2011年10月16日因某化工厂氯气泄漏，致使117例患者因氯气中毒到我院接受治疗。年龄最小者仅1岁、最大者90岁，平均年龄为（41.9±18.6）岁，其中，男性61例、女性56例。患者在发病后1~24 h入院治疗。117例患者均有呼吸道刺激症状：流泪、咳嗽、咽痛、胸闷、恶心、呕吐、乏力等。低于18周岁的患者家属均同意接受检查并签署了治疗同意书。

国家职业性急性氯气中毒诊断标准（GBZ65-2002）将氯气中毒分为4个级别：刺激反应、轻度中毒、中度中毒、重度中毒^[2]。117例患者中，有刺激反应者65例：眼睛以及上呼吸道粘膜出现轻度刺激症状，畏光、流泪、咽部不适、刺激性咳嗽等，一般在24 h左右恢复；轻度中毒者31例：出现咳嗽及少量痰、胸闷、头昏头痛等症状，两肺有干啰音或哮鸣音，可有少量湿啰音；中度中毒者17例：出现咳嗽、可有少量痰、喘息、咽痛、声音嘶哑、头痛、恶心呕吐、胸闷、胸痛等症状，两肺有干啰音或哮鸣音，可有少量湿啰音；重度中毒者4例：咳嗽、咯大量白色或粉红色泡沫痰、呼吸困难、胸部紧束感、明显紫绀、两肺有弥漫性湿啰音。

使用德国SIEMENS公司Aristos VX Plus型数字X线摄影机及德国SIEMENS公司Somatom sensation 64层螺旋CT机进行检查。医生工作站采用江苏金马扬名信息技术有限公司提供的JIN-PACS 4001A放射医学图像管理与传输系统软件。

常规胸部CT扫描范围是从胸廓入口至膈肌水平，包括整个肺野。其他扫描参数如下：管电压采用120 kV，管电流采用实时动态曝光剂量调节技术（Care Dose 4D），球管旋转时间为0.33 s，螺距1.2，重建层厚5.0 mm，重建间隔5.0 mm，分别采用肺窗和纵隔窗。本组病例中行CT检查的患者均为成人。

常规胸部数字X线摄影机的管电压采用125 kV，管电流采用实时动态曝光剂量调节技术，焦点至平板距离为180 cm，后前位投照，患者深吸气后屏气实行曝光。部分患儿采用仰卧位前后位投照，管电压采用70 kV，管电流采用实时动态曝光剂量调节技术。

将所有图像由图像传输和处理系统传送至医生工作站，由两名年长资深的影像科医师采用双盲法读片，若有不同意见，共同讨论得出结论。

117例患者首诊行CT检查者19例，首诊行数字X线胸片检查者98例。胸部X线或CT表现正常或肺纹理稍多者65例，其中60例经治疗后临床表现完全正常而未进行复诊；5例进行复诊，4例表现正常，1例表现进展，表现进展者于第2日复查，发现两肺散在实变影，以两下肺为主，治疗后第6日复查，病灶完全吸收（图 1）。两肺野肺纹理增多、增粗，边缘模糊者31例，治疗后1周内复查胸部影像均无异常。两肺下部内带沿肺纹理分布呈不规则点状或小斑片状、边缘模糊、部分密集或相互融合的致密阴影者13例，其中7例治疗后残留索条影。毛玻璃样变4例，治疗后胸部影像均表现正常。大片实变影，两肺弥漫型或中央型肺泡性肺水肿4例，中毒第1日螺旋CT显示两肺散在斑片状、片絮状高密度影，10 h后复查CT，显示明显进展，除片絮状高密度影外，还表现为大片实变影，分布呈“地图状”，多为实变的腺泡或肺小叶融合而成，第2、4日复查胸部，影像显示较之前好转，第8日复查CT，显示明显好转，病灶明显吸收，仅表现为散在磨玻璃样密度影（图 2），2周左右临床基本痊愈。

图  1  52岁男性氯气中度中毒患者胸部影像学表现图 图 1a为氯气中毒后第1日数字X线胸片，表现为两肺纹理增多；图 1b为第2日复查胸部螺旋CT，表现为两肺散在实变影，以两下肺为主，局部呈磨玻璃样改变；图 1c为中毒后第3日胸部螺旋CT，病情较前有所进展，实变影较前增大；图 1d为治疗后第6日复查，胸部螺旋CT表现正常，两肺病灶完全吸收。

图  2  29岁男性氯气重度中毒患者胸部CT图像 图 2a为氯气中毒后第1日胸部螺旋CT，表现为两肺散在斑片状、片絮状高密度影；图 2b为第1日10 h后复查胸部螺旋CT，病情进展，两肺除片絮状高密度影外还出现大片致密影，表现为弥漫性实变影，分布呈“地图状”，多为实变的腺泡或肺小叶融合而成；图 2c、2d分别为中毒后第2、4日胸部螺旋CT，两肺实变影逐渐变小、变淡，患者已进入恢复期；图 2e为第8日复查胸部螺旋CT，患者明显好转，两肺实变影消失，仅表现为残留散在腺泡磨玻璃样密度影。

