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前哨淋巴结(sentinel lymph node, SLN)是淋巴回流的第一站淋巴结, 准确检测SLN对肿瘤的分期、外科手术方式的选择及预后的判断有重要意义。近年来越来越多的研究提示, 如果乳腺癌SLN未转移, 可不必行腋窝淋巴清扫术, 因此探测乳腺癌SLN是否转移的成功率和准确性非常重要。本研究回顾性分析应用99Tcm-硫胶体示踪法及联用99Tcm-硫胶体与亚甲蓝染色法探测早期乳腺癌SLN的效果。现报道如下。
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选择2005年8月至2010年12月在我院肿瘤外科住院的女性乳腺癌患者76例, 年龄23~68岁, 平均年龄42.5岁。将所有患者分为两组, 其中单用99Tcm-硫胶体组25例, 99Tcm-硫胶体与亚甲蓝染色联合组51例。入选病例均符合以下条件: 临床分期根据美国癌症联合会乳腺癌TNM(tumor node metastasis)分期标准为I~II期, 肿瘤最小径为1.0cm× 1.2 cm, 最大径为3.0 cm×5.0 cm, 体检未发现腋窝淋巴结(axillary lymph node, ALN)肿大, 所有患者乳腺肿块均经细针穿刺或术后病理诊断为乳腺癌, 并排除多发乳腺癌、术前曾行乳腺或腋窝较大手术的患者。
76例乳腺癌病理组织学类型分别为: 浸润性导管癌38例、浸润性导管内癌2例、浸润性小叶癌2例、恶性肌上皮瘤1例, 浸润性导管癌合并导管内癌18例、浸润性导管癌合并小叶癌15例。
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99Tcm-硫胶体冻干药盒由北京师宏药业有限公司提供, 颗粒直径为200 nm, 纸层析法测定放化纯 > 95%。浓度为1%的亚甲蓝溶液由江苏济川制药厂提供。NEO 2000TM手提式γ探测仪由美国强生有限公司提供。
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患者于手术前16~20 h由核医学医师在肿块周围分4点皮下注射99Tcm-硫胶体, 每点11 MBq(0.3 ml), 注射后分别于0.25~2 h、16~18 h分2次采集前位和患侧侧位图像, 必要时采集患侧侧位或斜位图像, 在体表标记肿块外的放射性浓聚点, 并于第二日术中用γ探测仪寻找位于注射点以外高于本底10倍以上的“热点”淋巴结, 切除并标记为SLN, 之后所有病例切除ALN, 并标记。
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99Tcm-硫胶体定位与单用99Tcm-硫胶体组相同; 然后于术前10~15 min在肿瘤周围及中心部位分5点注射1%亚甲蓝, 每点各0.5 ml; 术中将高于本底10倍以上的“热点”或离肿瘤较近的蓝染淋巴结同时切除, 并标记为SLN, 之后所有病例切除ALN, 并标记。
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将所有标记的SLN做快速冰冻切片病理检查, ALN及切除的乳腺癌标本做常规病理检查, 采用苏木精-伊红染色。SLN或ALN有转移者定义为阳性, 无转移者为阴性, 假阴性定义为SLN无转移而ALN有转移。
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按照美国路易斯维尔大学对SLN活检技术的评价标准[1], 计算SLN对ALN状况预测的准确率、灵敏度和假阴性率。其中, 准确率=(真阳性数+真阴性数)/SLN检出数; 假阴性率=假阴性数/(真阳性数+假阴性数); 灵敏度=真阳性数/(真阳性数+假阴性数)。由于病例数较少, 故未进行进一步的统计学计算。
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76例患者中有74例成功探测到SLN, 检出率97.4%, 最多1例检出SLN 6个, 平均2.0个; 共切除SLN 118个, ALN 684个。
单用99Tcm-硫胶体组25例中, 探测到SLN 23例, 9例SLN阳性(其中有1例仅SLN阳性); 14例SLN阴性(其中有1例ALN阳性, 即假阴性)。99Tcm-硫胶体典型显像图见图 1。
99Tcm-硫胶体+亚甲蓝组51例中, 探测到SLN 51例, 20例SLN阳性(其中有1例仅SLN阳性); 31例SLN阴性(其中有1例为ALN阳性, 即假阴性)。2组对SLN的检出率、准确率、灵敏度、假阴性率、阴性预测值见表 1。
