放射性神经系统损伤是头颈部恶性肿瘤、脑血管畸形及胸部肿瘤等放射治疗的主要并发症之一，偶发于电离辐射事故中，随着直线加速器、X刀、γ刀、光子刀、组织间近距离放疗等放射治疗技术在临床工作中的广泛应用，以及各种影像学检查手段特别是MRI的日益普及，上述疾病的诊断逐渐增多，在发病机制、影像学诊断、预防及治疗方面也有了深入的研究。本标准编制的目的在于正确诊断和处理放射性神经系统疾病。原拟制定放射性脑、脊髓、外周神经损伤3个独立的诊断标准，但在临床工作中这3种损伤往往相伴出现，为了实现标准的整体性及可操作性，将3个独立诊断标准合并为《放射性神经系统疾病诊断标准》，另因放射性视神经损伤较常见故单独列出，即标准的第5~8章为“放射性脑损伤”、“放射性脊髓损伤”、“放射性颅神经损伤”及“放射性视神经损伤”。

国内外未见职业性放射性脑损伤的报道，但在肿瘤的放射治疗中却常见神经系统损伤，因此，此类的放射损伤也可参照《放射性神经系统疾病诊断标准》来诊断和处理。

通过广泛查阅国内外相关文献和专著^[1-31]，包括放射性神经系统损伤的发病机理、剂量阈值、临床表现、分度标准、治疗及预防措施等，整理出放射性脑损伤病例资料806份，放射性脊髓炎病例资料130份，放射性颅神经病例资料50余份，经详细分析和总结，作为制定标准临床表现、分度标准、治疗原则的主要依据，放射性脑损伤、放射性脊髓损伤、放射性颅神经损伤的剂量阈值主要依据国际辐射防护委员会41号出版物^[1]。

张秀萍等^[2]报道了26例鼻咽癌患者放疗后2年内放射性脑损伤的发生率：接受单程放疗的患者放射性脑损伤的发生率为35.29%，而行再程放疗患者的放射性脑损伤发生率为77.77%。Lee等^[3]报道了鼻咽癌患者在放疗后10年内放射性脑损伤的发生率，其中，单次剂量4.2 Gy、总剂量50.4 Gy的患者放射性脑损伤的发生率为18.6%；单次剂量3.8 Gy、总量45.6 Gy的患者放射性脑损伤的发生率为4.8%；单次剂量2.5 Gy、总剂量60 Gy的患者放射性脑损伤的发生率为4.6%。这些研究说明，放射性脑损伤的发生率、病死率与放疗的总剂量、单次照射剂量相关。

放射性脊髓损伤于1941年由Anchom首先描述，是放射治疗后的一种少见而严重的并发症，随着总剂量和每次分割量的增加以及年龄的减小，其发病危险性明显增加。Parsons等^[4]随访了131例行放射治疗的头颈部肿瘤患者，结果发现，放疗后放射性视神经损伤的发生率为13%，而照射总剂量在60~70 Gy间患者放射性视神经损伤的发生率为50%。

刘雅洁等^[5]研究发现，鼻咽癌一程放疗结束到MRI检查发现放射性脑损伤病变的时间为1.2~12.3年。冯勤付等^[6]报道，放射性脊髓损伤的潜伏期（从放疗结束至出现放射性脊髓损伤症状）为1~90个月，中位时间为20个月；1年内放射性脊髓炎的发生率为30.5%，而放射性视神经损伤常在放疗后3年内发病。由此可知，放射性神经系统损伤多为迟发性损伤，应与肿瘤复发相区别。

