公司GEMINI TF64 PET-CT仪, 全部患者显像前均禁食6~8 h, 控制血糖在8.0 mmol/L以下, ¹⁸F-FDG入壶于手背静脉静滴, 注射剂量为5.0 MBq/kg, 静滴5 min后嘱患者安静平卧休息40~60 min, 排尿后行PET-CT全身显像, 扫描范围为颅底至股骨上段, 8~9个床位, 按2 min/床位进行扫描, 仪器自动利用CT数据对PET图像进行衰减校正, 通过有序子集最大期望值迭代法对图像进行重建和融合。对已证实为胸腹膜转移且PET-CT诊断阳性的患者进行回顾性分析, 记录胸腹膜转移的具体部位及形态分布, 并测量最大标准化摄取值(maximum standardized uptake value, SUV_max), 记录全身其他部位转移的病灶。

以上图像均由经验丰富的2名核医学科医师共同阅片, 对原始图像及融合图像进行综合分析。以沿胸膜或腹膜、肠壁或大网膜部位出现¹⁸F-FDG浓聚作为PET阳性的诊断标准; 以胸膜或腹膜、大网膜部位出现结节样或饼状改变作为CT阳性的诊断标准; 符合两者之一或同时符合者均诊断为PET-CT阳性。

应用SPSS16.0软件进行统计学分析。计量数据采用x±s表示, 组间比较采用t检验, 检验水准α=0.05, P＜0.05表示差异有统计学意义。

行PET-CT全身检查的37例患者中, PET-CT诊断为阳性者共29例, 其中, 26例确诊为胸腹膜转移瘤(经病理检查证实10例、经肿瘤标志物检测证实9例、经临床随访证实7例), 包括肺癌12例、卵巢癌5例、食管癌4例、胃癌2例、宫颈癌2例、乳腺癌1例; 3例为结核性胸膜炎或腹膜炎。PET-CT诊断为阴性者共8例, 其中, 2例为假阴性, 最终确诊为胃癌、卵巢癌腹膜转移瘤各1例; 其余6例经临床相关治疗后, 胸腹腔积液情况明显减少或消失, 1例为结核性腹膜炎, 4例为胸膜炎或腹膜炎, 另1例为风湿免疫类疾病。由此可见, 本研究中¹⁸F-FDG PET-CT全身显像诊断结果为真阳性26例、假阳性3例、真阴性6例、假阴性2例。PET-CT全身显像诊断胸腹膜转移瘤的灵敏度为92.9%、特异度为66.7%、准确率为86.5%、阳性预测值为89.7%、阴性预测值为75.0%。

在已确诊为胸腹膜转移瘤且PET-CT诊断为阳性的26例患者中, 9例CT平扫可见胸膜或腹膜结节样增厚, PET示相应部位病灶代谢增高(图 1), 腹膜病灶中以大网膜结节样增厚为主; 5例CT平扫可见胸膜或腹膜均匀性增厚, PET示相应部位病灶代谢增高(图 2), 腹膜病灶中以肝周腹膜增厚为主; 12例PET示胸腹膜代谢均匀性增高, CT平扫未见明显胸腹膜增厚, 腹膜病灶中以肝周腹膜为主。在已确诊为结核性胸膜炎或腹膜炎的3例患者中, 2例CT平扫未见胸膜或腹膜明显增厚, 腹腔内脂肪层浑浊, PET示相应部位胸腹膜呈高代谢, 代谢分布欠均匀(图 3); 另1例腹膜轻度均匀性增厚, 大网膜呈饼状改变, PET示相应部位病灶呈均匀高代谢, 病灶CT平扫共同点为病灶周围脂肪层浑浊, 肠系膜血管呈漩涡征表现。

图  1  患者女性，59岁，卵巢癌。¹⁸F-FDG PET-CT全身显像示肝周腹膜及大网膜可见结节样增厚（病灶如箭头所示），¹⁸F-FDG呈点灶状高摄取，最大标准化摄取值为7.6。

图  2  患者男性，39岁，左肺癌术后，¹⁸F-FDG PET-CT全身显像示左侧胸膜较均匀性增厚（病灶如箭头所示），¹⁸F-FDG摄取增高，最大标准化摄取值为15.0。

