随着放疗设备的发展和技术的革新，尤其是调强适形放疗（intensity modulation radiation therapy，IMRT）技术的出现，现已能够实现放疗剂量的高度适形^[1]，于是准确勾画靶区就成为调强放疗过程的关键。鼻咽癌是最早应用IMRT的疾病之一，对其GTV及临床肿瘤靶区（clinical tumor volume，CTV）的勾画已形成统一的标准，各肿瘤治疗中心对其范围的界定大同小异。Liang等^[2]认为，鼻咽癌CTV的准确勾画是提高局部控制率和提高生存质量的关键，目前，其勾画的基础依然是CT、MRI和CT-MRI影像融合。MRI在软组织成像方面较其他影像方法具有明显优势，在鼻咽肿瘤的显示方面明显优于CT，但到目前为止尚不能完全取代CT，现认为CT-MRI融合显像能互补不足，在一定程度上减少靶区勾画差异，提高精确度。但是，解剖成像缺少肿瘤的生物学信息，自从Ling等^[3]提出BTV概念以来，生物靶区逐渐成为精确放疗的未来方向，PET-CT和磁共振弥散加权成像（diffusion-weighted imaging-MRI，DWI-MRI）成为关注的焦点。何侠等^[4]对比研究14例初治鼻咽癌患者IMRT前一周和放疗50 Gy时的DWI-MRI和PET-CT认为，在初治鼻咽癌IMRT中，DWI-MRI与PET-CT有相似的临床价值，但由于磁敏感伪影，造成图像一定程度上的变形，在融合时漂移明显，使得DWI序列图像不能通过融合直接参与靶区勾画，而PET-CT能通过图像融合的方式直接参与鼻咽癌靶区的勾画。大量的研究证明，PET-CT有益于GTV的勾画，何侠等^[6]对26例实施根治性调强放疗的鼻咽癌患者于放疗一周前行PET-CT、MRI及CT，并分别根据PET-CT和MRI-CT勾画的GTV，结果表明，原发灶肿瘤用PET-CT勾画的GTV明显小于MRI-CT勾画的GTV，但颈部淋巴结转移用PET-CT勾画的GTV明显大于MRI-CT勾画的GTV，且9例患者发现了新的淋巴结转移灶，原发灶肿瘤区间的勾画差异主要位于颅底，颈部淋巴结差异主要源于小淋巴结及淋巴结包膜外侵犯累及的肌肉，分析认为，PET-CT对颅底侵犯的鼻咽癌GTV勾画可以提供直接的帮助，对颈部转移灶勾画的价值可能比原发灶更大。

由于分辨率的限制，虽然PET-CT对靶区的勾画在IMRT中应用的可行性已有较多的报道，但¹⁸F-FDG PET在头颈部GTV勾画的准确性尚缺乏确切的证据，不过其影响CT图像上GTV勾画的附加价值是得到确证的^[7]。Breen等^[8]认为，¹⁸F-FDG PET-CT勾画的GTV较CT及增强CT更加可靠。对于放疗后残余及局部复发病例，PET可以较MRI及CT更好地区分是放疗后改变还是肿瘤性改变^[9]。Zheng等^[10]研究表明，依据PET-CT制定的肿瘤靶区比MRI或CT更精确。

PET能监测显像剂在机体的摄取分布，能在活体状态下从分子水平反映肿瘤组织的生物学信息，通过同机CT，不仅可以实现PET监测出的病灶在解剖上的精确定位，还可以利用CT数据实施的组织衰减校正进行定量或半定量分析。PET-CT融合图像对肿瘤靶区的精确定位不仅体现在肿瘤原发灶，在可疑的转移灶的明确以及定位方面的优势更加明显。

Murakami等^[11]报道，¹⁸F-FDG PET-CT应成为头颈部鳞癌放疗靶区勾画的首先方法。Guido等^[12]对38例头颈部肿瘤患者分别进行CT和PET-CT，并分别勾画GTV，结果：35例PET-CT勾画的GTV（92%） < CT勾画的GTV，其平均GTV值分别为34.54 cm（范围：3.56~109.00 cm）和29.38 cm（范围：2.87~95.02 cm），其结果有统计学意义。Zheng等^[10]对29例复发鼻咽癌患者的研究表明，PET使24例（82.8%）患者的靶区缩小，5例患者的靶区扩大，且扩大的靶区并不完全包含原靶区，其中9例进行了较大程度上的修改。Heron等^[13]对21例头颈部肿瘤患者分别用PET-CT和CT勾画靶区后认为，原发灶用CT勾画的GTV明显大于PET-CT勾画的GTV，对于淋巴结则结果相反，其研究结果与何侠等^[6]报道的结果相吻合。Koshy等^[14]对36例头颈部肿瘤患者用PET-CT勾画GTV，14%的患者放疗野体积发生变化。另有研究表明，IMRT可能导致患第二肿瘤的风险增高^[15]，因此，更加精确的判断肿瘤靶区，提高肿瘤病灶的放射剂量，减少相邻正常组织照射范围及剂量，对提高局部控制率和降低第二肿瘤发生风险皆具有重要的意义。