国际辐射防护委员会41号出版物^[1]中指出，引起脑梗死、坏死的最小耐受剂量TD_5/5（指在标准治疗条件下，治疗后5年内≤5%的病例发生严重并发症的剂量）是60 Gy，最大耐受剂量TD_50/5（指在标准治疗条件下，治疗后5年，50%的病例发生严重并发症的剂量）是70 Gy；引起脊髓梗死、坏死的TD_5/5是45 Gy，TD_50/5是55 Gy；引起外周神经炎的TD_5/5是60 Gy，TD_50/5的剂量是100 Gy。通常认为颈、胸段的耐受剂量分别为50 Gy及45 Gy，其依据是胸段的血液供应呈节段分布而使其放射敏感性增加，但通常胸段照射是针对肺癌的放疗，通常采用前、后野交替照射，两者的照射范围和剂量有差别，这种照射的脊髓耐受剂量比恒定分割剂量低。依据体积效应，不同解剖节段的脊髓耐受剂量无差别，因此，我们将放射性脑、脊髓、颅神经损伤的累积剂量分别定为60 Gy、45 Gy、60 Gy。丁学华等^[7]报道，放射性脑、颅神经、视神经损伤一次照射或等效一次照射剂量应分别定为10 Gy、15 Gy、7 Gy，放射性脊髓损伤的剂量阈值参照放射性脑损伤。

放射肿瘤治疗协作组和欧洲癌症研究治疗组织对正常组织的晚期反应用主观（subjective）、客观（objective）、处理（management）、分析（analytic）进行记录，简称SOMA。本标准主要参考了SOMA分级标准^[8]及美国国立癌症研究所的3.0版常用毒性标准^[9]，将SOMA分级标准改称分度标准，保留主观性指标及客观性指标，去掉处理及分析项目，并参考了3.0版常用毒性标准，进行了适当修改，在放射性脑损伤分度标准中增加了改良Rankin评分。

一般将放射性脑损伤临床分期分为3期：急性期、早迟发反应期、晚迟发反应期，本标准采用的是《实用临床放射肿瘤学》^[10]及《放射治疗损伤》^[11]中的分期标准，即急性期：常发生于照射后数天至1个月；早迟发反应期：常发生于照射后1~6个月；晚迟发反应期：常发生于照射后6个月后。放射性脑损伤的临床表现轻重不一，孙世远等^[12]分析了45例放射性脑损伤患者的资料，结果发现，放射性脑损伤皆于行放射治疗后2个月至2年内出现，其中，38例发生在3~ 6个月，临床表现为嗜睡、厌食、情绪淡漠、头痛、记忆力下降、眩晕、恶心、呕吐、一侧肢体肌力下降、共济失调加重、遗尿等症状。廖遇平等^[13]回顾性分析了35例鼻咽癌放疗后放射性脑损伤患者的临床资料，结果发现，患者放射性脑损伤的临床表现因部位而异，颞叶损伤表现为精神障碍及颅内压增高，其中，头痛20例（57.1 %）、性格改变18例（51.4%）、记忆力下降17例（48.6 %）、表情淡漠15例（33.3%）、幻嗅8例（22.9%）；脑干放射性脑损伤因部位不同差异较大。

放射性脑损伤的临床表现较为复杂，且缺乏特异性，颅压增高是最常见的临床表现，其主要原因是放疗造成的广泛的脑组织水肿，其中脑白质水肿较脑灰质更为明显，这种水肿很难消除，有的病例不手术，脑水肿几乎无法消退^[14]。除此之外，还存在神经系统损害的定位表现（如颞叶、小脑、脑干及神经损害，包括视神经、听神经、动眼神经、后组颅神经的损害等）、无明确定位表现（以头晕、头痛、手足麻木、乏力等为主要症状），另外还有一部分无临床表现。

放射性脊髓损伤因临床类型的不同而表现多种多样，慢性进行性放射性脊髓损伤是最常见的类型，其他还包括肌萎缩型放射性脊髓损伤、急性放射性脊髓损伤及短暂型放射性脊髓损伤等。

一般颅神经损伤的潜伏期较长（≥1年），临床表现因颅神经不同而异，后组颅神经因解剖关系密切，可同时损伤，所以表现为多组颅神经受损，其中以视神经损伤最常见，因此单独列出。