组别 检出率(%) 真阳性 假阴性 真阴性 准确率(%) 灵敏度(%) 假阴性率(%) 阴性预测值(%) 99Tcm-硫胶体 92.0 9 1 13 95.7 90.0 10.0 92.86 99Tcm-硫胶体+亚甲蓝组 100 20 1 30 98.0 95.2 4.8 986.77 表 1 单用99Tcm-硫胶体和99Tcm-硫胶体与亚甲蓝联合应用对早期乳腺癌SLN定位的比较
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传统乳腺癌手术是对所有患者进行ALN清扫, 但由此会带来一系列的并发症如上肢淋巴水肿、疼痛、功能障碍等, 至今仍是临床上的一大难题, 而未发生转移的淋巴结有阻滞癌细胞进一步扩散的作用, 因此对于那些没有ALN转移的早期乳腺癌患者是否有必要进行ALN清扫成为人们关注的焦点。自1993年Krag等[2]用99Tcm-硫胶体示踪法及1994年Giuliano等[3]用异硫蓝染料示踪法进行乳腺癌SLN活检术以来, SLN活检用于预测ALN转移的方法已被国际上普遍接受, 但将SLN活检技术广泛应用于临床, 还必须提高SLN的检出率, 降低假阴性率。
目前, 检测SLN的常用方法有3种: ①蓝色染料法: 其优点是费用较低, 手术前准备较简单, 缺点在于选择皮肤切口时较盲目, 易污染手术视野, 寻找SLN费时、费力, 术中耗时多、损伤大, 而且如果蓝色染料很快引流至非SLN时, 将影响SLN生物活检的准确性。②放射性胶体法: 理想的示踪剂应是由注射部位的外周淋巴管网进入淋巴系统, 快速到达并大量积聚在“第一站”而不继续进入第二、三站淋巴结[4], 因此其颗粒的大小十分重要, 理想的胶体颗粒直径为100~200 nm, 这样既能稳定保存, 又能通过淋巴管快速迁移, 并能在SLN中浓聚。本研究采用的是99Tcm-硫胶体, 其颗粒直径为200 nm, 为比较理想的放射性胶体。采用术前注射99Tcm-硫胶体, 术中用γ探针定位, 通过寻找放射性“热点”探测SLN, 会提高SLN的检出率[1], 且费时少、定位较准确, 其缺点是费用较高, 而且当SLN离肿块较近时, 探测结果易受到干扰。③联合应用以上两种方法: 可起到互补作用, 当SLN的放射性计数不够高而不能确定时, 蓝色染料提供视觉分辨, 有助于检测SLN, 因此二者联合应用可提高SLN检出率。
本研究显示, 单用99Tcm-硫胶法的检出率为92.0%, 灵敏度为90.0%;而联合法检出率为100%, 灵敏度为95.2%, 与国内外文献报道相近[2-6]。多数文献报道, SLN的假阳性率为0, 理论上也该为0[1], 但是本研究中有2例仅SLN阳性而ALN阴性, 这可能是SLN存在微小转移灶, 尚未进一步转移至第二、三站淋巴结所致, 也可能是与常规病理检测技术的假阴性有关。
本研究的两组中各有1例SLN阴性而ALN阳性, 即“假阴性”。目前普遍认为, 假阴性的出现与病理检查技术和乳腺癌存在淋巴结“跳跃”性转移有关。Viale等[7]报道, 常规术中冰冻切片的假阴性率是24%, 认为通过增加活检SLN的切片数及减少切片间距可显著降低假阴性率。王春建等[8]对245例常规病理诊断为SLN阴性的标本进一步以缩小标本的间距(如100 μm)行连续切片后发现, 有36例(14.7%)呈阳性。Turner等[9]对70例苏木精-伊红染色阴性的SLN进一步用免疫组织化学法检测发现, 有14.3%的SLN存在微小病灶, 即“微转移”, 认为免疫组织化学法检测有助于提高SLN检测的阳性率。Rosen等[10]报道, 有2%~3%的乳腺癌患者存在第3水平淋巴结“跳跃”性转移。假阴性的存在无疑是影响乳腺癌远期生存率的潜在危险因素, 本研究显示, 单用99Tcm-硫胶体示踪法的假阴性率为10%;而联合应用99Tcm-硫胶体和亚甲蓝示踪法的假阴性率为4.8%;此方法明显降低了假阴性, 如果病理技术能够改进, 将进一步提高SLN预测ALN的准确性, 为外科医生决定是否进行ALN清扫术提供可靠的医学证据。
总之, 联合应用99Tcm-硫胶体和亚甲蓝探测能明显提高对早期乳腺癌SLN定位的成功率和准确性, 有助于外科医生通过微小损伤方法获取SLN并及早判明ALN的转移状况, 避免大多数早期乳腺癌ALN阴性者行ALN清扫术, 对保证患侧上肢功能、提高生存质量有重要意义。
99Tcm-硫胶体及其联合染色法对早期乳腺癌前哨淋巴结探测的比较
Comparison of radioactive sulfur colloid and combined methylene blue injection methods for detection of sentinel lymph node in early breast cancer
