选取2005年2月至2010年10月来我院就诊的43例胃癌术后患者, 他们均接受了MR、CT、X线钡餐、胃镜活检等检查。其中, 对照组为胃癌术后1~2年无复发的患者10例(男性5例、女性5例), 年龄35~76岁, 平均年龄57岁; 胃癌术后复发组33例(男性19例、女性14例), 年龄37~71岁, 平均年龄51岁, 其中, 上腹部饱胀不适者21例, 剑突下疼痛者16例, 消化道梗阻、呕吐者9例, 无症状常规检查者6例。

采用美国通用电气公司的GESingna Excite1.5 T高场MRI机, 配合使用体部8通道相控阵线圈。常规扫描层厚为5~8 mm, 层间隔1~2 mm, 使用30 ml动态增强造影剂欧乃影(钆双胺注射液, 上海通用电气药业有限公司生产), 注射速率为3 ml/s, 三期动态增强及延迟时间分别为15 s、30 s、60 s、3~5 min。

MR常规扫描序列: ①快速恢复快速自旋回波序列T2加权成像加呼吸门控技术, 该序列主要用于显示病变部位^[5]; ②快速扰相梯度回波序列T1加权成像, 该序列主要用于观察解剖结构^[5]; ③快速恢复快速自旋回波序列T2加权成像和快速扰相梯度回波序列T1加权成像加脂肪抑制技术, 可减少移动伪影和化学位移伪影的干扰, 对明确病变的组织特性和范围具有一定价值^[6]; ④真稳态进动快速序列, 该序列主要用于制造液体和软组织之间的对比, 对残胃胃腔的显示效果非常好; ⑤单次激发自旋回波-回波平面成像T2加权, 该序列成像速度极快, 特别适用于临床状况较差或不能配合检查的患者, 在该序列的基础上施加扩散敏感梯度场, 即可进行水分子扩散加权成像。近年来, 扩散加权成像序列在腹部检查中的应用越来越受到重视, 为腹内脏器病变的鉴别诊断开辟了崭新的领域; ⑥MR水成像, 使含液器官的液腔突出显影, 仿真残胃胃腔, 达到或接近X线钡餐造影或胃镜的效果; ⑦快速扰相梯度回波序列T1加权动态增强扫描加脂肪抑制技术, 该序列主要用于动态增强扫描, 增强早期图像, 易于病灶的检出, 延迟扫描有助于判断残胃病变的范围及其浸润深度, 综合T1加权像和T2加权像则更有利于残胃复发灶的诊断与分期。

常规禁食4~8 h, 检查前10 min肌肉注射20 mg胃肠道松弛剂——山莨菪硷(654-2, 杭州民生药业有限公司生产, 青光眼及前列腺肥大患者禁用), 以松弛胃肠道平滑肌, 使其处于舒张状态, 可明显减少因胃肠道蠕动造成的运动伪影。同时, 让患者口服500~800 ml温水(MR阴性对比剂)。由于胃癌切除术后幽门括约肌功能丧失, 站立时排空较快, 故上检查床后, 使患者仰卧, 用吸管继续服200~300 ml温水, 使残胃呈中等度扩张, 有利于胃壁的良好显示, 避免了因胃壁收缩造成胃壁增厚的假象。患者体位一般取仰卧位, 也可依据病变部位的不同采用相应体位, 以使病灶与口服水接触, 形成良好对比。例如: 疑似胃前壁病变者应采用俯卧位, 行常规轴位、冠状位扫描, 以病变最大层面作为定位像, 并沿胃长轴作斜矢状位扫描^[3-4]。扫描范围从膈顶到脐部, 贲门癌术后残胃的扫描范围应适当上提。

