ACC占涎腺恶性肿瘤的21.9%, 侵犯神经的晚期ACC患者的5年生存率为36.9%, 转移率为20%~50%^[8]; ACC占泪腺上皮性肿瘤的25%~30%, 复发率达77.14%^{[4, 9]}, 远处转移率达37%^{[4, 9-10]}。

ACC大多采用手术结合放疗的治疗方法。多数临床实践表明, 术后放疗可以达到较好的局部控制, 特别是对晚期的患者。有文献报道, 单独手术治疗ACC的5年和10年局部控制率分别是40%~46%和21%~25%, 但由于头颈部ACC的发生部位较深且侵及重要器官而致手术困难、部分患者为术后复发、部分患者就诊时已经是肿瘤晚期等原因, 不适宜或丧失了手术机会, 而手术加术后放疗的5年和10年局部控制率分别是64%~95%和68%~83%^{[6, 11]}。对于这部分患者用化疗可产生积极的作用, 但由于化疗对机体正常组织及其功能的损害, 尤其是对骨髓造血细胞和胃肠黏膜所造成的损害, 成为提高其疗效的主要障碍。应用直线加速器等对晚期ACC患者进行外照射治疗的疗效已被证实, 但其不足是外照射放疗范围较大、治疗周期较长、治疗次数多且易于发生严重的放疗并发症, 如放射性食管炎、放射性骨髓炎和涎腺功能丧失等, 体质不佳的晚期肿瘤患者外照射治疗尤其受到限制。因此, 对上述肿瘤患者进行手术或常规放、化疗都可能降低其生活质量^[6]。随着低剂量率放射性核素的生产和放射治疗计划计算机系统的出现, 应用¹²⁵I粒子永久性植入治疗这部分恶性肿瘤成为一种选择。

¹²⁵I粒子植入治疗ACC的疗效明显, 周围正常组织损伤轻微, 可一次性完成插植, 具有靶区病灶定位准确的特点, 是有效的近距离放疗手段^[12]。

放射性粒子近距离治疗肿瘤是指将微型放射源(即种子源)植入肿瘤内或受肿瘤浸润的组织中, 包括肿瘤淋巴扩散途径的组织, 通过种子源发出的持续低能量的γ射线, 致使肿瘤组织遭受最大程度的毁灭性杀伤, 而正常组织不受损伤或者仅有微小的损伤。

¹²⁵I粒子为4.5 mm×0.8 mm的圆柱形金属棒, 其外壳为封闭的钛合金空心壳, 壳内的银丝上附有¹²⁵I。¹²⁵I在衰变的过程中释放35.5 keV的γ射线和27.4 keV及31.4 keV的X射线, 其中X射线被其钛合金壳阻挡, 有效射线为γ射线, 且辐射距离只有直径1.7 cm, 而辐射剂量与距离的平方成反比, 即随距离的增加, 剂量迅速下降, 这个特性使得肿瘤靶区能够达到较高的处方剂量, 而靶区周围正常组织仅受到较小的损伤。

¹²⁵I属于低能核素, 射线能量较低, 易于防护。但其半衰期较长, 为59.6 d, 能持续地使靶区肿瘤受到处方剂量的照射, 当细胞周期再分布后, 处于各个细胞周期的肿瘤细胞均能受到射线照射, γ射线不断使肿瘤细胞核的DNA双链或单链断裂, 产生不可修复的损伤, 从而使肿瘤细胞全部失去繁殖能力, 达到较彻底的治疗效果。另外, γ射线可电离水分子, 产生的自由基与生物大分子相互作用, 再作用于DNA链, 引起DNA的损伤。

¹²⁵I粒子植入治疗的最突出特点是使接近放射源的位置受照剂量很高, 而随着距离的增加受照剂量陡然下降。利用这种特点将放射源置于肿瘤附近或植入病灶内, 可使放射线“由内向外”发出, 先对病灶造成最大剂量的照射, 在周围正常组织处剂量陡降, 从而能达到较好控制肿瘤并很好地保护正常组织的目的。