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摘要:
目的 评价单用99Tcm-硫胶体和99Tcm-硫胶体与亚甲蓝联合应用探测早期乳腺癌前哨淋巴结(SLN)的效能。 方法 76例早期乳腺癌患者分为单用99Tcm-硫胶体组（25例）和99Tcm-硫胶体与亚甲蓝联合组（51例），分别在术前进行乳腺癌SLN探测，以腋窝淋巴结病理检查结果作为评价标准。 结果 76例患者中成功探测到SLN 74例，SLN的检出率、准确率、灵敏度和假阴性率在99Tcm-硫胶体组分别为92.0%、95.7%、90.0%、10.0%；在联合组分别为100%、98.0%、95.2%、4.8%。 结论 乳腺癌SLN探测可较准确预测腋窝淋巴结的转移状况，为外科医生确定手术方式提供重要信息，联合应用99Tcm-硫胶体和亚甲蓝可提高SLN的检出率和准确率，降低假阴性率。 -
关键词:
- 乳腺肿瘤 /
- 前哨淋巴结活组织检查 /
- 硫胶体 /
- 亚甲蓝
Abstract:Objective To compare the efficacy of 99Tcm-sulfur colloid and combined 99Tcm-sulfur colloid/methylene blue methods for detection of sentinel lymph node(SLN)in early breast cancer. Methods Seventy-six patients with early breast cancer were dived into two groups.In group 1(n=25), 99Tcm-sulfur colloid detection was used alone.In group 2(n=51), both 99Tcm-sulfur colloid detection and methylene blue methods were used.The pathological findings of resected axillary lymph nodes were regarded as evaluation standard. Results In 76 patients SLN was successfully detected in 74 cases.The SLN detection rate, accuracy, sensitivity and the false negative rate for 99Tcm-sulfur colloid group and combined group were 92.0%vs. 100%, 95.7%vs.98.0%, 90.0%vs.95.2%, and 10.0% vs.4.8% respectively. Conclusion SLN detection in early breast cancer may accurately predict axillary lymph node metastasis, thus providing important information for surgery.Combined use of 99Tcm-sulfur colloid and methylene blue methods may improve the SLN detection accuracy and reduce false negative rate. -
Key words:
- Breast neoplasms /
- Sentinel lymph node biopsy /
- Sulfur colloid /
- Methylene blue
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表 1 单用99Tcm-硫胶体和99Tcm-硫胶体与亚甲蓝联合应用对早期乳腺癌SLN定位的比较
组别 检出率(%) 真阳性 假阴性 真阴性 准确率(%) 灵敏度(%) 假阴性率(%) 阴性预测值(%) 99Tcm-硫胶体 92.0 9 1 13 95.7 90.0 10.0 92.86 99Tcm-硫胶体+亚甲蓝组 100 20 1 30 98.0 95.2 4.8 986.77 
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