临床上, 肾动脉狭窄(renal artery stenosis, RAS)是指一侧或两侧肾动脉主干或主要分支狭窄程度≥50%, 其常见病因包括多发性大动脉炎、动脉粥样硬化、肌纤维发育不良、肾动脉瘤、肾动脉栓塞、肾动脉损伤和腹主动脉瘤压迫、肾移植术后移植肾动脉狭窄等。20世纪90年代以前, 大动脉炎是我国RAS的首位病因, 但近年来, 动脉粥样硬化已取代大动脉炎成为RAS的首要病因^[1-2]。RAS的危险因素主要包括: 老年、吸烟、动脉硬化、高血压、高脂血症、糖尿病、外周血管病变及家族史等。

肾缺血导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活, 引起肾血管性高血压, 尤其是纤维肌性发育不良的患者。有资料显示, 在高血压患者中, 肾血管性高血压约占高血压人群总数中的5%。然而, RAS尤其是双侧RAS可加重动脉粥样硬化患者先前存在的原发性高血压, 导致一过性肺水肿的反复发作。对于患动脉粥样硬化性RAS的患者, 肾动脉血管成形术很少能治愈高血压, 但是能够改善血压的控制^[3]。

左心扩大和心衰的最主要原因就是高血压^[4]。肾缺血导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活, 引起肾血管性高血压。醛固酮不仅促进高血压, 而且与导致左室扩大的心肌纤维化和心衰患者的心室重构有关^[5]。左室的纤维化和扩大导致左心的舒张和收缩功能不全。

缺血性肾功能不全可由严重的双肾RAS或者独肾伴RAS所致。肾功能不全的发生一方面是由于受累肾脏的低血流灌注, 另一方面是由高血压、糖尿病等引起的肾脏结构的改变所致。

众多研究推荐的RAS临床诊断线索: 30岁以前或50岁以后发现的高血压; 顽固性高血压、恶化性高血压; 腹部、腰部可闻及血管杂音; 不可解释的一侧肾脏萎缩或两侧肾脏长径相差大于1.5 cm; 突发不可解释的肺水肿; 不明原因的肾衰竭, 而尿常规正常, 特别是老年人; 反复发作的高血压; 伴发周围血管病变, 特别在大量吸烟者中; 抗高血压治疗时出现急性肾衰竭, 特别在使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素转换酶受体拮抗剂时; 3~4级视网膜病变^[6]。

高胆固醇血症和糖尿病是已被公认的动脉粥样硬化疾病的危险因素。一些研究发现, 纤维蛋白原、高半胱氨酸、脂蛋白水平对动脉粥样硬化性RAS有一定的预测作用, 但是证据不足, 需要大规模的临床试验进行进一步的验证。C反应蛋白、血肌酐水平对动脉粥样硬化性RAS和肾功能的预测有重要价值^[7]。

彩色多普勒超声由于操作简便、价格低廉、准确性高的特点而广泛应用于RAS的诊断。它能对肾动脉的结构和功能进行评价, 因此成为筛查RAS的首选方法。

2002年, 美国医学会肾动脉血管成形的临床试验指南指出, 彩色多普勒超声可以作为诊断RAS的手段^[8]。过去的十几年里, Hoffmann等^[9]应用肾动脉收缩期最大血流速≥180 cm/s作为诊断RAS的指标, 其诊断灵敏度达到95%, 特异度为90%。这些结果在其后的多项研究中得到了证实(灵敏度为84%~98%, 特异度为90%~98%)^[10-11]。李建初等^[12]的研究表明, 以肾动脉峰值流速≥180 cm/s作为诊断狭窄度≥50%的RAS的灵敏度及特异度分别为90.9%和81.8%。

但近些年来, Drieghe等^[13]提出, 以肾动脉峰值流速≥180 cm/s作为诊断狭窄度≥50%的RAS的准确率仅为45%, 假阳性率为55%。陈杨等^[14]的研究提示, 彩色多普勒超声诊断RAS的灵敏度为60%, 特异度为83%, 阳性预测值为83%, 阴性预测值为61%。杨好意等^[15]的研究发现, 主干峰值流速和肾动脉与腹主动脉流速比值与RAS程度呈显著正相关, 以主干峰值流速≥210 cm/s作为诊断狭窄度 > 50%的RAS的灵敏度为88%, 特异度为75%, 诊断准确率为86%。

彩色多普勒超声还能提供主要肾动脉和肾内血管的血流情况。王蕾等^[16]的研究提示, 对于诊断肾动脉内径的减少超过60%的RAS, 肾动脉峰值流速和肾动脉与叶间动脉峰值流速比值是较好的单一多普勒超声指标。肾动脉峰值流速和肾内叶间动脉收缩早期加速时间的联合应用可获得最佳的诊断准确率, 具有一定的临床应用价值。

彩色多普勒超声诊断RAS的缺点包括: ①耗时长: 即使是熟练的操作人员也需要1~2 h; ②对远端和副肾动脉很难检出, 对狭窄的判定仅限于定性, 肥胖患者、有肠内气体的患者不易被清楚显示; ③诊断结果有操作者依赖性。

MSCTA是一种高准确性、非侵入性的检查, 它可以从不同方面显示动脉的平面、立体及不同方位的血管影像, 并能很好地显示血管硬化斑, 判断血管的狭窄程度^[17]。有研究显示, 对于狭窄度 > 50%的RAS, 其诊断灵敏度为67%~92%, 特异度为92%~99%^[18]。一般认为, 明显的RAS将影响肾脏血流, 导致肾脏灌注下降。