¹²⁵I粒子可以通过CT、B超、导航等影像设备的引导而植入肿瘤, 也可通过鼻内镜、气管镜等腔镜下植入肿瘤^[12]。对于与重要脏器及组织粘连无法切除的肿瘤或转移灶、术中肿瘤切除后的瘤床及残存的肿瘤、手术无法切除的肿瘤、临床医师评估后认为需要进行预防性照射的瘤床, 在手术中植入¹²⁵I粒子较为合适。

张建国等^[13]认为, 制定完善的放射治疗计划十分重要, 应使肿瘤靶区达到高剂量, 而周围正常组织剂量较低, 且靶区内剂量分布均匀, 不能存在低于处方剂量的放射区。彭诚等^[6]认为, 要发挥¹²⁵I粒子杀伤恶性肿瘤的作用, 制定三维立体放射治疗计划尤为重要。应用治疗计划系统的目的是使重叠的γ射线剂量可以有效覆盖肿瘤的全部区域以及与肿瘤边缘接壤的亚临床区域, 并且对插植过程中的粒子插植位置适时进行验证和粒子插植完成后的剂量学验证。只有给每位患者制定科学的个性化插植治疗方案和剂量学要求, 患者的治疗才可以取得较好效果。当放射性粒子的剂量和空间分布验证不理想时, 应该即刻进行补种等纠正措施, 使其尽可能合理, 以期最大限度地符合治疗方案。只有使¹²⁵I粒子插植的质量可靠, 才能既确保杀灭肿瘤细胞的剂量学要求, 又保证对正常组织尽可能小的损伤。

近年来, 国内外学者应用¹²⁵I粒子植入治疗头颈部ACC已经取得了良好的近期疗效。赵科等^[2]认为, 由于面部解剖结构及组织构成复杂, 单纯手术要完整切除肿瘤, 需以牺牲面神经或大范围切除面部组织为代价, 这会造成患者术后的生活质量明显下降, 而¹²⁵I粒子植入治疗不仅能取得良好的近期疗效, 同时能大大降低外照射不良反应的发生率, 提高患者的生存质量。吕淑珍等^[3]对13例行手术联合¹²⁵I粒子植入治疗的ACC患者随访6~72月的结果显示, 肿瘤局部均无复发, 其中2例保留面神经的患者分别随访了44月和66月, 无面神经麻痹和远处转移, 因此, 作者认为, 手术联合¹²⁵I粒子植入治疗可明显提高ACC患者的生存率和无瘤生存率。刘琳等^[4]认为, 作为ACC治疗的一种有效手段, ¹²⁵I粒子植入治疗不仅适用于临床T1期、T2期(T1期: 肿瘤最大径 < 2.5 cm, 未超出泪腺; T2期: 肿瘤最大径 > 2.5 cm, 侵犯泪腺窝的骨膜)肿瘤的治疗, 而且适用于难以耐受手术的患者以及肿瘤累及颅底、颈动脉等重要结构而手术难以根治的患者, 对于复发性肿瘤, 尤其是外科和放疗后复发的肿瘤, ¹²⁵I粒子植入治疗提供了更为合理、有效的治疗途径。