在放射性脑损伤的诊断中，影像学表现显得尤其重要，影像学表现明显异常而临床表现轻微是放射性神经系统疾病的特征。目前，CT、MRI是常用的诊断放射性脑损伤的方法。

张福正等^[15]观察了11例鼻咽癌放疗后放射性脑损伤患者的CT表现，行CT平扫的7例患者的CT图像表现为不规则的低密度区，其中3例为双侧；行增强CT的8例患者的CT图像表现为边缘增强的囊变区，其中3例为双侧；CT诊断有一定的特异性，但其诊断的阳性率较低，本研究中CT诊断的阳性率为77%。

MRI不受颅底线束硬化伪影的影响，对额叶底部、双颞叶下回病灶尤其是较小病灶的检出率明显高于CT，T2加权像显示病灶的灵敏度较高。MRI可多参数、多方位成像，因此在神经系统疾病诊断方面有极大的价值。MRI能早期、准确地发现轻微的脑水肿，是目前最灵敏的诊断脑水肿的影像学方法，也是最有价值的诊断放射性脑损伤的影像学手段。

Chan等^[16]通过对鼻咽癌患者放射治疗后的晚期放射性脑损伤进行形态学特征的研究发现，颞叶接受的放疗剂量最大，其出现损伤的几率也最大，MRI表现为白质的坏死、灰质的病灶、含铁血黄素的沉积、血脑屏障的破坏以及占位效应。血脑屏障的破坏表现为中心强化、结节状强化和不规则强化。MRI的特异性强、阳性率高，因此，MRI检查有利于明确诊断出放射性脑损伤。然而，不管是CT还是MRI，对鉴别放射性坏死与肿瘤复发无明显帮助，并且常规CT、MRI能显示的是已无法逆转的放射性脑病。

CT灌注成像和磁共振灌注成像（magnetic resonance perfusion, MRP）是非侵入性成像技术，能用于评价毛细血管水平的组织灌注，CT灌注成像和MRP能评价的生理参数有脑血流量、脑血流容积和平均通过时间，因此，它们在鉴别放射性脑损伤与肿瘤复发方面可能有价值。Sugahara等^[17]应用MRP测量脑肿瘤放疗后脑增强区域标化的相对血流容积比，结果发现，放射性脑损伤的非肿瘤强化灶的相对血流容积比低于0.6，而肿瘤复发的增强病灶相对血流容积比高于2.6，当相对血流容积比为0.6~2.6时，MRP无法鉴别。

磁共振弥散加权成像可以检测不同组织及病灶水分子扩散的变化，利用测定表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）对放疗反应和放射性损伤进行定量分析。由于脑水肿，急性期和早期迟发期的ADC明显增高，磁共振弥散加权成像的灵敏度高于常规序列MRI，可以作为早期监测的方法之一。放射性坏死中无论是囊变、水肿还是异常强化灶，其ADC都显著高于正常脑组织，而在不同患者放射性坏死的异常强化灶之间比较，低ADC与脑组织进行性或永久性损伤有关，即ADC越低，其永久性损伤的可能越大^[18]。Tung等^[19]认为，尽管ADC是一个重要的诊断依据，但是在鉴别放射性脑损伤与肿瘤复发方面无特异性。

弥散张量成像是在磁共振加权成像基础上施加6~55个线性方向的扩散敏感梯度而获得的图像，其突出强调水分子扩散的各向异性，反映水分子在白质内扩散的优势方向，以显示脑白质纤维束的空间方向性和完整性。弥散张量成像能监测到放疗后脑组织在常规MRI上无异常的早期微细的改变，并且其各向异性指标较磁共振加权成像各项同性值更敏感，Kitahara等^[20]证实了弥散张量成像能提供放疗后脑白质暂时性紊乱的量化指标。目前，弥散张量成像在放射性脑损伤中应用的报道尚不多。

