选取2010年7月至2011年7月在我院确诊的Graves病合并严重血液系统疾病患者7例, 其中女性6例、男性1例, 年龄15~38岁, 病程1~32个月, 其中, Graves病合并粒细胞缺乏症6例(白细胞数1.1×10⁹~1.8×10⁹/L, 中性粒细胞分类计数0.11×10⁹~0.41×10⁹/L), Graves病合并慢性粒细胞性白血病1例。

治疗前充分估计和评价患者疾病的特殊性和严重性, 认真做好医患沟通, 所有患者及家长均签署知情同意书。

所有病例均按核医学诊疗规范做好¹³¹I治疗前期准备的同时, 会同血液科积极处理血液系统病变: Graves病合并粒细胞缺乏症者严防感染, 使用β受体阻滞剂、糖皮质激素、重组人粒细胞集落刺激因子及其他提升白细胞数的药物等, 待其白细胞数 > 2.0×10⁹/L、中性粒细胞分类计数 > 0.5× 10⁹/L后及时完成¹³¹I治疗前的各相关检查, 果断进行¹³¹I治疗; Graves病合并慢性粒细胞性白血病者经化疗及对症支持治疗后, 于其完全血液学反应期间行¹³¹I治疗^[1]。

根据甲状腺彩超检查结果和甲状腺触诊确定甲状腺质量, 结合甲状腺摄¹³¹I率等计算¹³¹I治疗剂量(¹³¹I使用剂量: 4.44×10⁶~5.55×10⁶Bq/g), 根据患者病情特点等调整和确定个体化治疗剂量, 并经上级医师审定; 由2名医师核对¹³¹I取用剂量, 给药方式为一次性空腹口服。¹³¹I治疗后, 做好辐射防护, 继续进行提升白细胞数、预防感染及对症支持等治疗。治疗后两周内每3~5日复查血常规, 治疗后3个月内每2~4周复查甲状腺功能。病情稳定后每1~2周复查血常规, 4~8周复查甲状腺功能。随访9~12个月。

¹³¹I治疗后, 随访9~12个月, 6例Graves病合并粒细胞缺乏症患者, 均发生甲状腺功能减退并进行甲状腺激素替代治疗, 其中5例外周血白细胞数及粒细胞分类计数正常, 1例外周血白细胞数为2.5×10⁹~3.8×10⁹/L, 粒细胞分类计数为1.1×10⁹~1.4×10⁹/L。¹³¹I治疗Graves病合并慢性粒细胞性白血病1例, 随访3个月: 甲状腺功能正常, 外周血细胞无异常变化。

Graves病合并粒细胞缺乏症等严重血液系统病时, 抗甲状腺治疗面临较大的困难。在抗甲状腺药物禁忌使用、手术治疗面临感染和甲亢危象等风险时, ¹³¹I治疗几乎是惟一的、抢救性的方法, 其理由如下: 根据¹³¹I的生物学特性, 治疗Graves病时使用的¹³¹I的剂量对骨髓的辐射远不足以导致造血系统的辐射损伤^[2], ¹³¹I治愈甲亢后更可避免继续使用抗甲状腺药物而对造血系统带来的不良反应。此外, 治疗剂量的¹³¹I一般不会引起放射性甲状腺炎, 不致使甲亢症状加重和甲亢危象^[3]。然而, 由于Graves病合并严重血液系统病变时, 患者病情常表现得复杂和危重, ¹³¹I治疗的时机和方法等有其特殊性, 在实际工作中我们采取以下措施对Graves病合并严重血液系统疾病患者进行救治:

(1) 积极处理血液系统病变, 努力创造条件, 果断采用¹³¹I治疗。一般认为, 对白细胞计数 < 2.0×10⁹/L尤其是中性粒细胞绝对计数 < 0.5×10⁹~1.0×10⁹/L的甲亢患者来说, 应慎重使用¹³¹I治疗, 甚至有专家认为, 当Graves病患者白细胞数 < 3.0×10⁹/L时为¹³¹I治疗的禁忌证^[4]。为了抢救患者, 我们的做法是会同血液科等积极对症处理, 努力创造¹³¹I治疗的时机和条件, 当其白细胞数 > 2.0×10⁹/L、中性粒细胞分类计数 > 0.5×10⁹/L时, 及时完成¹³¹I治疗前的各相关检查, 果断进行¹³¹I治疗。

(2) 制订¹³¹I治疗目标和计划。设定¹³¹I治疗目标为一次性治愈Graves病, 因此, 在使用¹³¹I的剂量上不宜保守, 以期一次治愈Graves病, 同时又要做好剂量控制, 并通过提高甲状腺摄¹³¹I率、延长其有效半衰期等使骨髓造血组织的辐射剂量降低到尽可能低的水平。

(3) 做好充分、有效的医患沟通。对合并有上述严重血液疾病的Graves病患者, 在¹³¹I治疗前应做好充分、有效的沟通, 签署知情同意书, 避免不必要的纠纷。