心脏不良事件风险评估是CVD尤其是冠心病临床管理的第一步，也是非常关键的一步。目前，在临床实践中，多因子风险评估模型已被许多临床试验验证并被广大临床工作者所接受，其中应用最为广泛的主要有3个模型：美国弗明翰心脏风险评分（Framinyhum risk Score，FRS）模型、德国前瞻性心脏风险评估模型和欧洲危险预测系统风险评估模型^[2]。其中，最为常用和经典的是FRS模型。这些风险评估模型可用于预测不同危险水平的个体在一定时间内（如10年）患冠心病的概率，同时也可帮助决策者及临床医师筛选出高危人群，提前进行干预，从而降低其CVD患者心脏不良事件的风险。因此，美国及欧洲国家的研究人员在制定胆固醇及高血压防治指南时，普遍遵循了治疗强度与患者CVD的风险严重程度相适应的这一原则^[3-4]。

目前，根据人群的年龄、性别及可修正的冠心病危险因子的不同，研究者将风险评估模型在10年内发生致死性或者非致死性心脏不良事件的绝对风险的界值定义为 < 10%、10%~20%、≥20%，并相应地将人群分为低危、中危及高危人群，通过危险分层筛选出高危患者进行药物干预，从而预防心脏不良事件的发生^[5-6]。然而动脉粥样硬化性病变的病程较长，中、低危的人群通过长时间的发展也可演变成高危人群^[7]，而这部分患者主要集中在较为年轻的个体上，这也就暴露了目前风险评估模型的局限性：对于随访人群年龄超出研究受试人群年龄的个体，或者存在单个危险因素的年轻个体（男性 < 55岁或者女性 < 60岁），可能存在高估或者低估心脏风险的问题^[8-10]。因此，目前期望通过各种新型的实验室检查手段以及影像学方法并结合传统的风险因子，用以提高冠心病诊断和风险评估的准确性。

冠状动脉钙化（coronary artery calcification，CAC）是动脉粥样硬化发展到一定阶段的结果，同时也是动脉粥样硬化的特异性病变^[11]，也就是说，检测出CAC即代表了动脉粥样硬化的存在。发射型计算机断层摄影术和多排螺旋CT是目前定性、定量检测CAC的最常用且敏感性、特异性最高的无创方法，其可用CACS来反映总的CAC斑块的负荷，即CACS越高，冠状动脉粥样硬化的程度越严重，病变范围也越广泛，但由于血管重构等因素的影响，CACS与冠状动脉狭窄的程度并无明显的相关性^[12]。有研究表明，钙化斑块与非钙化斑块同时存在，即患者在检出钙化斑块的同时，其本身也存在着易于破裂及发生急性血栓栓塞的非钙化斑块或“软斑块”^[13]。因此，通过CAC的检测，对于冠心病的诊断、急性冠状动脉事件的评估及心脏风险的预测有着重要的作用。

目前认为，CACS的高低与无症状人群在3~5年内患冠心病的风险高低显著相关。2007年，美国心脏病学会基金会及美国心脏学会对纳入6项研究的27 622名无症状受试者行荟萃分析得出：CACS为0分者共计11 815人，其随后3~5年的心脏不良事件的发生率仅为0.4%；而CACS在100~400分、400~1000分以及大于1000分者中，其发生心脏不良事件的相对风险分别是4.3、7.2及10.8，同时其相对应的3~5年内心脏不良事件的发生率分别为4.6%、7.1%及10.8%^[7]。同时，Budoff等^[14]对25 253例无症状患者进行随访，其中位随访时间为6.8年，结果证实，CACS不但可以增加传统风险因子诊断冠心病的信息量，同时可作为独立于传统风险因子以外的因素预测全因病死率的指标。

