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脊柱具有丰富的血管丛和红骨髓，是骨转移瘤的最常见好发部位。99Tcm-MDP全身骨显像具有灵敏度高、扫描范围广的优势，是目前临床上最常用于了解是否存在骨转移及其转移范围的检查方法，但其对病灶的解剖定位能力较差，而且特异性较低，尤其对脊柱上的单发病灶的定性诊断有一定困难。本研究对分别行99Tcm-MDP全身骨显像、99Tcm-MDP SPECT-CT以及18F-FDG SPECT-CT的资料完整的88例肿瘤患者进行回顾性分析，探讨3种方法在诊断脊柱转移瘤中的临床价值，现报道如下。
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88例肿瘤患者中，肺癌22例、鼻咽癌20例、乳腺癌19例、宫颈癌11例、肝癌4例、前列腺癌4例、胃癌3例、腮腺癌2例、声门癌2例、恶性黑色素瘤1例；其中男性48例、女性40例，年龄28~81岁，平均（56.2±10.4）岁。出现脊柱以外骨转移病灶或者多发脊柱转移的患者除外。
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99Tcm-MDP由北京师宏医药科技有限公司提供的MDP药盒与北京原子高科股份有限公司提供的99Mo-99Tcm发生器严格按照操作规程标记而成；18F-FDG由GE tracer回旋加速器生产，二者的放化纯度均大于95%。SPECT-CT仪采用美国GE公司生产的InfiniaVC Hawkeye4双探头SPECT，配以球管电压为140 V、电流为2.5 mA的定位CT。
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采集能峰为140 keV，窗宽20%，矩阵256×256，配低能高分辨平行孔准直器。对患者静脉注射99Tcm-MDP 740 MBq，嘱患者30 min后饮水500~1000 ml，3 h后先行全身骨显像，然后立即行SPECT-CT。SPECT-CT的显像范围包括全脊柱，具体模式：每床位的图像采集先进行X线透射扫描4 min，获得纵向视野40 cm、层厚为4 mm的三方位（即横断、冠状、矢状）CT断层图像，并自动生成X线衰减校正图像，随后使用有序子集最大期望值法对图像重建，获得层厚为4 mm的三方位断层序列图像以及SPECT与低剂量CT的融合图像。
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患者检查前禁食6 h以上，血糖范围为3.9~6.1mmol/L。对患者经静脉注射18F-FDG 148~296 MBq后，嘱其安静休息40~60 min，排尿后进行显像，患者取仰卧位，显像范围为颅顶部到大腿上端，具体模式同99Tcm-MDP SPECT-CT。
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99Tcm-MDP全身骨显像、99Tcm-MDP SPECT-CT和18F-FDG SPECT-CT的图像分别由两位资深核医学科医师在未知患者临床及其他影响资料的情况下进行双盲解释。
全身骨显像的诊断标准[1-3]：①转移病灶：明显高于邻近椎体边界不清的圆形或类圆形放射性浓聚灶，常表现为累及部分或整个椎体；溶骨性病灶可见椎体部分放射性缺损，伴有或不伴有病灶周边放射性异常浓聚，典型的溶骨性病灶表现为“炸面圈征”。②良性病变：放射性浓聚程度较转移病灶低，形态多不规则，多位于椎体边缘处。
判读99Tcm-MDP SPECT-CT断层图像时，结合相应层面的CT图像分析：①转移病灶：SPECT发现的放射性异常浓聚于CT有成骨、溶骨或混合型改变者，或CT未见明显骨质密度改变，且排除手术部位、外伤、非病理性骨质等良性病变者；SPECT未见明显放射性异常浓聚于局部CT有成骨、溶骨或混合型改变者。②良性病变：SPECT见放射性浓聚于椎小关节、椎体前缘、骨质增生或骨赘形成；SPECT见放射性浓聚位于手术、外伤或非病理性骨折区。
判读18F-FDG SPECT-CT图像时同样结合相应层面的CT图像分析：18F-FDG摄取高于周围正常的骨组织，并排除手术、外伤或非病理性骨折处浓聚灶，同时结合半定量指标肿瘤区计数/本底区计数（T/B）值，T/B值> 2.0为转移；CT有成骨、溶骨或混合型改变而18F-FDG代谢未见增高者也考虑为转移。
患者最终结果的确定方法：①局部手术或穿刺的病理；②其他影像学检查，即两种以上其他影像学（MRI、PET-CT、CT、X线片等）诊断结果一致；③长期随访结果（≥2年）。
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采用SPSS 13.0软件，进行χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
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88例肿瘤患者中，最终确诊脊柱转移瘤48例、脊柱良性病变19例、未转移21例。其中，19例脊柱良性病变包括14例退行性改变、1例结核、2例骨质疏松、2例陈旧性骨折。88例患者共发现脊柱病灶117处，其中脊柱转移瘤73处、良性病变44处。
