超声是一种无创、廉价、方便的诊断技术, 对胰腺组织及胆管的扩张比较敏感, 可以分辨大小约为1cm的肿块, 但由于易受到肠道气体的干扰, 其发现更小的肿块以及周围区域淋巴结的灵敏度仅为50%^[2], 明显低于CT及MRI。

近年来, 随着内镜下超声检查(endoscopic ultrasonography, EUS)技术的临床应用, 其对于胆总管结石和胰腺肿块诊断的敏感性明显增高。有文献报道, EUS诊断胰腺癌的灵敏度高达95%以上, 明显优于CT, 而且更重要的是在超声的引导下还可进行细针穿刺, 以取得肿块组织的病理标本^[3-4]。不过, 这项诊断技术的准确性在很大程度上取决于操作者的技术水准及患者的配合情况。

CT和MRI对胰腺癌诊断的准确性明显优于普通超声。有文献报道, CT对胰腺癌诊断的灵敏度为85%左右, 其优势不仅是对于胰腺肿块的判断上, 更重要的是还可以判断胰腺周围血管及脏器侵犯程度^[5]。MRI对胰腺癌的诊断价值与CT相似, T1加权成像加脂肪抑制技术和动态增强梯度回波序列是显示胰腺癌的最理想的序列。

逆行胰导管造影鉴别胰腺良恶性肿块的准确率为80%左右, 但是它也有其局限性, 对起源于导管外的肿瘤会导致假阴性的可能。另外, 与EUS一样, 操作者的技术水平也会影响其准确性。

¹⁸F-FDG像葡萄糖一样被组织所摄取。根据胰腺癌的生物学特性, 在禁食的情况下, 胰腺对于葡萄糖是低摄取的, 然而胰腺癌几乎100%摄取。对于CT及MRI等传统影像学手段而言, 病灶的大小与诊断的准确性呈正比关系; 对于PET-CT而言, 其诊断的准确性更加依赖于病灶的糖代谢情况, 较单纯的形态学诊断更具有优势。Park等^[6]报道, 在115例可疑胰腺癌患者中, 最终病理证实了99例为恶性肿瘤、16例良性肿块; ¹⁸F-FDG PET-CT诊断胰腺癌99例(其中6例被病理证实为良性), 其灵敏度为93.9%, 特异度为62.5%。Lemke等^[7]报道, 在100例胰腺肿瘤患者中, 最终病理证实64例为恶性肿块、36例为良性肿块; ¹⁸F-FDG PET-CT正确诊断了54例胰腺癌患者(54/64), 其灵敏度为89.1%, 特异度为63.9%。在Sperti等^[8]的一项涉及50例患者的研究报道中, ¹⁸F-FDG PET-CT判断胰腺癌良恶性的灵敏度和特异度都达到了94%, 而CT仅为65%和88%。在Sperti的另一项关于¹⁸FFDG PET-CT与磁共振胆管胰腺造影术的对比研究中, ¹⁸F-FDGPET-CT诊断浸润性胰腺癌的灵敏度为95%, 磁共振胆管胰腺造影术则仅为65%。可见, ¹⁸F-FDGPET-CT鉴别胰腺良恶性肿块有很高的价值^[9]。

与其他恶性肿瘤一样, 胰腺癌的TNM分期也非常重要, 它一方面限定了患者的治疗方式, 同时也提示了患者的预后。总体上讲, PET-CT在胰腺癌的T分期方面并无明显优势可言, 这主要是因为PET在软组织分辨率方面不如螺旋CT和MRI; 在N分期方面, 其优势在于可以发现CT或者MRI难以发现的一些大小变化不明显、但糖代谢明显异常的小淋巴结转移; 在M分期方面, 因为PET-CT是基于糖代谢方面的全身性检查, 能够早期发现肿瘤远处转移, 较单存的CT和MRI更具有优势。Nishiyama等^[10]对42例初诊的胰腺癌患者进行全身¹⁸F-FDG PET并结合临床症状、体征和相关影像学资料进行临床分期, 结果显示, PET诊断的准确率为81%, 并发现CT结果为阴性的7例患者(全身共有8处转移灶); 依据PET结果, 有5例患者的临床分期做出相应修改。Kinkel等^[11]采用¹⁸F-FDG PET、MRI、CT和超声检查对消化系统肿瘤在肝脏转移灶诊断的准确性进行对比研究发现, ¹⁸F-FDG PET诊断的准确率为90%, 而MRI为76%、CT为72%, 超声仅为55%。Farma等^[12]对一组82例胰腺癌患者的研究结果显示, ¹⁸F-FDGPET-CT对远处转移诊断的灵敏度为87%, 而CT仅为57%。Kysucan等^[13]对一组195例胰腺癌患者的研究结果显示, ¹⁸F-FDGPET-CT诊断远处转移灶的灵敏度和特异度达到82.8%和97.8%, 较常规CT、MRI多发现了12处远处转移灶。