然而，根据贝叶斯定理，一项检测测试后，某事件发生的可能性部分取决于该患者测试前的风险评估，因而对于FRS低度风险的人群来说，其从CACS的检测中受益不大^[15]。然而有研究发现，对于CACS增高的中度风险的患者（FRS中度风险及CACS > 300分），其心源性死亡或心肌梗死年发生率约为2.8%，即其风险等同于FRS高度风险的患者^[16]，这不但表明了CACS可以在传统心脏风险分层的基础上起到进一步分层的作用，同时也展现了CACS对FRS中度风险人群心脏风险预测的独特价值。

相对来说，CACS在有症状人群中的应用已经研究得比较广泛和深入。对于有症状的可疑冠心病人群，CACS可以作为判断是否存在阻塞性冠心病的无创性方法。在一项关于评估CACS对于冠心病诊断准确性的荟萃分析中，共纳入了16项研究、3683例患者，其中经冠状动脉造影诊断，57.2%的患者具有50%以上甚或70%以上的狭窄，65.8%的患者存在CAC（即CACS > 0）；在CACS > 0的人群中，经冠状动脉造影发现，50%以上甚或70%以上的狭窄病变的概率显著增加，因此，存在CAC即可以增加冠状动脉造影发现冠状动脉显著病变（冠状动脉狭窄 > 50%或70%）的可能性^[17]。Kenendy等^[18]对368例行冠状动脉造影的有症状患者进行多变量分析发现，仅男性及CAC患者与冠状动脉造影发现的冠状动脉病变程度显著相关，通过受试者工作特征曲线分析，CAC的数量较传统风险因子具有更好的鉴别冠状动脉病变的作用。Greenland等^[7]发现，在超过7600例有症状人群的CACS研究中，其阴性预测接近100%，即假定CACS为0，则基本不存在阻塞性冠心病。

综合上述结果可知，有症状人群通过无创的CACS检测，对于其在进行有创的诊断流程前以及诊疗决策制定前提供了重要的参考。

随着众多辅助检查手段的进步尤其是介入及影像技术的发展，冠心病的诊断已不再成为难题。因此，对于冠心病的研究已从单纯诊断逐步过渡到冠心病危险分层、预后判断及各级预防上。由于MPI可以提供缺血的部位、范围和严重程度等心脏病理生理学的信息，在结合心电门控技术时，又可对左室功能进行评价，因而可成为评估冠心病危险程度以及预后的有效检查手段，并且根据它所提供的预后评估，为临床长期治疗方案的制定（如患者选择单纯药物治疗还是再血管化治疗）提供了重要的参考依据。

出于对患者检查中所受辐射剂量的考虑，目前MPI对于无症状人群冠心病心脏风险评估的研究不多。在Khandaker等^[19]的研究中，纳入了260例无症状、无冠心病病史的FRS中度可能的受试者（中位年龄为67岁，72%的受试者为男性），根据SPECT的MPI总负荷评分（summed stress score）进行分层，67%、20%及13%的患者分别处于低度、中度及高度风险范畴，随访10年后，其生存率分别为83%、79%及60%，从而证实，对于FRS中度可能的无症状患者，负荷MPI对于其冠心病心脏风险评估具有一定的价值。同时有研究表明，负荷MPI对于已通过其他检查手段评估或者部分特殊无症状患者（CACS≥400或较高风险的糖尿病患者或具有冠心病家族史患者）的进一步心脏风险评估具有一定的价值，并可用于筛选处于高度风险范畴的无症状性心肌缺血患者^[20-22]。