在残胃适度充盈, 使用低张剂的情况下, 胃窦、胃体、胃底的胃壁均匀一致, 厚度为(4.5±0.3)mm, 内外缘均较光滑, 内壁有时可见浅锯齿状的黏膜褶皱像。吻合口胃壁较邻近正常胃壁增厚, 厚度为(6.3±1.4)mm, 并由近胃侧向小肠侧逐渐增厚, 吻合口胃壁外缘较光整, 内缘由于手术缝合而不光整, 局部皱褶、突起(图 1)。

图  1  正常残胃MRI图   图中，1a：CT增强扫描示吻合口内外壁光滑，吻合口见金属银夹影；1b~1c：MR T1 加权像示吻合口外壁光整，内壁稍毛糙，壁厚度 < 8 mm；1d~1e：MR T2加权像示残胃充盈良好，吻合口通畅；1f~1g：MR增强扫描示吻合口壁粘膜层强化连续、均匀，未见明显中断。

残胃胃壁结构在快速扰相梯度回波序列T1加权像上可以辨认2~3层, 内层为较高信号, 中间层为低信号, 外层为中等信号(图 1b~1c); 快速恢复快速自旋回波序列T2加权像上胃壁内外层为高信号, 中间层为低信号, 内外层厚度较恒定, 中间层随胃膨胀的程度不同而变化(图 1d~1e)。MRI所显示胃壁的3层结构分别对应于胃壁的粘膜及粘膜下层、肌层和浆膜层。快速扰相梯度回波序列T1动态增强扫描结果显示, 胃壁粘膜及粘膜下层明显强化, 且持续时间较长(峰值时间 > 90 s), 肌层和浆膜层轻度强化, 残胃吻合口强化方式与正常胃壁一致(图 1f~1g)。

胃癌术后复发组33例患者中, MRI诊出30例, 其中, 残胃腔变形、狭窄者11例(图 2a); 残胃吻合口胃壁增厚 > 8 mm者30例, 吻合口邻近胃壁厚度 > 5 mm者19例, 分为局限性(图 2b)和弥漫性(图 2c)两类; 吻合口软组织肿块并邻近胃壁增厚者11例(图 2d); 肝、脾、胰腺等周围脏器浸润转移者5例(图 2c、2e); 肝胃之间、腹腔、腹膜后淋巴结转移者9例(图 2f); 增强扫描显示, 胃癌术后复发灶在动脉期不规则强化者9例, 多数病灶强化不明显, 门脉期呈渐进性强化者30例, 平衡期多数延迟强化(图 2b~2e)。

图  2  胃癌术后复发MRI图   图中，2a：MR T2加权像示残胃吻合口见金属夹伪影，残胃腔变形，内见充盈缺损；2b：残胃吻合口壁增厚，厚度 > 8 mm，邻近胃壁厚度 > 5 mm；2c：残胃壁弥漫性增厚，厚度 > 8 mm，残胃内壁凹凸不平，外壁浆膜面毛糙，与周围组织分界模糊不清，肝脏见多个转移灶，环状强化，类似“牛眼征”；2d：MR增强扫描示残胃吻合口与肝脏间巨大软组织肿块，中心缺血坏死；2e：残胃吻合口后壁见巨大软组织肿块，向后侵及脾门区，与周围组织分界不清；2f：残胃与肝脏间见多个肿大淋巴结，相互融合成团，增强呈轻度不均匀强化。

MRI具有良好的软组织对比度、无放射线损伤、多平面和多参数成像等优点, 能够较好地显示复发肿瘤浸润胃壁的深度、范围及病灶与周围解剖结构的关系, 还能较好地显示软组织肿块以及它们侵犯胰腺、肝脏血行转移、网膜转移以及肿大淋巴结等。其不足之处是在观察胃壁的柔软度和粘膜纠集方面有一定的局限, 对小的种植灶显示不佳。

