收集本院2006年8月至2011年1月的胃癌术后患者共122例, 其中同期行SPECT-CT及增强CT检查者共79例, 同期行SPECT-CT及胃肿瘤标志物检查者共109例。122例中, 男性97例、女性25例, 年龄28~80岁, 平均年龄57.8岁, 全胃切除者70例、胃大部分切除者34例、姑息性切除者18例; 病理类型为低分化腺癌45例、中分化腺癌25例、高分化腺癌1例、中-低分化腺癌6例、印戒细胞癌23例、未分化癌3例、小细胞癌1例、低分化神经内分泌癌1例、黏液腺癌8例、管状腺癌6例、乳头状腺癌3例; 肿瘤分期为Ia期5例、Ib期6例, II期16例, IIIa期28例、IIIb期21例, IV期46例。所有患者均经手术治疗, 患者术后距首次SPECT-CT及同期增强CT扫描、胃肿瘤标志物的检测时间为1个月~4年。

采用美国GE公司生产的Infinia VC Hawkeye 4双探头SPECT-CT仪, CT管电压为140 kV、电流为2.5 mA。¹⁸F-FDG由美国GE公司的PET tracer回旋加速器生产, 放化纯度 > 95%。患者检查前禁食6 h以上, 控制血糖在3.9~6.5 mmol/L。经肘静脉注射¹⁸F-FDG 148~296 MBq后, 安静休息40~60 min, 排尿后进行显像。显像时患者取仰卧位, 显像范围从颅顶到大腿根部, 分3个床位采集图像。每床位图像采集时先进行X线透射扫描4 min, 获得纵向视野为40 cm、层厚为4 mm的横断、冠状、矢状CT断层图像, 并自动生成X线衰减校正图像。随后进行符合线路SPECT, 并使用有序子集最大期望值法对图像重建, 获得层厚4 mm的横断、冠状、矢状断层序列图像以及低剂量CT与SPECT的融合图像。

采用Toshiba-Asteion multislice CT机。患者于检查前1 d晚上口服2%泛影葡胺500 ml, 检查前1 h再口服300 ml。扫描范围包括肺底至大腿根部。先行常规CT平扫, 再用高压注射器以3ml/s的速度将80~100 ml欧乃派克(Omnipaque)从外周静脉注入, 注射造影剂后70 s及延迟4 min各扫描一次。扫描层厚5 mm, 重建层厚5 mm。

采用日本罗氏电化学发光免疫分析仪(Roche Modular E170)及罗氏配套的试剂检测四项胃肿瘤标志物, 正常值上限: CA19-9 < 27 kU/L, 癌胚抗原 < 3.8 μg/L, CA72-4 < 7.0μg/L, 组织多肽特异性抗原 < 80 kU/L。血标本为患者清晨空腹静脉血, 标本采集于SPECT-CT检查前一周内。四项中至少两项超过正常值范围视为阳性。

所有病灶的确诊依据胃镜、局部活检、肝穿介入、外科手术等获得的病理学结果以及临床随访证实, 随访内容包括: 症状、体格检查、影像学检查、肿瘤标志物结果及临床治疗措施等, 随访时间12个月以上。由核医学科两位以上有经验的医师共同对SPECT图像、CT图像及SPECT-CT融合图像分别判读。¹⁸F-FDG SPECT-CT图像的判断采用半定量分析指标T/NT值(肿瘤部位与非肿瘤部位同样大小感兴趣区计数的比值), 该值> 2.0视为恶性^[2]。

分别统计¹⁸F-FDG SPECT-CT结果与同期增强CT及二者联合检测对残胃或吻合口复发的诊断效能, 两两间进行比较; 分别统计¹⁸F-FDG SPECTCT结果与同期胃肿瘤标志物及二者联合检测对胃癌术后转移的诊断效能, 两两间进行比较。应用SPSS13.0软件进行χ²检验或Fisher精确检验, P < 0.05表示差异有统计学意义。

经病理或临床随访证实胃癌术后复发者25例。¹⁸F-FDG SPECT-CT诊断为真阳性21例(典型病例见图 1)、假阳性2例(病理证实为局部吻合口炎症)、真阴性52例、假阴性4例(病理证实2例为低分化腺癌、2例为印戒细胞癌)。增强CT诊断为真阳性14例、假阳性12例(CT均提示残胃壁或吻合口增厚, 而临床最终证实为炎症)、真阴性43例、假阴性10例(CT均考虑术后改变, 病理证实为局部复发)。

图  1  低分化腺癌患者，女性，57岁，胃大部切除术后。a：CT示吻合口略增厚。b：¹⁸F-FDG SPECT示相应部位放射性异常摄取。c：融合图像示吻合口放射性异常摄取，T/NT=4.4（内镜病理证实为低分化腺癌）。d：增强CT仅提示术后未见异常。