传统的CT、MRI等解剖影像技术主要依赖形态学变化来界定肿瘤的范围，由于其图像的采集都是在瞬间完成，而放疗是在一定时间内完成的，所以影像描述范围与实际病灶的定位不可避免地存在一定的误差；另外，对于病变周围的亚临床病灶和没有肿大的淋巴结转移无法准确判读^[16-17]，病灶周围可能的转移灶只能根据肿瘤的生物学行为和医生的临床经验进行推断，很大程度上依赖于临床医生的个人经验，从而不可避免地带来一定程度上的治疗误差。Yu等^[18]对头颈部肿瘤用现有CT的标准方法对比PET-CT融合图像进行靶区勾画的研究表明，依据PET-CT融合图像勾画的肿瘤靶区更加精确，这可能与PET-CT减少了不同观察者对肿瘤范围的判断差异有关。Steenbakkers等^[19]报道，在肺癌的靶区勾画方面，结合PET勾画的CT靶区相比于单纯CT靶区的平均差异度由1 cm减低至0.4 cm，大大降低了靶区勾画的差异。Vesprini等^[20]在食管癌方面的研究也显示出类似的结果。

治疗剂量在靶区内的平均分布不一定是最合理的剂量投射方式，因为许多肿瘤的生物学特性，如增殖、乏氧、细胞密度及血流灌注等在肿瘤内不同的亚区明显存在不同程度的差异，因此提出了“剂量绘画”（dose painting）的概念，即提高对射线抵抗区域的照射剂量，减低射线敏感区域的投射剂量^[21-22]。使用这种个体化的治疗策略可以不增加甚至减少正常组织的照射剂量，因而并不增加不良反应的发生率，这一治疗策略在过去的10年里已经成为研究的热门课题。

Aerts等^[23]研究表明，治疗后残余FDG高代谢区域70%重叠于治疗前高代谢区域。Abramyuk等^[24]的研究进一步验证了这种结果，由此认为FDG高代谢区域具有更高的复发可能性。Aerts等^[25]的另一项研究表明，FDG高代谢区域在放疗过程中基本保持不变，从而可能在治疗过程中保持一个不变的“剂量绘画”区。Schutze等^[26]报道，增加FDG高代谢区域的照射剂量相比于低代谢区域能获得更好的局部控制率，由此认为FDG代谢与射线抵抗之间存在一定的关联。但是，大量的研究表明，FDG高代谢并不是一个独立的生物学特征，其与肿瘤增殖、乏氧、细胞密度、线粒体功能障碍、脂肪代谢等关系密切。尽管¹⁸F-FDG显像具有诸多的局限性，我们仍然认为其对“剂量绘画”是有指导价值的，其对射线与抵抗区的描绘在一定程度上与其他生物学特性描述（如乏氧）吻合，对肿瘤可能的复发区域的定位乃至放疗中发挥更大的作用。Duprez等^[27]应用IMRT结合“剂量绘画”在头颈部肿瘤的临床研究结果初步证实了其可行性。

值得指出的是，SUV与CTV的关系尚需进一步研究明确。虽然SUV_max是临床诊断肿瘤的有效指标，但在肿瘤靶区勾画中则存在相当的局限性。由于¹⁸F-FDG并非肿瘤特异性显像剂，作为葡萄糖代谢底物的类似物，炎性组织或肉芽肿中其摄取也会增加，同时可因肿瘤的特性不同，不同肿瘤组织对¹⁸F-FDG的摄取也存在差异，并且受很多因素的影响，如血糖、局部血流、乏氧、坏死、肿瘤周围炎性反应、激素及表皮生长因子等，从而导致其假阳性率较高。