胃癌术后残胃MRI前的准备工作非常重要, 直接关系到成像的质量^[7]。残胃胃壁厚度与胃充盈、扩张程度密切相关, 不同部位的胃壁厚度也不一致。研究结果显示, 在残胃适度充盈、使用低张剂的情况下, 胃窦、胃体、胃底的胃壁均匀一致, 正常厚度不超过5 mm, > 5 mm则视为异常^[8]; 残胃吻合口局部胃壁较正常明显增厚, 厚度为5~8 mm, 平均(6.5±1.6)mm。残胃吻合口的良好显示是诊断胃癌术后复发的关键。影响吻合口观察的主要因素包括吻合口的金属伪影、水肿、梗阻及残胃扩张不良造成的假性胃壁增厚等^[9]。

胃癌术后复发MRI的主要表现为残胃形态改变(包括胃壁增厚、局部肿块或二者兼有^{[3-4, 9-10]})、浆膜外侵犯和周围实质脏器、淋巴结的转移。具体表现为以下几个方面: ①吻合口复发癌常引起残胃腔变形和狭窄; ②胃壁增厚, 增厚的胃壁同时伴有信号异常, T1加权像呈等信号或稍低信号, T2加权像呈高信号或稍高信号, 多回波中随回波时间延长, 信号逐渐衰减。增强扫描结果显示, 部分胃癌复发灶在动脉期不规则强化, 多数病灶强化不明显, 门脉期呈渐进性强化, 平衡期多数延迟强化, 而未复发残胃胃壁无渐进性强化的特点。强化的范围显示了肿瘤的大小和浸润范围。门脉期和延迟期相结合, 对残胃癌的检出和定性具有重要价值^[9]; ③胃壁破坏, MRI可显示胃壁低信号带的中断或明显强化, 肿瘤样病灶侵及整个胃壁; ④软组织肿块, 残胃癌向腔内或者腔外生长, 穿破胃壁与邻近肿大淋巴结融合成软组织团块, 常伴有邻近胃壁不规则增厚, 肿块的信号特征与胃壁增厚大致相仿。如肿块形成溃疡时, 可见局限性不规则的低信号或者表现为增厚胃壁上的裂隙状凹陷, T2加权像可见凹陷中充填液体的高信号龛影, 高低不等、大小不一; ⑤进展期的残胃癌常突破浆膜层侵及邻近组织器官(包括肝脏、胰腺、胆囊、十二指肠、横结肠、脾门区、腹膜、肠系膜等), 表现为病变区残胃轮廓不清、浆膜面毛糙, 可出现伸向胃周脏器的不规则条带状软组织影, 脂肪层模糊或消失, 严重的与受侵器官融合在一起, 受侵组织器官的信号改变与原发灶一致。动态增强MRI有助于鉴别肝、胰实质脏器的浸润边界; ⑥淋巴结转移多累及贲门旁、胃大小弯及幽门上下等胃壁旁浅组和脾门、脾动脉、肝总动脉及胃左动脉附近的深组等, 可以表现为淋巴结肿大超过1 cm, 并可相互融合, 也可表现为多个不足1 cm的淋巴结相互聚拢或成串排列。肿大淋巴结在T1加权像略低于肌肉信号, T2加权像亦呈稍低信号, 增强后淋巴结仅轻度强化; ⑦MRI对残胃癌转移的诊断具有较高的准确性, 胃癌以种植方式转移到网膜、肠系膜、盆腔, 表现为腹水和肿块。网膜、肠系膜显著增厚, 呈饼状或巨块状, 远处转移以肝脏、脾脏、肾上腺最常见^[11]; ⑧胃癌术后残留, 术后MRI显示胃的大体解剖形态、肿瘤组织依然如初, 或者仅部分切除、造瘘等。

综上所述, MRI较好地显示了残胃壁及吻合口胃壁的厚度, 能够准确判断肿瘤浸润深度、范围、是否与周围组织有毗邻关系以及是否有淋巴结和腹腔内脏器转移等, 对指导临床手术方案的选择或综合治疗、提高胃癌术后生存率具有重要的临床意义。