¹⁸F-FDG SPECT-CT和增强CT诊断胃癌术后复发效能的比较见表 1。由表 1显示, ¹⁸F-FDGSPECTCT的灵敏度、特异度、阳性预测值及准确率均显著高于增强CT, 阴性预测值虽然高于增强CT, 但差异无统计学意义。¹⁸F-FDGSPECT-CT和增强CT诊断的各项指标显著高于增强CT; 其虽然也高于¹⁸FFDG SPECT-CT, 但差异均无统计学意义。

经病理或临床随访证实胃癌术后转移者85例, ¹⁸F-FDG SPECT-CT诊断为真阳性者79例、假阴性者6例(1例腹壁转移, 最大径 < 1.0 cm, 手术病理证实为低分化腺癌; 2例腹膜后淋巴结转移, 最大径 < 1.0cm, 随访2个月, 病灶增大; 1例为肝转移, ¹⁸F-FDG显像未见放射性摄取及密度改变, MRI示病灶位于肝VIII段, 最终由肝穿刺活检证实为转移性腺癌; 2例为骨转移, 其中1例显像示骨质疏松, 但全身骨扫描显示多发骨异常浓聚; 1例显像示骨骼放射性不均匀, 但无异常浓聚灶, 患者血象始终异常, 最终由骨活检在骨髓中见癌巢)、假阳性3例(1例为小肠生理性摄取; 1例为粒细胞集落刺激因子治疗后的骨骼放射性浓聚; 1例为肝脏放射性不均匀摄取, 而MRI证实肝内未发现病灶)、真阴性21例。同期胃肿瘤标志物水平高于正常值的患者75例, 正常值的患者34例, 结果证实, 真阳性69例(67例)、假阴性16例(3例)、真阴性18例(14例)、假阳性6例(1例), 与¹⁸FFDG SPECT-CT一致者共85例(括号内为与后者显像一致的病例数)。二者诊断效能比较详见表 2。

由表 2显示, ¹⁸F-FDG SPECT-CT灵敏度、阴性预测值及准确率等各项指标显著高于胃肿瘤标志物检测, 特异度与阳性预测值虽然也高于胃肿瘤标志物检测, 但差异无统计学意义。二者联合诊断指标与¹⁸F-FDG SPECT-CT大致相仿, 且差异无统计学意义; 但其灵敏度、阴性预测值及准确率显著高于胃肿瘤标志物。

85例胃癌术后转移者共发现病灶(相同器官多发转移按1处统计)151处, ¹⁸F-FDG SPECT-CT检出145处(检出率96.0%); 两处或以上转移者共38例, 其中14例残胃或吻合口复发同时伴转移(表 3, 典型病例见图 2)。由表 3可知, 胃癌在脏器的转移好发于肝、骨、肺、腹壁及腹膜; 在淋巴结转移的具体情况见表 4。由表 4可知, 胃癌在淋巴结的转移最好发于腹膜后, 其次是腹腔、左锁骨区及纵膈。

图  2  乳头状腺癌患者，男性，71岁，胃大部分切除术后。a：CT提示吻合口增厚；b：¹⁸F-FDGSPECT提示吻合口（T/NT=4.0）、肝左叶（T/NT=3.8）及腹膜后区（T/NT=5.9）放射性异常浓聚；c：¹⁸F-FDG SPECT-CT提示相应部位放射性异常摄取增高。该病例经内镜病理证实为乳头状腺癌，经化疗后腹膜后区病灶明显缩小。

早期胃癌术后复发率为1.5%~13.7%, 而进展期胃癌即使给予根治性手术, 复发率仍可达50%~70%, 早期胃癌5年内病死者约占5%, 而进展期胃癌者占50%, 导致死亡的最终原因往往是肿瘤复发^[3]。因此, 早期发现并积极治疗可取得较为肯定的近期疗效并延长患者生存期。目前用于监测胃癌复发及转移的手段较多, 且均有肯定的临床价值, 但也各有其局限性。胃镜能够取得组织病理学结果, 但不能判断病灶浸润的深度及周围情况, 部分患者难以忍受该项检查的痛苦。CT诊断基于局部解剖形态的改变, 而胃癌术后患者的局部解剖层次被破坏, 定位标志消失, 胃肠道和周围器官的相对位置改变, 同时术后瘢痕增生, 加上残胃炎、吻合口炎及吻合口通过障碍等胃动力学异常的发生, 给CT诊断带来困难, 即便提示局部软组织增厚, 也难以确定其性质^[4-5]。¹⁸F-FDG PET-CT为代谢与解剖融合显像, 能很好的观察肿瘤局部情况, 且检测范围广泛, 为胃癌复发、转移的诊断提供了一种有效的无创性检查方法, 但其检查费用贵。