48例脊柱转移瘤中，99Tcm-MDP全身骨显像检出43例，99Tcm-MDP SPECT-CT检出45例，18F-FDG SPECT-CT检出47例。99Tcm-MDP全身骨显像假阴性5例，其中3例患者诉有腰背疼痛，随后行99Tcm-MDP SPECT-CT及18F-FDG SPECT-CT均诊断为脊柱转移瘤；另外2例为肺癌患者，无局部疼痛症状，99Tcm-MDP SPECT-CT亦未见异常，18F-FDG SPECT-CT见局部放射性异常浓聚，后经临床随访诊断为脊柱转移瘤。1例18F-FDG SPECT-CT假阴性者为前列腺癌患者，99Tcm-MDP全身骨显像及99Tcm-MDP SPECT-CT均见脊柱放射性异常浓聚，但18F-FDG SPECT-CT未见明显异常，经临床随访最终诊断为脊柱转移瘤。
19例良性病变中，99Tcm-MDP全身骨显像仅检出4例，99Tcm-MDP SPECT-CT检出14例，18F-FDG SPECT-CT检出18例。2例老年女性乳腺癌患者，99Tcm-MDP全身骨显像及99Tcm-MDP SPECT-CT均见脊柱局限性放射性异常浓聚，但18F-FDG SPECT-CT未见异常放射性浓聚，后经随访诊断为绝经后骨质疏松；1例肺癌及1例宫颈癌患者99Tcm-MDP全身骨显像及99Tcm-MDP SPECT-CT均见第12胸椎异常放射性浓聚，SPECT-CT中的CT见椎体呈压缩性改变，考虑为骨转移合并病理性骨折，但随后18F-FDG SPECT-CT未见异常放射性浓聚，经随访最终诊断为陈旧性骨折；1例肺癌患者用，99Tcm-MDP全身骨显像、99Tcm-MDP SPECT-CT及18F-FDG SPECT-CT均见脊柱局限性放射性异常浓聚，考虑为脊柱转移瘤，后经手术病理证实为脊柱结核。
99Tcm-MDP全身骨显像、99Tcm-MDP SPECT-CT及18F-FDG SPECT-CT对脊柱转移瘤的诊断效能的比较见表 1~表 3。
灵敏度 特异度 阳性预测值 阴性预测值 准确率 99Tcm-MDP全身骨显像 89.6（43/48） 62.5（25/40） 74.1（43/58） 83.3（25/30） 63.4（68/88） 99Tcm-MDP SPECT-CT 93.8（45/48） 92.5（35/40） 90.0（45/50） 92.1（35/38） 81.6（80/88） X2值 0.545 6.667 4.477 1.243 6.116 P值 0.460 0.010 0.034 0.265 0.013 表 1 99Tcm-MDP全身骨显像与99Tcm-MDP SPECT-CT诊断脊柱转移瘤的比较
（%） 灵敏度 特异度 阳性预测值 阴性预测值 准确率 99Tcm-MDP全身骨显像 89.6（43/48） 62.5（25/40） 74.1（43/58） 83.3（25/30） 63.4（68/88） 99Tcm-MDP SPECT-CT 97.9（47/48） 97.5（39/40） 97.9（47/48） 97.5（39/40） 87.8（86/88） X2值 2.844 15.313 11.588 4.390 16.831 P值 0.092 0 0.001 0.036 0 表 2 99Tcm-MDP全身骨显像与18F-FDG SPECT-CT论断脊柱转移瘤的比较
（%） 灵敏度 特异度 阳性预测值 阴性预测值 准确率 99Tcm-MDP SPECT-CT 93.8（45/48） 92.5（35/40） 90.0（45/50） 92.1（35/38） 81.6（80/88） 18F-FDG SPECT-CT 97.9（47/48） 97.5（39/40） 97.9（47/48） 97.5（39/40） 87.8（86/88） χ2值 1.043 2.883 2.670 1.166 3.817 P值 0.307 0.09 0.102 0.280 0.051 表 3 99Tcm-MDP SPECT-CT与18F-FDG SPECT-CT诊断脊柱转移瘤的比较
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有学者认为，骨骼病变的良恶性与病灶部位有关，当病变累及椎体或椎弓根时常提示为骨转移，病变累及椎小关节时可结合临床考虑为良性病变[4]。SPECT-CT因有CT对SPECT图像进行衰减校正，并且CT本身也能提供解剖信息，因此图像质量和定位诊断的准确性要明显好于全身骨显像。SPECT-CT解决了阳性病灶的解剖定位问题，对常见的、易与骨转移相混淆的良性病变（多为退行性病变，局部见骨赘或唇样增生）有较好的识别能力，降低了诊断骨转移的假阳性率，提高了诊断的特异性。本研究中，99Tcm-MDP SPECT-CT的特异度、阳性预测值和准确率显著优于99Tcm-MDP全身骨显像，差异有统计学意义。国内外多项研究均证实，SPECT-CT对骨转移的诊断效能要好于单纯的全身骨显像[5-7]。本研究中，18F-FDG SPECT-CT与99Tcm-MDP全身骨显像诊断脊柱转移瘤的灵敏度的差异无统计学意义，特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率的差异则有统计学意义。