磁共振波谱成像（magnetic resonance spectroscopy, MRS）的功能主要是检测脑细胞代谢有关的化合物，如：N-乙酰天门冬氨酸主要存在于神经元内，它的浓度含量代表神经元的数量和活性，当神经元损伤时，脑内的N-乙酰天门冬氨酸浓度降低；当细胞缺血缺氧时，细胞能量代谢以及糖酵解增强，肌酸、乳酸盐等浓度增加；而细胞膜通透性增高时，胆碱升高。这些化合物在磁共振波谱上都有其正常的位置和峰值，当放射线损伤脑组织细胞时，脑内出现局部的生化环境改变，化合物浓度也发生一定的变化，其细胞代谢物的变化必然早于形态学的变化，氢质子MRS则可根据这种脑组织代谢变化，用波谱的形式来显示脑损伤的程度，确定损伤的病理改变程度、面积和范围^[21]。这种早期诊断对放射性脑病的预防及早期治疗都有重要的意义。另外，通过连续的MRS分析、追踪观察，将放疗后的脑组织代谢改变与治疗前进行比较，可作为疗效的评价。目前的研究显示，MRS检测放射性脑损伤有更高的灵敏度，放疗后在常规MRI上表现不明显的病灶，可以在MRS上显出异常^[22-23]，放射性脑损伤的MRS表现较为复杂，接受剂量和放疗模式的不同导致代谢物发生改变的时间不一，N-乙酰天门冬氨酸的浓度改变最早、最明显，且下降趋势最快，因此，也成了早期对放射性脑损伤的主要观测指标。胆碱浓度的改变比较复杂，什么时候出现、持续多长时间、早期和晚期出现的程度都还需要进一步研究。

SPECT和PET是利用放射性显像剂行脑成像，放射性显像剂按血脑屏障改变渗透剂、大脑正常细胞弥散剂、代谢受体结合剂及抗原抗体结合剂进行分类。SPECT是将能衰变释放出纯粹光子的放射性同位素标记的化合物引入体内，并探测其在组织内分布的方法，Gómez-Río等^[24]分析了84例低级别恶性胶质瘤的²⁰¹Tl-SPECT显像以鉴别复发和放射性坏死，其准确率为83%、灵敏度为88%、特异度为76%，明显高于常规形态学检查方法（分别为61%、63%、59%），若在吸收指数1.25处分割，则灵敏度和特异度分别提高至90%和80%，故提出，²⁰¹Tl -SPECT应与CT或MR同列为放疗后随访的常规检查，而不仅仅是作为补充。根据⁹⁹Tc^m-MIBI在病灶的滞留率和滞留指数可以区分放射性坏死和肿瘤，放射性坏死病灶的⁹⁹Tc^m-MIBI浓聚指数显著低于肿瘤，其灵敏度为90.3%、特异度为77.4%^[25]。然而，²⁰¹Tl-MIBI及²⁰¹Tl在放射性坏死病灶上高度浓聚的假阳性现象也时有发现，可能与坏死灶反应性胶质细胞增生、吞噬细胞及淋巴细胞聚集和癫痫引起的高代谢高灌注有关。