氯气是工业上应用十分广泛的有毒气体之一，对眼睛、皮肤和呼吸道有强烈的刺激性^[3]。氯气是相对水溶性气体，人体吸入氯气后，氯气会很快地在呼吸道黏膜的潮湿组织面溶解，从而形成盐酸、次氯酸、高氯酸及不稳定氧化剂，其中，不稳定氧化剂可转化为稳定的有机氯水化合物，通过生物物理和化学作用，引起呼吸道和肺部灼伤；此外，氯气还能刺激支气管引起管壁强烈痉挛，产生支气管上皮的急性反应和支气管周围炎性浸润，导致继发性肺炎。若短时间内吸入大量氯气，可侵入下呼吸道和肺泡，不仅会破坏肺泡表面的活性物质，致使肺泡发生塌陷或破裂而产生肺泡性肺水肿，还会引起肺泡表面上皮细胞的破坏、变性，并累及毛细血管壁，使毛细血管壁的通透性增加，血管内液体渗出，进而引起肺水肿。形成肺水肿时可引起呼吸困难、低氧血症、急性呼吸窘迫综合征^[4]等症状，严重时可导致死亡。

急性氯气中毒机体的受损程度与吸入时间、吸入量、吸入浓度、患者自身状况及采取的防护措施等因素密切相关^[5]，其相应的临床症状、体征及胸部影像学表现差异较大，根据国家职业性急性氯气中毒诊断标准（GBZ65-2002）分级^[2]如下：

（1）刺激反应：仅表现为一过性的眼及上呼吸道黏膜刺激症状，肺部无阳性体征，胸部影像亦无异常表现。

（2）轻度中毒：主要表现为支气管炎和支气管周围炎，有咳嗽及少量痰、胸闷、头晕头痛等，两肺有干啰音或哮鸣音，可有少量湿啰音。胸部影像学表现无异常或部分见两肺野肺纹理增多、增粗，边缘模糊。

（3）中度中毒：①急性化学性支气管肺炎：有咳嗽、可有少量痰、喘息、咽痛、声音嘶哑、头痛、恶心呕吐、胸闷、胸痛等症状，可伴有轻度紫绀；两肺有干啰音或哮鸣音，可有少量湿啰音。胸部影像学表现为两肺下部内带沿肺纹理分布呈不规则点状或小斑片状边缘模糊、部分密集或相互融合的致密阴影，呈毛玻璃样改变。②哮喘样发作^[6]：症状以哮喘为主，呼气尤为困难，有胸闷、紫绀；两肺弥漫性哮呜音。胸部影像可能无异常表现。③局限性肺泡性肺水肿：症状、体征基本与急性化学性支气管肺炎相同。胸部影像学表现为单个或多个局限性轮廓清楚、密度较高的片状阴影。④间质性肺水肿：胸闷较明显；肺部呼吸音略减低外，可无明显啰音；胸部影像学表现为肺纹理增多、模糊，肺门阴影增宽且境界不清，两肺散在点状和网状阴影，肺野透亮度减低，常可见水平裂增厚。

（4）重度中毒：弥漫型肺泡性水肿或中央型肺水肿，咳嗽、咯大量白色或粉红色泡沫痰，呼吸困难，胸部紧束感，明显紫绀，两肺有弥漫性湿啰音，有的表现为严重窒息、中、重度昏迷。胸部影像学表现为两肺广泛且密度均匀的实变阴影，为肺泡结节、斑片状及大片状融合阴影。病变进展时两肺出现广泛的密度均匀的实变影。

有文献分析认为，病变主要分布在两侧肺野的中、内带，而外带、肺尖、肺基底部、叶间裂周围和大血管附近病变轻微，呈“蝶翼征”，加重者可累及整个肺野，表现为“白肺”^[7]。另有报道指出，纵隔气肿和皮下气肿等严重并发症随着肺内病变的好转，无需特殊治疗也可自行恢复^[8]，本研究中未出现此类患者。氯气中毒引起的肺水肿还需与其他原因引起的肺水肿相鉴别，孙志远等^[9]对鉴别要点进行了阐述：由于发生机制不同，与心源性肺水肿、尿毒症性肺水肿和高原性肺水肿的影像学表现也存在差异。氯气中毒引起的肺水肿多表现为两肺弥漫分布的大片状或云絮状高密度影，不以肺门为中心；心源性肺水肿影像学表现为中央型肺水肿，两肺阴影以肺门为中心呈“蝶翼状”；尿毒症性肺水肿除了表现为肺内大片渗出性阴影外，多伴有肺淤血和间质性肺水肿改变；高原性肺水肿除表现为大片阴影外，往往还伴有网状影等间质性肺水肿改变。

本研究中，急性氯气中毒患者的X射线及CT表现与病情的严重程度基本一致，与有关文献报道相符^[10]。在有明确氯气吸入史、有临床相关症状及体征的基础上，结合胸部影像学表现，能为氯气中毒的诊断、病情的严重程度及治疗原则提供重要依据。胸部影像能动态直观的显示病情变化，指导临床及时调整治疗方案以达到最佳治疗效果。有学者认为，若能恰当处理，重度中毒患者亦能在相对较短时间内恢复^[11]，本研究中的4例重度氯气中毒患者均在2周内基本痊愈，并且所有患者均恢复良好，未出现死亡病例。