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脊椎是恶性肿瘤最常见的骨转移部位, 常引起患者剧烈疼痛、神经功能障碍, 甚至截瘫, 严重影响患者的生存质量。本研究在CT引导下对15例脊椎和椎旁转移瘤患者共22处病灶行125I粒子植入治疗, 结果报告如下。
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病例选择标准: ①肿瘤原发部位经手术、病理或细胞学证实; ②脊椎和椎旁转移瘤经X线片、CT、MRI及SPECT证实; ③无脊椎脱位或压缩性骨折。
选择2006年6月至2009年8月在我院进行治疗的15例脊椎和椎旁转移瘤患者, 其中, 男性10例、女性5例, 年龄41~75岁, 平均年龄62岁。15例患者中, 肺癌6例、前列腺癌4例、乳腺癌3例、鼻咽癌1例、类癌间变1例; 病理类型: 腺癌6例、鳞癌4例、小细胞癌4例、类癌间变1例; 15例患者中共有22处脊椎转移瘤病灶: 胸椎10处、腰椎9处、骶椎3处, 其中, 单发9例, 多发6例。
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125I粒子由中国宁波君安药业公司提供, 6711型, 外壳为0.8 mm×4.5 mm微粒, 由镍钛合金包壳, 半衰期为60.2 d, γ射线能量为35.5 keV, 放射性活度为24.05~25.90 MBq。放射性粒子治疗计划系统由珠海市和佳医疗设备有限公司提供。螺旋CT扫描仪由美国GE公司生产, 型号为Hispeed ZX/i。植入枪为宁波君安药业公司提供的仓式植入枪; 植入针为日本日医有限公司提供的脊柱针, 规格为18 G×200 mm。
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术前一周行CT增强扫描, 层厚5 mm, 应用放射性粒子治疗计划系统进行肿瘤三维重建, 模拟125I粒子植入的分布和数量, 治疗剂量为120 Gy, 脊髓受照剂量不超过耐受剂量。
手术过程: 患者呈俯卧位, 用CT做肿瘤定位, 并在体表做好标记。然后, 常规消毒、铺巾, 在局部麻醉下, 参考治疗计划, 将125I粒子植入肿瘤, 术后即刻用CT进行粒子植入验证, 必要时补种粒子。
125I粒子植入后做抗感染、止血等处理, 同时应用脱水药和激素, 以缓解或避免疼痛加重。
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观察125I粒子植入3~6个月后疼痛缓解及有无脊髓损伤情况, 并行CT复查, 观察脊椎和椎旁转移瘤大小的变化, 判断疗效。
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疼痛程度分级标准采用视觉等级量表法: 0级为无疼痛; Ⅰ级为轻度疼痛, 即虽有疼痛但可忍受, 能正常生活, 睡眠不受干扰; Ⅱ级为不可忍受的疼痛, 要求服用镇痛药, 睡眠受到干扰; Ⅲ级为疼痛剧烈, 不能忍受, 需要镇痛药, 睡眠受到严重干扰。
疗效评价: 完全缓解: 无疼痛; 部分缓解: 疼痛较前明显减轻, 睡眠基本不受干扰, 能正常生活; 轻微疗效: 疼痛较前减轻, 但有明显的疼痛, 睡眠受干扰; 无效: 与治疗前相比疼痛无减轻或加重, 以完全缓解+部分缓解计算有效率。
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125I粒子植入3~6个月后行CT, 测量脊椎和椎旁转移瘤的最大直径, 按照世界卫生组织(1981年)实体瘤近期疗效判断标准来判断疗效: 完全缓解为肿瘤完全消失超过1个月; 部分缓解为肿瘤消退50%及以上; 无改变为肿瘤增大不足25%, 或减少不足50%;进展为肿瘤增大超过50%, 或有新病灶出现。以完全缓解+部分缓解计算有效率, 判断疗效。
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所有数据用平均值±标准差(x±s)表示, 应用SPSS 11.0统计软件包进行Wilcoxon符号秩和检验, P < 0.05为差异有统计学意义。
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15例22处脊椎和椎旁转移瘤的患者均顺利完成125I粒子植入, 无并发症的发生。22处瘤灶共植入125I粒子616颗, 平均每处28颗。术后质量验证: 脊椎和椎旁转移瘤D90(90%的肿瘤体积所受到的剂量值)为(108.1±9.3)Gy, 平均吸收剂量为(215.5±23.6)Gy, 脊髓受照剂量低于45 Gy, 无白细胞降低等不良反应。
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22处脊椎和椎旁转移瘤植入125I粒子3~6个月后疼痛的治疗效果见表 1。由表 1可见, 疼痛完全缓解14处, 部分缓解6处, 总有效率为90.9%, 较植入前疼痛有明显缓解(u=5.41, P < 0.001)。10处瘤灶粒子植入后出现一过性疼痛加剧, 经抗感染、止血、应用脱水药和激素等处理后好转。2处瘤灶粒子植入后疼痛加剧, 经上述积极处理, 9 d后疼痛开始减轻, 11 d后完全缓解。
0级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 植入前 0 2 9 11 植入后 14 6 2 0 注：疼痛程度分级标准采用视觉等级量表法。 表 1 I粒子植入前后脊椎和椎旁转移瘤灶疼痛程度的变化（病灶数）
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125I粒子植入治疗3~6个月后进行CT复查, 结果: 22处脊椎和椎旁转移瘤病灶中有4处(18.2%)完全缓解, 12处(54.5%)部分缓解(图 1), 无改变6处(27.3%), 未见肿瘤病灶增大, 局部控制率为72.7%。
图 1 同一患者骶椎和椎旁转移瘤125I粒子植入治疗后不同时间CT图像
