选取2006年8月至2010年8月在我院经64层螺旋CT诊断为肺栓塞的患者63例, 其中, 男性45例、女性18例, 年龄35~78岁, 平均61岁。临床表现主要为胸闷、呼吸困难, 其中伴下肢深静脉血栓者34例, 全部病例均有D-二聚体增高。

采用德国siemens sensation 64层螺旋CT仪进行CTPA检查, 扫描参数为: 管电压120 kV, 管电流140 mAs, 准直0.6 mm, 扫描层厚3 mm, 矩阵512×512。患者仰卧, 用高压双筒注射器经前臂肘静脉以4.0~5.0 ml/s的速度注入非离子型造影剂碘普罗胺(370 mg/ml, 拜耳医药保健有限公司广州分公司生产)60 ml和0.9%生理盐水30 ml, 延迟扫描时间采用智能示踪自动团注触发技术, 测试点放在分叉前的主肺动脉, 当感兴趣区肺动脉内造影剂浓度达到120 HU时, 自动触发扫描, 扫描范围从膈顶至肺尖。

对原始数据以1 mm层厚进行多维平面重建、最大强度投影和容积重建, 采用横轴位及冠状位图像可更好地确定血栓的范围和边界。由两位主治以上的CT医师独立阅片, 观察肺动脉内直接征象和肺野、心脏及胸腔等的间接征象。

64层螺旋CTPA对63例患者肺动脉各级管腔内的栓子均明确显示, 共累及肺动脉303支。其中, 主肺动脉12支, 右肺动脉28支, 右下叶肺动脉37支, 右上叶肺动脉26支, 右中间段动脉12支, 右上叶前段动脉10支, 右上叶尖后段动脉13支, 右中叶内侧段动脉2支, 右中叶外侧段动脉4支, 右下叶前、后、外、内基底段动脉各2、6、12、3支, 左肺动脉17支, 左下肺动脉38支, 左舌叶肺动脉27支, 左上、下舌叶肺动脉各8、4支, 左下叶前、后、外、内基底段动脉各1、23、16、2支。

直接征象: 栓子在轴位显示为管腔部分或完全性低密度充盈缺损, 周围有高密度对比剂(图 1), 在冠状位多维平面重建与最大强度投影显示轨道样充盈缺损(图 2)。容积重建显示周围肺动脉分支明显减少(图 3)。

图  1  肺栓塞多层螺旋CT肺血管造影轴位图   示两侧肺叶、段、亚段肺动脉栓塞，管腔部分或完全性低密度充盈缺损。

图  2  肺栓塞多层螺旋CT肺血管造影多维平面重建图   示两侧肺叶、段、肺动脉栓塞，血管内轨道样充盈缺损。

图  3  肺栓塞多层螺旋CT肺血管造影容积重建图   示左侧肺动脉周围血管分支明显减少。

间接征象: 栓塞合并肺内渗出病变者3例; 伴胸腔积液者17例(图 4-①、②), 累及双侧者8例, 右侧者6例, 左侧者3例; 主肺动脉增宽(直径 > 30 mm)者36例; 肺梗死者3例, 肺窗显示楔形高密度影(图 4-③); 支气管动脉扩张者12例。

图  4  肺栓塞多层螺旋CT肺血管造影图   图中，①②示双侧叶间裂外侧少量积液，②③为肺窗图；③示左肺上叶楔形渗出性改变。

治疗后复查: 1例患者未经治疗死亡, 为主肺动脉明显栓塞合并右心房、室内栓子形成及右心功能衰竭; 其余62例溶栓治疗后复查, 栓子完全消失者47例, 栓子明显缩小者11例, 溶栓治疗效果差者3例, 考虑慢性肺栓塞。

肺栓塞是临床常见的急诊疾病, 下肢深静脉血栓形成是其最常见病因, 其他病因包括手术后、产后或长期卧床形成的脂肪、空气栓子及肿瘤的瘤栓等。肺栓塞的临床表现及实验室检查缺乏特异性, 常被误诊为心脑血管或者肺部疾病, 也有不少病例被漏诊。肺动脉造影被认为是评价肺栓塞的金标准, 但因其检查手段有创伤性、价格贵、并发症多、死亡率较高(达0.5%)等, 多年来临床上一直不能广泛应用。因此, 肺栓塞的有效、方便的影像学检查手段一直倍受关注^[3]。

彩色多普勒超声可以检出肺动脉高压及右心室、右心房的受损, 并能检查出少部分主肺动脉及左右叶肺动脉内的栓塞, 但不能观察到叶动脉以上的栓子^[4]。过去, 肺栓塞的确诊主要依靠核素肺通气/灌注(ventilation/perfusion, V/Q)显像, 该法具有无创性、灵敏度高等特点, 多年来一直作为重要的诊断手段。与多层螺旋CT相比, 核医学V/Q显像的空间分辨率及时间分辨率较低, 小范围的灌注缺损不能被识别, 特异性差, 显示肺动脉供血区域存在重叠, 可以通过侧支循环向相应肺段供血, 另外, 任何引起肺血流受损的因素, 如肺部肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、大动脉炎等均可造成局部血流降低。该法对大约70%的患者可以做出确切的诊断, 30%不能确切诊断。国内近期的研究结果显示: 肺V/Q显像与螺旋CTPA对叶及段肺动脉栓塞的诊断敏感性基本相同; 对亚段肺动脉栓塞, 肺V/Q显像的敏感性略高; 对肺血管轻度栓塞, 螺旋CTPA的敏感性略高^[5]。

螺旋CTPA的空间分辨率和时间分辨率高, 注入对比剂后可显示血管及栓子, 并能清晰显示叶、段、甚至部分亚段肺动脉分支, 敏感性高。另外, 螺旋CTPA能够显示引起患者类似症状的其它非栓塞性疾病, 如渗出、实变等, 提高了肺栓塞诊断的特异性, 多层螺旋CTPA目前已经成为肺栓塞患者诊断的首选方法, 可以清晰显示肺动脉5~8级分支^[6-7]。本研究中64排螺旋CTPA清晰显示叶、段、亚段肺动脉及分支栓子, 排除了引起患者类似症状的其它非栓塞性疾病, 明显提高了肺栓塞的诊断率, 减少了误诊及漏诊率。

多层螺旋CT对肺栓塞治疗后的随访具有重要意义, 本研究中, 通过多层螺旋CT对肺栓塞各级肺动脉栓子治疗前后的情况比较, 可以确定栓子大小、位置的改变, 明确治疗效果, 指导临床医师及时调整溶栓抗凝方案, 使大部分患者在急性期得到有效治疗并痊愈, 明显提高了患者的治愈率, 降低了病死率, 也提高了患者的生存质量。

总之, 成像时间短、薄层扫描、广泛的覆盖以及良好的重建图像质量是多层螺旋CT用于肺栓塞诊断的主要优势, 可以确诊肺栓塞, 但仍有少部分周围型、亚段以下轻度病变可能被漏诊。目前, 双能量CT肺血管及灌注成像在显示肺血管解剖分支的同时, 还可以显示碘对比剂在肺实质内的分布情况, 确定肺实质有无灌注缺损, 诊断肺栓塞及亚段级肺栓塞, 并且对肺栓塞的疗效观察有重要的指导意义^[8]。