图  3  患者男性，62岁，经腹腔镜最终确诊为腹膜结核。¹⁸F-FDG PET-CT示肝周腹膜轻度均匀性增厚（病灶如箭头所示），¹⁸F-FDG呈条形浓聚，最大标准化摄取值为8.92。腹腔内脂肪层浑浊，伴轻度欠均匀高代谢。

在PET-CT全身显像诊断结果为阴性的8例患者中, 2例假阴性经后期随访最终证实为胃癌和卵巢癌腹膜转移瘤, CT平扫未见胸腹膜明显增厚, 肠系膜及大网膜周围脂肪层浑浊模糊, PET示相应部位未见明显高代谢; 其余6例患者PET-CT全身显像主要表现为胸膜或腹膜较光整, 轻度均匀性增厚, ¹⁸F-FDG未见明显高摄取(图 4)。

图  4  患者男性，73岁，低热两周伴左侧胸腔积液，随访临床经抗炎治疗后胸水消失。¹⁸F-FDG PET-CT示左侧胸膜较光整，轻度均匀性增厚（病灶如箭头所示），¹⁸F-FDG未见明显高摄取。

在最终确诊为胸腹膜转移瘤且PET-CT诊断阳性的26例患者中, ¹⁸F-FDG高摄取呈条形或环形分布者11例, 其中, 8例代谢分布均匀, 胸膜或腹膜未见明显增厚征象; 其余3例代谢分布欠均匀, 胸膜或腹膜可见轻度较均匀性增厚。¹⁸F-FDG高摄取呈点灶状分布者15例, 其中, 8例CT示相应部位胸腹膜结节样增厚; 其余7例CT示相应部位胸腹膜未见明显增厚。病灶摄取形态呈条形或环形分布组与点灶状分布组的SUV_max分别为5.97±3.39和2.89±0.92, 两组比较其差异有统计学意义(t=2.93, P＜0.05)。

胸腹膜转移瘤在临床上较多见, 是癌细胞经血行途径转移至腹膜或直接种植于腹膜上形成的, 多继发于肺、肝、胃、卵巢、结直肠等恶性肿瘤。胸腹腔内游离癌细胞和残余微小病灶的存在, 是胸腹膜转移的关键因素, 癌细胞的再生能力强, 容易种植于胸膜或腹膜表面引起转移。还有部分患者未出现原发肿瘤症状时已出现胸腹膜转移, 或以不明原因胸腹水就诊, 使临床诊断相对困难。

临床对胸腹膜转移瘤采用的检查方法有穿刺抽腹水细胞学检查、胸腔镜组织活检、肿瘤标志物检测以及影像学检查等。细胞学检查及组织活检为最准确的检查方法, 但其操作复杂且为有创性检查, 同时可能受到抽样误差等因素影响, 阳性率偏低。肿瘤标志物检测常见的有癌胚抗原、糖链抗原19-9、糖链抗原12-5、糖链抗原72-4检测等, Dromain等^[1]的研究表明, 这些肿瘤标志物对监测肿瘤的复发有一定价值, 但不能明确转移部位, 对临床治疗造成一定影响。目前, CT仍是传统的影像学检查的首选方法, 根据胸腹膜的形态学变化(胸腹膜的结节样增厚、脂肪层浑浊、大网膜饼状改变、肠系膜污浊征等), 结合胸腹腔内是否存在积液来判断胸腹膜转移瘤。但在转移早期, 胸腹膜尚未发生明显形态学变化时, 容易因病灶太小、位置特殊而发生漏诊, 失去早期诊断胸腹膜转移瘤的价值。

¹⁸F-FDG PET-CT全身显像是分子水平代谢显像, 能够为临床提供肿瘤转移的生物学信息, 在胸腹膜转移瘤发生形态学改变前有效地发现病灶。本研究中确诊胸腹膜转移瘤且PET-CT诊断阳性的26例患者中, 12例胸腹膜代谢均匀性增高, CT平扫未见明显胸腹膜增厚, 且腹膜病灶以肝周腹膜为主。由此可见, 形态学未发生变化而胸腹膜已经发生转移的患者为数不少, PET-CT全身显像能够早期发现胸腹膜转移瘤。另外, 国外一些学者^[2]的研究表明, PET-CT和核磁共振弥散加权成像在诊断胃肠道恶性肿瘤腹膜转移方面同样具有较高的灵敏度, 而在结肠系膜区域的腹膜转移诊断上, 核磁共振弥散加权成像比PET-CT可能更加灵敏。