El-Bassiouni等^[28]对25例头颈部肿瘤患者分别进行PET和CT勾画的GTV进行对比研究后发现，SUV阈值法（> 2.5时）勾画的靶区在45%的患者中是不可信的。Kao等^[29]对15例头颈部肿瘤患者进行PET-CT指导下的模拟放疗计划分析后发现，根据单一的百分比阈值或SUV阈值获得的GTV与依据CT勾画的GTV皆不能很好的吻合，但结合SUV_max考虑后可以获得更好的BTV范围。Moule等^[30]分别依据SUV切割[2.5、3.0、3.5和4.0 bwg/ml（体重克/毫升）]和SUV_max百分比（30%、35%、40%、45%和50%）勾画头颈部肿瘤功能靶区对比分析后认为，SUV切割受本底摄取的影响比SUV_max百分比小，可能对放疗计划更有帮助。

可见，虽然PET-CT在肿瘤靶区的勾画作用越来越受到重视，但是尚缺乏统一的认识和固定的标准，而且缺乏大样本、长期的治疗后随访结果对照，其对于治疗的获益程度尚需进一步研究。

鼻咽癌常规放疗后超过10%的患者有鼻咽部肿瘤残余^[31]，对于残存肿瘤组织及时追加照射剂量是改善局部控制率和总生存率的有效方法。一般认为，体外常规放疗加推量照射是局部早期鼻咽癌患者的基本方案。林少俊等^[32]对352例无颅底破坏的晚期鼻咽癌患者进行体外照射加腔内后装超分割推量照射，取得了与早期鼻咽癌患者类似的局部控制率。而潘纯国等^[33]对497例颅底受累的鼻咽癌患者常规放疗后加推量照射的研究发现，常规放疗后采用颅底野推量照射的方法未能改善局部控制率和总生存率。因此可以认为，对无颅底破坏的鼻咽癌患者进行常规放疗后加推量照射，对于肿瘤残留患者的局部控制率和生存率的改善具有重要价值。

目前，推量照射的执行与否主要取决于临床医生个人的主观经验判断，缺乏统一的认识和规范，而早期检测残存肿瘤在临床上尚缺乏有效的筛查手段，若常规加推量照射则增加了大部分无肿瘤残余患者的不必要照射剂量。CT和MRI是目前临床鼻咽癌诊断及随访的主要影像学检查方法，其判断恶性肿瘤的疗效主要以治疗后肿瘤大小的变化为标准，但鼻咽癌放疗后会使局部解剖结构变得复杂，纤维化瘢痕形成及周围正常组织的炎症水肿会掩盖肿瘤形态学上的改变，从而限制了解剖成像对局部肿瘤残余的诊断价值，延误治疗时机^[34]。治疗后肿瘤形态学变化滞后于肿瘤细胞的死亡，因而早期评估肿瘤代谢信息的改变相比于解剖成像具有更高的敏感性和特异性，¹⁸F-FDG PET-CT通过可视和定量分析，评估治疗后肿瘤葡萄糖代谢的变化，可以为早期判断疗效及肿瘤残余提供可靠依据。但国内外对鼻咽癌放疗后间隔多长时间进行¹⁸F-FDG PET-CT尚无统一观点。Peng等^[35]报道，评估鼻咽癌放疗后残余或复发的最佳显像时间为放疗后6个月，Yen等^[36]研究表明：放疗后3~4个月行PET-CT检查可以更好地评估疗效。Molthoff等^[37]通过对鳞癌裸鼠移植瘤的PET研究表明，放疗后第4日瘤体的靶/非靶值即呈现显著下降趋势，并一直持续。袁建伟等^[38]对5只鼻咽癌移植瘤裸鼠模型均予12 Gy放疗后分别于第2、4、6日进行PET-CT，并进行半定量分析后认为，放疗后第6日可能是较为合适的显像时间点。因此，PET-CT可能是放疗后肿瘤残余筛查的有效方法，尤其是对于无颅底侵犯的鼻咽癌患者，可能具有更加重要的意义，但尚缺乏大样本的临床验证。

总之，PET-CT在肿瘤的诊断、分期及预后方面的临床价值已得到临床的广泛认可，但在指导肿瘤靶区勾画和推量照射方面的研究稍显不足，相信随着临床经验的积累、新的显像剂的开发和利用、成像设备和技术的进一步发展，PET-CT在鼻咽癌及其他肿瘤性疾病的放疗靶区的勾画及早期肿瘤残余的检测等方面将发挥更加重要的作用。