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随着肿瘤诊治水平的提高和患者生存期的延长, 骨转移的发生率呈明显的上升趋势。研究证实, 脊椎是恶性肿瘤骨转移的最常见部位, 约占80%, 恶性肿瘤患者尸检结果显示, 70%的患者有脊柱转移[1]。脊椎和椎旁转移瘤常引起剧烈疼痛、神经功能障碍和病理性骨折, 甚至截瘫, 严重影响患者的生存质量。脊椎转移多为晚期肿瘤患者, 由于脊椎解剖结构特殊, 能够手术治疗的患者较少, 治疗脊椎转移主要采用姑息疗法, 目的是消除症状, 提高生存质量。
放射性粒子永久植入是肿瘤近距离放疗的方法之一, 在欧美国家主要用于早期前列腺癌的治疗, 取得了与根治性手术、外放疗相媲美的效果[2], 我国则主要用于肺癌、前列腺癌、肝癌和头颈部肿瘤等, 并取得了较好的效果[3-5]。
对于125I粒子植入治疗脊椎和椎旁转移瘤, 当粒子植入后, 即对肿瘤产生低剂量率持续放射治疗, 损伤、杀死肿瘤细胞, 使致痛炎性介质分泌减少, 脊椎和脊椎旁转移瘤萎缩、减小, 对脊髓的压迫或浸润减轻, 缓解、消除疼痛, 从而提高了患者生活质量。
125I半衰变发射的γ射线能量低(约35 keV), 在组织中穿透力弱、射程较短(1.7 cm), 在粒子植入范围之外的辐射剂量迅速减少, 因此对临近正常组织辐射损伤小。本研究结果显示, 15例患者22处脊椎和脊椎旁转移灶经125I粒子植入后, 未见脊椎损伤和白细胞降低等不良反应的发生。
综上所述, CT引导下125I粒子植入治疗脊椎和椎旁转移瘤属近距离放疗, 且微创, 其疗效确切、不良反应少, 能够成为脊椎和椎旁转移瘤治疗的主要方法。
125I粒子植入治疗脊椎转移瘤的临床价值
Value of CT guided 125I seeds implantation for vertebra metastasis
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摘要:
目的 探讨125I粒子植入治疗脊椎转移瘤的初步疗效。 方法 对15例转移瘤患者的22处病灶于术前制订125I粒子植入计划，确定粒子数量和分布。在CT引导下植入125I粒子，治疗后3~6个月观察疼痛缓解情况和瘤灶大小变化。 结果 22处脊椎和椎旁转移瘤植入粒子后，疼痛完全缓解（0级）14处，部分缓解（Ⅰ级）6处，轻微缓解（Ⅱ级）2处，总有效率为90.9%（u=5.41，P < 0.001）；脊椎和椎旁转移瘤的瘤灶大小变化：4处完全缓解，12处部分缓解，6处病变稳定，局部控制率为72.7%。 结论 CT引导下125I粒子植入治疗脊椎转移瘤是一种安全、微创、疗效好的方法。 Abstract:Objective To evaluate the clinical value of 125I seeds implantation for vertebra metastasis. Methods By CT guide, 125I seeds were implanted in 22 vertebra metastasis of 15 patients.3-6 months later, pain and metastasis biggest diameter were observed to judge therapeutic effect. Results In 22 spinal and paraspinal metastases after implantation of particles, complete remission of pain(0 grade)14, partial remission (Ⅰgrade)6, a slight relief(Ⅱgrade)2, the total effective rate was 90.9%(u=5.41, P < 0.001).Change of spinal and paraspinal metastases size: 4 complete remission, 12 partial response, 6 stable disease, local control rate was 72.7%. Conclusion CT guided 125I seed implantation in vertebra metastasis is safe, minimally invasive, and possesses a high efficacy. -
Key words:
- Spinal neoplasms /
- Neoplasms metastasis /
- Iodine radioisotopes /
- Brachytherapy
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表 1 I粒子植入前后脊椎和椎旁转移瘤灶疼痛程度的变化（病灶数）
0级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 植入前 0 2 9 11 植入后 14 6 2 0 注：疼痛程度分级标准采用视觉等级量表法。 
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[1] 宋献文. 脊椎转移癌. 国外医学肿瘤学分册, 1982, 9(5): 193-197.
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[4] 柴树德, 郑广钧, 毛玉权, 等. CT引导下经皮穿刺种植放射性125I粒子治疗晚期肺癌. 中华放射肿瘤学杂志, 2004, 13(4): 291-293. doi: 10.3760/j.issn:1004-4221.2004.04.013
[5] 郑磊, 张杰, 宋铁砾, 等. CT引导下125I粒子组织间放疗在口腔癌颈淋巴结转移的初步应用. 现代口腔医学杂志, 2008, 22(3): 229-231. doi: 10.3969/j.issn.1003-7632.2008.03.002
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