本研究中¹⁸F-FDG PET-CT全身显像诊断胸腹膜转移瘤具有较高的灵敏度(92.9%)和准确率(86.5%), 与王晓燕等^[3]的研究结果相似, 后者应用¹⁸F-FDG PET-CT诊断腹膜转移瘤的灵敏度和准确率分别为94.1%和86.4%。Kim等^[4]的研究结果表明, ¹⁸F-FDG PET-CT全身显像诊断非小细胞肺癌胸膜转移瘤的灵敏度为97%、特异度为75%、准确率为82%、阳性预测值为96%、阴性预测值为87%, 胸膜转移病灶的SUV_max高于正常胸膜, 两者差异具有统计学意义。而另一项研究结果则显示, ¹⁸F-FDG PET-CT诊断卵巢癌腹膜转移的灵敏度为91.9%、特异度为83.3%、准确率为89.8%, 增强CT诊断腹膜转移的灵敏度为86.5%、特异度为91.7%、准确率为87.8%, PET-CT与增强CT诊断腹膜转移瘤的准确率差异无统计学意义^[5]。由此可见, 不同研究中选取患者例数不同、患者肿瘤类型不同, 可能会造成上述差异。

本研究中最终确诊为胸腹膜转移瘤且PET-CT诊断阳性的26例患者中, 有11例¹⁸F-FDG高摄取呈条形或环形分布, 15例¹⁸F-FDG高摄取呈点灶状分布, 条形或环形分布组与点灶状分布组的SUV_max相比, 差异有统计学意义。肿瘤细胞对¹⁸F-FDG摄取分布的差异可能与肿瘤的发生发展有关, 起初为孤立的点转移, 逐渐发展为灶状、条形及环形分布, 这还可能与肿瘤随时间进展更加具有侵袭性有关。本研究结果与陆国秀等^[6]的研究结果具有相似性, 后者在对17例胸膜间皮瘤患者的研究中发现, 4例环形放射性摄取类型的SUV_max较其他3种摄取类型的SUV_max高, 其差异具有统计学意义(t=3.64, P＜0.05)。因此, 根据PET-CT全身显像病灶代谢分布特点可能判断患者的病情程度、进展情况及预后, 但此研究目前缺乏足够证据, 尚需深入研究。此外, 腹膜转移瘤多位于肝脏周围, 其次位于大网膜及肠系膜附近。

¹⁸F-FDG PET-CT全身显像在胸腹膜转移瘤的诊断中具有简单、无创、灵敏度高等优点, 能早期对胸腹膜转移瘤进行检测。此外, Ho等^[7]的研究结果表明, ¹⁸F-FDG PET-CT全身显像对评价结直肠癌腹膜转移患者的预后具有一定价值。另一项研究也表明, PET-CT联合传统影像学显像方法是监测治疗效果的有利手段^[8]。

PET-CT也有其不足之处：①一些孤立的小病灶或弥漫性小病灶, 由于部分容积效应, 导致CT显示不清且PET代谢无明显升高, 造成假阴性。本研究中2例假阴性患者CT平扫示胸腹膜未见明显增厚, 肠系膜及大网膜周围脂肪层浑浊模糊, PET示相应部位未见明显高代谢。②对于周围脏器有高摄取的患者, 其腹膜转移灶容易被覆盖, 例如肝周腹膜转移以及邻近肠管肠系膜转移等。③病灶的摄取与治疗后显像时间的选择相关, 例如在放化疗期间, 肿瘤细胞受到一定程度的抑制, 其¹⁸F-FDG摄取程度可能不高。因此, 合理选择显像时间很重要。④PET-CT诊断胸腹膜转移瘤存在一定的假阳性, 主要为结核性胸膜炎或腹膜炎。本研究中, PET-CT全身显像诊断为阳性的患者中, 有3例均确诊为结核性胸膜炎或腹膜炎, 单从PET-CT代谢表现及胸腹膜是否增厚的角度看, 仍难与胸腹膜转移瘤相鉴别。因此, 需结合是否寻找到原发灶、胸腹膜代谢灶常见发生部位及临床症状体征等情况综合判定。

目前, ¹⁸F-FDG PET-CT全身显像在诊断胸膜转移瘤方面具有简单、无创和灵敏度高等优点, 是一种理想的判断胸腹膜转移瘤的可靠方法, 具有较高的临床应用价值。