在检测残胃、吻合口局部情况中, 马莉等^[6]报道, ¹⁸F-FDGPET-CT诊断残胃复发的灵敏度、特异度及准确率分别为100%、70%及86.4%。鲍俊初等^[5]研究显示, PET-CT诊断残胃复发的灵敏度、特异度及准确率分别为81.2%、100%及97.3%。本研究中应用¹⁸F-FDG SPECT-CT在诊断残胃或吻合口复发的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率分别为84.0%、96.3%、91.3%、92.9%及92.4%, 显著高于同期增强CT的58.3%、78.2%、53.8%、81.1%及72.2%, 其灵敏度低于马莉等的报道, 而与鲍俊初等的研究结果相仿, 主要原因可能是本研究涉及的胃癌的病理类型主要为印戒细胞癌及低分化腺癌, 它们可以不摄取或轻度摄取¹⁸FFDG, 此时应结合局部增强CT检测加以判断。马莉等报道的特异度较低, 其原因主要是吻合口局部炎性组织中的巨噬细胞和中性粒细胞明显摄取¹⁸FFDG, 造成假阳性。本研究中两个假阳性病例系吻合口炎症所致, 此时应让患者多喝水, 并进行延迟扫描, 可有效降低假阳性率^[7]。

徐燕和赵爱光^[8]报道, 两种或多种胃肿瘤标志物联合检测有利于提高胃癌复发与转移的检出, 却不能被用来直接诊断肿瘤复发, 更无法对病灶直接定位, 故本研究只在胃癌术后转移中评价其与¹⁸FFDG SPECT-CT二者联合诊断的效能。

本研究显示, 胃癌最常见的转移部位依次为淋巴结、肝、骨、肺、腹壁及腹膜, 而在淋巴结转移中, 最常见于腹膜后、腹腔、左锁骨区、纵膈, 其次为盆腔、腋窝、腹股沟区等, 均符合胃癌的转移规律。虽然胃肿瘤标志物诊断胃癌术后转移有较高的阳性预测值, 但其他指标均偏低, 且不能对转移灶具体部位、肿瘤浸润深度等有效定位, 而¹⁸FFDG SPECT-CT在诊断胃癌术后转移有较高的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率。这组数据在国内外报道的差别较大, 较高的如: 鲍俊初等^[5]分析112例胃癌术后行¹⁸F-FDG PET-CT的患者, 检出51例肿瘤转移, 其灵敏度为94.1%、特异度为96.7%、准确率为95.5%;Bilici等^[9]对34例胃癌术后患者行¹⁸F-FDG PET-CT, 其灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率结果分别为95.8%、100%、100%、90.9%及97%。这两项研究结果可能与其研究对象均是对临床高度怀疑为肿瘤复发或转移的病例有关, 且均用PET-CT检查, 病灶检出率高于SPECT-CT。Sim等^[10]报道, PET-CT证实52例胃癌术后有38例复发或转移, 灵敏度仅为68.4%、特异度为71.4%;而Lee等^[7]的研究结果更低, 89例胃癌术后患者用¹⁸F-FDG PET-CT证实仅15例(21个脏器)复发或转移, 灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率分别为42.9%、59.7%、29.3%、78.2%及57.3%, 这与其研究的病例近一半病理分期属于早期, 发生复发或转移的病例偏少有关。Park等^[11]报道, ¹⁸F-FDG显像中胃肠道和泌尿道生理性摄取、女性经期、吻合口炎症、炎性肉芽肿等常造成假阳性, 而假阴性主要由于小病灶, 特别是直径 < 1.0 cm的转移灶不易被检出; 不摄取或低摄取¹⁸F-FDG的恶性肿瘤如印戒细胞癌、黏液腺癌等也是造成假阴性的主要原因。假阳性转移灶病例中, 1例为小肠生理性摄取; 1例为肝脏¹⁸F-FDG不均匀摄取, MRI证实肝内未见明显病灶; 还有1例为粒细胞集落刺激因子治疗后骨骼放射性浓聚。本组假阴性转移灶病例中均有胃肿瘤标志物值异常, 3例为最大径 < 1.0 cm的转移灶; 2例为骨转移, 显像表现却为骨质疏松和¹⁸F-FDG代谢轻度增高, 但均无明显骨质破坏征象, 吴书其等^[12]研究发现, 对于形态学影像表现为成骨性和无改变的骨转移, 可能会在代谢影像中被忽略, 其原因可能是早期肿瘤转移灶尚未达到骨皮质破坏程度, 因此对此类病例应结合其他影像学检查, 如全身骨扫描、MRI或者骨髓穿刺活检; 还有1例为肝脏转移, 虽然病灶最大截面达到4.7 cm×3.4 cm, 却无¹⁸F-FDG摄取, SPECT-CT未检出, 最终经穿刺活检为转移性腺癌, 这首先可能是SPECT-CT对于肝脏的空间、密度分辨率都偏低, 其次与患者经过化疗导致肿瘤细胞活性暂时受抑有关, 此时应注意结合肿瘤标志物水平、MRI加以判断, 用以提高诊断效能。

综上所述, ¹⁸F-FDG SPECT-CT在诊断胃癌术后复发及转移中有较高的灵敏度、特异度及准确率, 其原理与PET-CT相同, 一次能进行全身扫描, 不失为一种有效的监测手段。本研究也存在不足, 即并非所有的病例均经过病理证实。