张杰等^[5]认为, 经CT引导¹²⁵I粒子植入头颈部恶性肿瘤可以精确地实施治疗计划, 同时可对术后剂量进行即刻验证, 从而保证了治疗效果。彭诚等^[6]认为, 在影像学设备(如CT和B超等)引导下进行组织间永久性植入¹²⁵I粒子治疗晚期ACC, 能够使病灶明显缩小, 对减轻症状、维持语言及吞咽功能意义较大, 能够较好地提高晚期ACC患者的生活质量。袁航等^[7]经CT引导对26例头颈部肿瘤患者(其中颌下腺ACC 1例)行¹²⁵I粒子植入治疗, 其中21例与治疗计划相符, 因此, 作者认为影像引导可确保放射性粒子的精确植入, 既能达到控制肿瘤的目的, 又能避免并发症的发生。王俊杰等^[13]采用CT或超声引导方式行¹²⁵I粒子植入治疗40例头颈部癌和转移癌患者(其中颌下腺ACC 1例), 随访3~33月, 结果发现: 14例头颈部癌患者经¹²⁵I粒子治疗后, 局部控制率为76.47%, 中位生存期为9个月, 1年和2年的生存率分别为66.08%和24.00%;16例头颈部转移癌患者经¹²⁵I粒子治疗后, 局部控制率为95.23%, 中位生存期为9个月, 1年和2年生存率分别为54.55%和32.73%。张建国等^[14]对36例口腔颌面部恶性肿瘤患者(其中腺源性恶性肿瘤11例)行¹²⁵I粒子植入治疗, 随访6~36月, 平均14月, 结果: 1例肿瘤完全消退, 2例明显缩小, 其余33例均无复发及转移。Zhang等^[15]应用手术及¹²⁵I粒子植入联合治疗12例恶性腮腺肿瘤患者, 随访50~74月, 平均66月, 结果: 无一例患者肿瘤局部复发。彭诚等^[6]应用¹²⁵I粒子植入术治疗31例晚期ACC患者, 其中腮腺12例、颌下腺2例、舌下腺5例、小唾液腺11例、上颌窦1例, 治疗后2个月复查, 结果: 完全缓解者7例、部分缓解者17例, 有效率为77.4%(明显优于化疗), 1年和2年的生存率分别为92.9%和89.3%。张涛等^[16]对29例头颈部癌术后或放化疗后复发或转移的患者(其中上颌窦ACC局部复发和颅底转移1例)经CT、B超或腔内镜引导行¹²⁵I粒子植入术, 随访3~24月, 平均16月, 结果: 植入术后3、6、12个月和2年的局部控制率分别为55%(16/29)、71%(20/28)、45% (10/22)和36%(5/14)。

有学者认为, 通过分析眼眶影像学资料, 泪腺ACC的确诊率较高, 当患者视力良好且肿瘤尚小时, 局部扩大切除术、眶内容剜除术及外照射治疗都不足以确定远期疗效, 而放射性粒子近距离治疗是较佳的选择^[17]。唐东润等^[9]回顾性分析了21例手术联合放疗眼眶ACC患者的随访资料, 平均随访3年, 结果显示: 10例3年无复发, 6例5年无复发, 1例10年以上无复发。Shields等^[17]报道, 4例手术联合¹²⁵I粒子治疗的ACC患者, 其中3例随访肿瘤控制时间分别为1、3、6个月, 另1例为行眶内容剜除术的复发性ACC患者, 术中放置¹²⁵I粒子进行近距离放射治疗, 结果: 术后随访10个月肿瘤未复发, 4例患者均生存且肿瘤得到了很好的控制。

¹²⁵I粒子植入治疗的不良反应率较低, 未见明显皮肤溃烂、放射性骨坏死等^[2-5], 有利于提高晚期肿瘤患者的生存率^[18]。吕淑珍等^[3]的研究中有1例出现皮肤色素沉着, 2例出现创口轻度水肿, 未特殊处理。彭诚等^[6]通过对31例ACC患者术前和术后的小唾液腺活检资料分析及对患者不良反应的随访观察证实, ¹²⁵I粒子植入治疗对唾液腺的影响较小, 患者的不良反应发生率及肿瘤附近黏膜小唾液腺腺泡萎缩率均远低于常规放疗。张建国等^[13]在用¹²⁵I粒子植入治疗36例口腔颌面部肿瘤患者时发现, 除8例局部皮肤有充血反应外, 其余患者无特殊不适主诉及外照射不良反应。

综上所述, ¹²⁵I粒子植入治疗头颈部ACC是一种有效的方法, 其治疗的不良反应少。¹²⁵I植入前制定治疗计划、植入中或植入后进行质量验证, 用以保证治疗质量的可靠, 才能最好地发挥¹²⁵I粒子植入治疗的作用。