关于99Tcm-MDP SPECT-CT与18F-FDG SPECT-CT诊断骨转移价值的对比研究，国内外报道较少。18F-FDG SPECT-CT诊断脊柱转移瘤的各项效能均优于99Tcm-MDP SPECT-CT，但是差异无统计学意义，可能与本研究中的病例数较少有关系。18F-FDG SPECT-CT对脊柱转移瘤有较好诊断效能的原因可能为：①骨骼创伤、感染性疾病、关节的退行性改变或骨折等良性病变与骨转移一样，均能够摄取99Tcm-MDP，因此肿瘤患者99Tcm-MDP骨显像出现的脊柱局灶性放射性浓聚可以是早期骨转移，也可以是上述良性病变，但肿瘤浸润骨骼引起糖代谢改变的过程不同于99Tcm-MDP骨显像所显示的骨骼矿物质转换过程，许多研究证实，18F-FDG代谢显像更具有肿瘤特异性，能鉴别骨骼病灶的良恶性[8-9]；②18F-FDG代谢显像从葡萄糖代谢变化的角度显示骨转移，对于转移瘤细胞局限于骨髓内而尚未引成骨或溶骨反应的骨转移瘤也可以显示[10]，因此18F-FDG显像可以较99Tcm-MDP显像更早发现骨转移，本研究中有2例肺癌患者的99Tcm-MDP骨显像及99Tcm-MDP SPECT-CT均未见异常，但18F-FDG SPECT-CT较早的发现脊柱局部放射性异常浓聚，诊断为脊柱转移瘤，后经随访也被证实。
综上所述，99Tcm-MDP全身平面显像临床应用较广泛，对骨转移灶的探测有较高的敏感性，但特异性较低。99Tcm-MDP SPECT-CT解决了常规全身骨显像对阳性病灶精确解剖定位难的问题，改善了对骨良性病变的诊断能力，提高了诊断的特异性和准确性；18F-FDG SPECT-CT较99Tcm-MDP更具肿瘤特异性，对骨骼良恶性病灶的鉴别具有更强的能力。因此，99Tcm-MDP SPECT-CT与18F-FDG SPECT-CT对探测脊柱转移瘤有良好的应用价值，是常规平面骨显像必不可少的补充。
99Tcm-MDP全身骨显像、99Tcm-MDP SPECT-CT和18F-FDG SPECT-CT探测脊柱转移瘤的比较
Comparision of the value of 99Tcm-MDP bone scintigraphy, 99Tcm-MDP SPECT-CT and 18F-FDG SPECT-CT in detecting bone metastases of spine
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摘要:
目的 比较99Tcm-亚甲基二膦酸盐（99Tcm-MDP）全身骨显像、99Tcm-MDP SPECT-CT与18F-FDG SPECT-CT诊断脊柱转移瘤的临床价值。 方法 对行常规99Tcm-MDP全身骨显像的88例肿瘤患者同时行99Tcm-MDP SPECT-CT，同期（2周内）行18F-FDG SPECT-CT。回顾性分析患者临床资料，以病理结果或两种以上影像技术（MRI、CT等）结果或随访2年以上结果为最终结果，比较99Tcm-MDP全身骨显像、99Tcm-MDP SPECT-CT与18F-FDG SPECT-CT的诊断结果。 结果 经临床随访或病理证实，88例肿瘤患者诊断脊柱转移瘤48例、良性病变19例、未转移21例。99Tcm-MDP全身骨显像诊断脊柱转移瘤的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率分别为89.6%（43/48）、62.5%（25/40）、74.1%（43/58）、83.3%（25/30）及63.4%（68/88），99Tcm-MDP SPECT-CT分别为93.8%（45/48）、92.5%（35/40）、90.0%（45/50）、92.1%（35/38）及81.6%（80/88）；18F-FDG SPECT-CT分别为97.9%（47/48）、97.5%（39/40）、97.9%（48/49）、97.5%（39/40）及87.8%（86/88）。SPECT-CT解决了99Tcm-MDP全身骨显像对阳性病灶精确解剖定位难的问题，明显提高了对骨良性病灶的诊断能力，降低了诊断脊柱转移瘤的假阳性率。18F-FDG SPECT-CT较99Tcm-MDP全身骨显像更具肿瘤特异性，对骨骼良恶性病灶的鉴别具有更强的能力，提高了脊柱转移瘤诊断的特异度（χ2=15.313，P < 0.001）和准确率（χ2=16.831，P < 0.001）。 结论 99Tcm-MDP SPECT-CT和18F-FDG SPECT-CT对脊柱转移瘤的诊断效能高于99Tcm-MDP全身骨显像，具有较高的临床价值。 -
关键词:
- 脊柱 /
- 肿瘤转移 /
- 体层摄影术，发射型计算机，单光子 /
- 体层摄影术，X线计算机 /
- 氟脱氧葡萄糖F18 /
- 99m锝美罗酸盐
Abstract:Objective To compare the value of 99Tcm-methylene diphosphonate(99Tcm-MDP)bone scintigraphy, 99Tcm-MDP SPECT-CT and 18F-FDG in detecting bone metastases of spine. Methods Retro-spective analysis of 88 tumor patients who underwent 99Tcm-MDP planar bone scintigraphy, then performed 99Tcm-MDP SPECT-CT immediately, and then underwent 18F-FDG SPECT-CT within 2 