¹⁸F-FDG是最常用的PET显像剂，恶性肿瘤的代谢率高，故¹⁸F-FDG能辨别放射性脑损伤，几乎所有的早期放射性脑损伤患者均出现损伤区的¹⁸F-FDG代谢抑制；同样，其在放射性坏死区的浓聚显著低于在肿瘤灶中的浓聚，其鉴别放射性脑坏死与高恶性胶质瘤的灵敏度为80%~90%^[26]。但由于低级别胶质瘤和某些转移瘤代谢率与正常脑皮质接近，故¹⁸F-FDG在低级别胶质瘤、某些转移瘤复发与放射性脑损伤的鉴别中时常会出现假阳性和假阴性。氨基酸代谢显像剂¹¹C-蛋氨酸、¹⁸F-乙基酪氨酸等的灵敏度比¹⁸F-FDG高，它的浓聚与细胞膜跨膜转运活性和血脑屏障损伤有关，但又并不完全依赖于血脑屏障损伤，因为在血脑屏障完整的低级别胶质瘤中仍有明显浓聚的¹¹C-蛋氨酸，故¹¹C-蛋氨酸PET区分低级别恶性胶质瘤复发与放射性坏死的能力明显高于¹⁸F-FDG PET。⁸²Rb PET是用来估计血脑屏障的有无和破坏程度的方法，放射性脑损伤⁸²Rb PET检查大多数可显示损伤区血脑屏障的破坏。⁸²Rb PET还有助于区别放射性脑坏死和肿瘤复发，复发肿瘤⁸²Rb PET呈强阳性，而放射性坏死区呈弱阳性^[27]。

在放射性脑坏死的早期迟发反应期，组织学表现为脑白质的片状脱髓鞘，基本的病变形式为白质内的小斑片状病变伴有轴索水肿和髓鞘丢失。晚期以白质的局灶性凝固性坏死为主要特征，表现为神经细胞和胶质细胞变性、固缩和消失，毛细血管明显增多，管壁增厚呈玻璃样变性、管腔闭塞、周围伴有陈旧性出血，胶质瘢痕形成和少量炎性细胞浸润，病灶周边脑组织水肿、神经纤维脱髓鞘和胶质增生等改变^[28]。

少突胶质细胞和血管内皮细胞是主要的辐射靶细胞。脊髓病灶可为部分、局灶性或广泛的出血软化灶，呈筛状软化，灰质和白质均受累，以白质为主，双侧常不对称；显示半侧脊髓坏死，伴有血管损害，其间有硬化的血管，坏死病灶的边缘存留一些细纤维基质以及少数胶质细胞，并存在一些在坏死早期所出现的脱髓鞘灶；或有前角细胞坏死，神经细胞减少或呈多种变性，或有广泛的脱髓鞘现象^[29]。盛天金等^[30]经病理组织学检查发现，神经系统内的血管有多种病理学改变，包括血管内皮细胞增殖，血管壁变厚伴有纤维蛋白样坏死，血管变窄或闭塞。

放射性神经系统疾病必需根据照射史、受照剂量（有个人剂量挡案）、临床表现和颅脑CT或MRI检查进行综合分析，排除其他因素所致疾病后方能诊断。

放射性脑损伤诊断时需与原颅内外肿瘤的复发、颅内原发第二肿瘤及恶性肿瘤颅内转移等疾病鉴别。放射性脊髓炎根据放疗史及其MRI表现，不难诊断，但其MRI表现与急性脊髓炎、多发性硬化、转移瘤等常有相似之处，须予以鉴别。

放射性视神经损伤诊断时需与球后视神经炎、继发性空蝶鞍综合征、放射所致的蝶鞍旁肿瘤及急性后部缺血性视神经病变进行鉴别。

放射性脑损伤的治疗缺乏特异性的方法，到目前为止，还没有逆转的办法。用大剂量皮质激素治疗早期患者，可使部分患者获得缓解，但长期大剂量使用激素有诸多的并发症，使用时需要注意防范。沈庆煜等^[31]应用依达拉奉治疗放射性脑损伤取得了可喜进展。

放射性脊髓病多预后不良，晚期放射性脊髓病经积极治疗后致残率、病死率仍高达32.9%，当脊髓肿胀波及延髓时存活期不超过9个月^[6]。

本文对《放射性神经系统疾病诊断标准》研制的目的和背景、基础和依据、放射性神经系统疾病的发病率、潜伏期、致病的剂量阈值、临床表现及分期、影像学诊断、病理改变及治疗等方面进行了解读，以期对临床医师掌握和应用该标准提供一定的帮助。