MPI对有症状冠心病患者尤为重要，其最适用于冠心病中度可能患者的危险分层和预后评估^[23-24]。大量临床研究证实，负荷MPI提供的相关指标（左室射血分数、负荷后射血分数、可逆性缺血、左心室短暂性缺血性扩张、负荷心肌灌注缺损的程度及范围、肺心比）是心脏事件重要的评估指标，而负荷试验过程中引起的心肌缺血表现（心绞痛症状、心电图改变、可逆性心肌灌注缺损、室壁运动异常）更是急性心肌缺血事件的预测指标。因此，负荷MPI提供的影像与非影像指标为临床决定是否进行血运重建术提供了重要参考。更重要的是，MPI对于心脏危险事件的评估具有很高的阴性预测价值，Metz等^[25]通过对17篇文献中的8008例可疑冠心病及已确诊为冠心病而运动负荷MPI正常的患者行荟萃分析得出，其恶性心脏事件的年发生率仅为0.45%，证实了正常和低危MPI是心脏不良事件发生率低的独立预测因子。当然，这仅限于短期内的心脏风险评估，对于心脏长期风险的评估并不适用^[26]。

随着SPECT-CT及PET-CT融合影像技术的兴起，影像技术已从单一模式发展为多模式影像，SPECT-CT及PET-CT临床的广泛应用使临床医师开始思考，MPI与CACS是否有必要进行“一站式”检查呢？重要的是，两者的整合是否对可疑或已知冠心病患者的预后风险评估具有协同效果呢？目前，国外就MPI与CACS的关系展开了深入的研究，但仍然存在争议，并无统一定论。

Chang等^[26]对1126例无症状、无冠心病病史的患者平均随访6.9年，结果发现，随着CACS的增高，MPI异常的患者也随之增加，CACS≤10以及CACS > 400时其MPI异常的比例分别为 < 1%及29%，且其心血管事件和死亡的发生率也随之增高；在MPI正常的情况下，随着CACS的增加其心脏不良事件发生的风险也显著增加，即CACS > 400的患者其发生心脏事件的相对风险是CACS≤10患者的3.5倍，并且CACS > 400而MPI正常者其最初3年心脏不良事件的发生显著增加，因此，MPI与CACS结合分别从疾病的病理生理学和解剖学对无症状患者冠心病心脏风险进行评估，起到了协同及相互补充的作用。并且，两者结合不但可以评估近期的风险，对于中期（5~6年）冠心病心脏风险的评估也具有显著的价值。

Schepis等^[27]发现，存在心肌灌注异常的患者的CACS显著高于心肌灌注正常者（889±836 vs. 286±335; P < 0.0001），同时通过回顾冠状动脉造影结果发现，当CACS≥709时，可以发现MPI漏诊的冠状动脉疾病，因此，CACS在MPI的基础上增加了冠心病诊断信息，同时两者联合检查较单一MPI检查的灵敏度显著增加（86% vs 76%）。部分学者的研究发现，当CACS < 100时，负荷MPI异常的可能性较低（≤2%）；同时发现，冠状动脉狭窄超过50%的可能小于3%，CACS可以作为有创性冠状动脉造影及负荷MPI前的筛查，从而可降低患者因检查所受的辐射剂量^[28-29]。但有些学者随访了126例患者，并不考虑其既往冠心病是否已诊断，结果发现，虽然CACS及MPI分别与患者的预后相关，但CACS≥400与CACS < 100二组之间MPI异常的发生率并无统计学意义，表明CACS与MPI之间无直接相关性^[30]。

对于无症状人群，无论是MPI还是CACS，目前的研究多集中于对冠心病心脏风险的评估，而对于有症状人群，研究多集中于是否有助于提高阻塞性冠心病诊断的准确性、敏感性及特异性。而CACS及MPI两者之间的关系目前尚无统一定论，需待大样本、随机临床试验的进一步证实。同时，由于国内在此方面的研究较少，缺乏相应的亚洲人群数据，并且MPI对于特殊人群（有冠心病和糖尿病病史、年长、有外周动脉疾病以及不能进行运动负荷试验的患者）的冠心病心脏风险的预测可能会低估，CACS及MPI联合检查对于此部分患者心脏风险评估的意义并不明确。因此，CACS及MPI对于亚洲人种及特殊人群心脏风险评估的相关数据还有待进一步研究。