weeks apart. The diagnostic results were confirmed by biopsy, MRI/CT and clinical follow-up. Results Fouty-eight of 88 patients were comfirmed to be spine bone metastases, 19 to be spine benigns, 21 to be non-metastases. The sensitivity, specificity, positivity predicitive value, negative predictive value, and accuracy of 99Tcm-MDP bone scintigraphy were 89.6%(43/48), 62.5%(25/40), 74.1%(43/58), 83.3%(25/30)and 63.4%(68/88). Those of 99Tcm-MDP SPECT-CT were 93.8%(45/48), 92.5%(35/40), 90.0%(45/50), 92.1%(35/38)and 81.6%(80/88). Those of 18F-FDG SPECT-CT were 97.9%(47/48), 97.5%(39/40), 97.9%(48/49), 97.5%(39/40)and 87.8%(86/88). SPECT-CT is resolving the problem in conventional bone scintigraphy on anatomical localization of the positive lesions on bone, and reducing the false positive rate. 18F-FDG SPECT-CT is more specific than 99Tcm-MDP bone scintigraphy to the bone metastases of spine, and increasing the ability to identify bone lesion malignant or benign, and increasing the specificity(χ2=15.313, P < 0.001) and accuracy(χ2=16.831, P < 0.001). Conclusion The dia-gnostic accuracy of 99Tcm-MDP SPECT-CT and 18F-FDG SPECT-CT in detecting bone metastases of spine are both better than 99Tcm-MDP BS.They are valuable for detecting bone metastases of spine. -
表 1 99Tcm-MDP全身骨显像与99Tcm-MDP SPECT-CT诊断脊柱转移瘤的比较
（%） 灵敏度 特异度 阳性预测值 阴性预测值 准确率 99Tcm-MDP全身骨显像 89.6（43/48） 62.5（25/40） 74.1（43/58） 83.3（25/30） 63.4（68/88） 99Tcm-MDP SPECT-CT 93.8（45/48） 92.5（35/40） 90.0（45/50） 92.1（35/38） 81.6（80/88） X2值 0.545 6.667 4.477 1.243 6.116 P值 0.460 0.010 0.034 0.265 0.013 
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表 2 99Tcm-MDP全身骨显像与18F-FDG SPECT-CT论断脊柱转移瘤的比较
（%） 灵敏度 特异度 阳性预测值 阴性预测值 准确率 99Tcm-MDP全身骨显像 89.6（43/48） 62.5（25/40） 74.1（43/58） 83.3（25/30） 63.4（68/88） 99Tcm-MDP SPECT-CT 97.9（47/48） 97.5（39/40） 97.9（47/48） 97.5（39/40） 87.8（86/88） X2值 2.844 15.313 11.588 4.390 16.831 P值 0.092 0 0.001 0.036 0
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表 3 99Tcm-MDP SPECT-CT与18F-FDG SPECT-CT诊断脊柱转移瘤的比较
（%） 灵敏度 特异度 阳性预测值 阴性预测值 准确率 99Tcm-MDP SPECT-CT 93.8（45/48） 92.5（35/40） 90.0（45/50） 92.1（35/38） 81.6（80/88） 18F-FDG SPECT-CT 97.9（47/48） 97.5（39/40） 97.9（47/48） 97.5（39/40） 87.8（86/88） χ2值 1.043 2.883 2.670 1.166 3.817 P值 0.307 0.09 0.102 0.280 0.051
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