Schoenberg等^[19]通过对7只成年猎狐犬的MSCTA研究发现, 在RAS狭窄度 > 80%的情况下, 肾脏皮质灌注由基线的(513±76)ml·(100ml)^-1·min^-1下降至(151±54)ml·(100 ml)^-1·min^-1; 明显RAS(狭窄度 > 75%)的缺血性肾病患者肾皮质单位体积血流量[(166±38)ml·(100 g)^-1·min^-1]与正常者[(379±54)ml·(100 g)^-1·min^-1]相比明显下降。

Aumann等^[20]认为, RAS发生肾功能不全的比例与狭窄程度有关, 长期RAS而有肾实质损害者, 灌注参数(主要指肾皮质单位体积血流量)与患者的血清肌酐值相关, 灌注参数能评价RAS引起的肾皮质功能改变。

Paul等^[21]对28例不同类型及不同程度的RAS患者应用电子束CT进行灌注扫描, 结果发现RAS狭窄度 > 60%时, 将造成血流动力学的改变。何悦明等^[22]的研究发现, RAS狭窄度 > 75%者的肾皮质单位体积血流量显著低于正常者; 而轻、中度狭窄者(狭窄度为50%~75%)与重度狭窄者(> 75%)之间差异无统计学意义。此结果与国外文献报道近似。

虽然MSCTA能更清晰地观察动脉管腔和管壁, 但目前也有其无法克服的缺点, 如MSCTA所需要的造影剂剂量较大, 常为130~150 ml, 造影时要求注射时间达20~30 s, 而RAS患者常伴有潜在肾衰竭, 故导致患造影剂肾病的风险较大^[23]。

MRA因其对RAS的诊断准确率高而逐渐成为一线检查方法。MRA可较好地显示肾动脉的解剖结构, 其灵敏度为62%~100%, 特异度84%~96%。常用的造影剂为钆-二亚乙基三胺五乙酸等肾毒性小的物质, 可用于对碘过敏的患者, 不增加患造影剂肾病的风险, 对于狭窄度≥50%的粥样硬化性RAS, 增强性MRA诊断的灵敏度和特异度可达97%和93%, 而非增强MRA只有94%和85%^[24]。

另外, 在肾脏血流灌注研究方面, Fenchel等^[25]的研究结果显示, MRI获得的肾脏血流灌注数据与RAS狭窄度显著相关(r=-0.76, P < 0.005), 狭窄度 < 70%者可以得到有效地代偿, 轻度和中度狭窄者(狭窄度为50%~75%)之间差异无统计学意义, 重度狭窄者(狭窄度≥75%)肾脏血流灌注明显减少。

MRA的缺点包括: ①由于钆-二亚乙基三胺五乙酸可能引起慢性肾疾病患者肾系统纤维化, 故当患者肾小球滤过率小于30 ml/min时, 不能应用钆-二亚乙基三胺五乙酸作为造影剂; ②只能提供肾动脉的解剖结构; ③对肾内动脉的评估能力差; ④禁用于安装金属瓣膜、起搏器和有幽居恐怖症的患者; ⑤对肾动脉远端或肾副动脉的狭窄易造成漏诊。

肾动脉血管造影是诊断RAS的金标准, 能准确地显示RAS的部位、范围、程度以及侧支循环形成情况。但其缺点包括: ①侵入性, 需要经皮插管至肾动脉进行选择性肾动脉造影; ②具有发生造影剂肾病和动脉粥样硬化栓塞性肾病的危险; ③比较昂贵。肾动脉血管造影不适用于RAS的筛查, 尤其是对患有其他疾病的老年人^[26], 仅适用于拟行肾动脉介入治疗的患者。

ACEI肾图试验对高度狭窄病变的诊断灵敏度和特异度均为90%。其优点是: 不依赖解剖结构对肾功能进行评价; 非侵入性。缺点是: 患者检查前的准备要求高(在检查前72 h停用ACEI或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂); 不能用于有明显氮质血症、双侧RAS和独肾伴RAS的患者; 不用于RAS的筛查诊断。

放射性核素显像是近年来随着SPECT的发展而兴起的一项较新的技术, 同时也是一种非侵入性的检查方法, 可提供双肾及分肾的肾小球滤过率、具有滤过功能部分的肾脏大小以及进行慢性肾脏疾病分期等信息, 同时还可动态地根据显像初期血流灌注以及具有滤过功能部分的肾脏大小情况, 对RAS患者的病情进行筛查和评估, 但一般需要结合卡托普利肾显像试验(服用卡托普利25~50 mg, 比较服药前后肾显像结果), 具体评估的相对标准在国内外尚未见明确报道, 需要进一步论证和研究。

RAS的诊断并不困难, 除临床一般检查外, 彩色多普勒超声、MSCTA、MRA、ACEI肾图试验以及放射性核素显像等非侵入性检查手段都能提供有意义的诊断信息, 经导管肾动脉造影是比较可靠的诊断技术, 同时也是指导介入治疗必不可少的手段。但就常规筛查和一般性的诊断手段而言, 彩色多普勒超声的应用最多, 其次是MSCTA和MRA, 虽然肾动脉血管造影是诊断RAS的金标准, 但就其缺点以及近年来MSCTA的发展而言, 国内部分学者提出MSCTA可以基本替代肾动脉血管造影^[27-28], 而放射性核素的SPECT肾动态显像以其独特的成像原理和显像特点, 越来越得到业界的关注和认可。