由于胰腺癌的恶性程度高、预后差, 手术是目前惟一可以根治胰腺癌的方法, 而无法手术的患者一般会进行放化疗, 所以依据胰腺癌的分期选择适宜的治疗方式就显得极为重要。¹⁸F-FDG PET-CT在胰腺癌的诊断及远处转移的判断上有着优势, 能为治疗方案的选择提供重要的参考信息。Muhammad等^[14]报道, 在一项涉及12例胰腺癌患者的研究中, CT诊断出4例患者有肝转移病灶(其中3例被证实为良性); ¹⁸F-FDGPET-CT共发现11例远处转移病灶(灵敏度为100%, 特异度为80%); 最终, 只有1例患者做了胰腺十二指肠切除术, 有效避免了不必要的手术, 减轻了患者的负担及风险。对于失去手术机会的患者, ¹⁸F-FDGPET-CT的显像结果有助于放化疗治疗计划的制定。Topkan等^[15]对14例无法手术切除、拟行放疗的胰腺癌患者研究发现, ¹⁸F-FDG PET-CT检查后有5例患者最初基于CT制定的放疗野被修改, 其原因在于PET-CT新发现了淋巴结或者原发病灶累及范围更广, 使得放疗靶区平均增大了29.7%。

新辅助化疗可以缩减胰腺癌体积, 消除远处转移灶, 改善手术切除根治率。世界卫生组织发布的实体瘤疗效评价标准是根据肿瘤的体积变化来判断的^[16], 然而对于那些结构混乱、边界不清的肿瘤存在一定的局限性, 而且更为重要的是对于肿瘤早期代谢方面的变化基本无法评价。新辅助化疗前、后用PET-CT检查SUV的变化对于胰腺癌预后与疗效的评价具有重要的价值。Heinrich等^[17]对进行了新辅助化疗的28例胰腺癌患者行CT、超声内镜和PET-CT等多项影像学检查, 结果显示, PET-CT对胰腺癌新辅助化疗后的疗效判断是最准确的。Choi等^[18]对20例胰腺癌患者术前新辅助化疗进行了疗效评估, 其中¹⁸F-FDGPET-CT提示化疗有效(即SUV下降≥50%)的患者(2/2)都成功进行了手术, 而¹⁸FFDGPET-CT提示化疗效果不明显(SUV下降 < 50%)的患者只有1例(1/16, 2例患者因故没有参加化疗的评估)实施了手术; 在随访中发现, PET-CT提示有效的患者平均生存期为23.2月, 而¹⁸F-FDG PET-CT提示无效者的平均生存期只有11.3月。Schellenberg等^[19]对55例不能手术切除的化疗患者根据其接受化疗前的SUV_max, 将患者分成SUV_max > 10、SUV_max=5~10、SUV_max < 5等3组, 随访结果显示: 其中位生存时间分别为6.4、9.5、17.7月; 统计结果显示, SUV_max是一个可用于预测生存时间的独立因素。

¹⁸F-FDG作为一种非特异性的显像剂, 胰腺癌及胰腺炎均可以表现为高摄取, 这给鉴别诊断增加了很多困难。尽管有研究者认为SUV有助于鉴别肿瘤与炎症, 但尚未形成共识^[20], 如Lemke等^[7]报道, 以SUV为3.5作为临界值, 鉴别良恶性肿瘤的灵敏度和特异度达到89.1%和63.9%;而王欣等^[21]以SUV为2.5作为临界值, 其鉴别良恶性肿瘤的灵敏度和特异度分别为96.3%, 76.9%。可见, 不同的SUV对于判断结果还是有着较大的影响。根据目前国内外学者们的意见, 一般采用SUV为2.5作为判断肿瘤良恶性的界限。

¹⁸F-FDG与血糖有竞争性抑制, 其摄取受到血糖浓度的影响。Zimny等^[22]报道, 在一组正常血糖与高血糖患者的对比中, 两者的¹⁸F-FDG PET-CT对于胰腺癌鉴别诊断的灵敏度分别为98%和63%。人们一直在探索特异性强的显像剂, 但目前还没有明显的突破。根据相关报道, 有些显像剂的研究已经初见成效, 如p-[¹²³I]iodo-L-phenylalanine在胰腺腺癌肿瘤细胞中很高的摄取率, 而在胃肠道及炎症区域却几乎没有摄取^[23]; 又比如显像剂¹⁸F-fluoroethyldeoxylactose对肿瘤标志物肝癌肠癌-胰腺/胰腺炎-相关蛋白有很好的结合率^[24], 而该标志蛋白首先在肝癌中被发现, 根据研究, 它在胰腺癌中也会有很高的表达, 所以有可能成为一个新的诊断胰腺癌的突破方向。