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长期以来, 131Ⅰ治疗青少年Graves病一直存在争议, 近年来多数学者推荐此治疗方法[1], 但是国内因利用131Ⅰ治疗的总病例数不多, 随访时间不够长, 因此出于安全性考虑, 部分学者反对此法, 部分学者主张作为二线用药[2]。本研究通过对接受131Ⅰ治疗的58例青少年Graves患者随访2~7年后进行回顾性分析, 现报告如下。
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研究对象来自2001年3月至2008年3月在我院就诊的58例青少年Graves病患者, 其中男性12例(20.7%)、女性46例(79.3%), 年龄12~18岁, 平均15.6岁, 其中在校学生48例(82.8%); 患者病程1~5年, 平均2.3年。所有患者均经临床和辅助检查确诊, 甲状腺Ⅱ度肿大50例(86.2%)、Ⅲ度肿大8例(13.8%), 平均质量43 g, 全部有突眼症状, 其中恶性突眼1例, 并发精神分裂症1例, 周期性麻痹2例, 并发甲亢性心脏病2例。所有病例甲状腺摄131Ⅰ率均高于正常范围, 均接受过抗甲状腺药物治疗6个月以上。所有患者及家长均同意接受131Ⅰ治疗并签署治疗同意书。
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停用抗甲状腺药物及含碘饮食2周以上, 对甲状腺用彩色超声显像和触诊估重、测定甲状腺摄碘率后, 按公式计算131Ⅰ(由北京原子高科股份有限公司提供, 总活度为10 300.8MBq)治疗给予量: 131Ⅰ治疗剂量=甲状腺质量(g)×2.96MBq/g÷甲状腺最高摄131Ⅰ率(%), 适当加减(甲状腺较大较硬、病程长、女性病例约加18.5MBq剂量; 甲状腺较小较软、病程较短、男性病例约减18.5MBq剂量)。本组病例的131Ⅰ治疗剂量在148~240.5MBq之间, 空腹1次口服法给予。第2月加服丙硫氧嘧啶150~300 mg/d、左型甲状腺素50μg/d、多糖蛋白1.8 g/d, 疗程5个月, 以防突眼加重和早期甲减。治疗6个月后, 检测游离三碘甲腺原氨酸(free triiodthyroine, FT3)、游离甲状腺素(free thyroxine, FT4)、促甲状腺激素(thyroid-stimulating hormone, TSH)水平并测量甲状腺大小、肝功、血常规等。随访追踪2~7年, 记录病情。本组病例未治愈者均未行第2次131Ⅰ治疗, 而采用小剂量抗甲状腺药物治疗。
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按照以上方法行131Ⅰ治疗6个月且随访2~7年后, 参照以下标准评定疗效:
治愈: 症状消失, 血清FT3、FT4水平正常, 甲状腺缩小变软, 突眼减轻, 随访2年无复发。
好转: 症状缓解, 脉率减慢, 甲状腺缩小变软, 血清FT3、FT4水平基本正常, 但仍需继续治疗。
无效: 临床症状无改善, 血清FT3、FT4水平未下降, 甲状腺未变小。
甲减: 随访期间出现甲减症状和体征, 血清FT3、FT4水平低于正常, TSH高于正常。
复发: 131Ⅰ治疗已达治愈标准后, 再次出现甲亢症状和体征, 血清FT3、FT4水平再次升高。
不良反应: 随访期间可能出现突眼加重体征, 突眼的评估参考美国甲状腺协会的甲状腺相关性眼病分级法[3]。
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所有患者均空腹采静脉血, 取血清采用化学发光免疫法严格按试剂盒操作说明测定血清FT3、FT4和TSH水平(仪器为美国雅培全自动标记免疫发光仪, 试剂盒由美国雅培制药有限公司提供)。应用彩色多普勒超声诊断仪(西门子ACUSONX300彩色多普勒超声诊断仪), 高频线阵探头测量甲状腺右侧和左侧的前后径、左右径、上下径及其峡部厚度。
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结果以均值±标准差x±s示, 治疗前后比较采用配对t检验。采用SPSS17.0统计软件进行处理。P > 0.05表示差异无统计学意义。
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与治疗前比较, 131Ⅰ治疗6个月后, 青少年Graves病患者血清FT3和FT4水平明显降低(t=12.43, t=21.21, P < 0.01), TSH水平明显升高(t=10.34, P < 0.01)(表 1); 超声显示甲状腺右侧和左侧的前后径、左右径、上下径及其峡部厚度明显缩小(右侧: t=12.12, t=15.77, t=13.70;左侧t=15.38, t= 15.98, t=14.90;峡部厚度t=6.92, P均 < 0.01)(表 2)。58例患者中, 血清FT3、FT4水平基本恢复正常者45例, 甲状腺缩小到Ⅰ度以下者50例。
FT3(pmol/L) FT4(pmol/L) TSH(mIU/L) 正常范围 3.50 ~6.55 10.48~24.38 035-5.50 治疗前 14.61 ±4.15 42.27 ±9.20 0.09 ±0.04 治疗6个月后 6.20 ±2.94 16.57 ±4.60 3.64 ± 2.61 注：表中，FT3为游离三碘甲腺原氨酸，FT4为游离甲状腺素，TSH为促甲状腺激素。 表 1 青少年Graves病患者131Ⅰ治疗前后血清FT3、FT4和TSH水平比较
右侧 左侧 峡部厚度 前后径 左右径 上下径 前后径 左右径 上下径 治疗前 2.65 ±0.31 2.53 ±0.36 6.09 ±0.63 2.64 ±0.29 2.61 ± 0.24 6.15 ±0.62 0.73 ±0.16 治疗6个月后 2.08 ±0.25 1.88 ±0.25 5.04 ±0.33 1.81 ±0.29 1.86 ±0.29 4.96 ±0.32 0.51 ±0.16 表 2 青少年Graves病患者131Ⅰ治疗前后甲状腺大小比较(x±s，cm)
2~7年随访结果显示, 治愈31例(53.45%), 好转16例(27.59%), 无效7例(12.07%), 甲减3例(5.17%, 其中男性2例、女性1例), 复发1例(1.72%)。治疗后, 58例患者无甲状腺癌、白血病的发生, 生长发育及智力亦未受影响, 仅有2例突眼加重。
58例患者中, 1例合并精神分裂症、2例合并周期性麻痹、2例合并甲亢性心脏病患者131Ⅰ治疗6个月后, 临床症状消失, 血清FT3、FT4和TSH水平恢复正常, 随访2年以上无复发。随访期间未再出现精神分裂症、心律不齐、发作性双下肢无力等症状。
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目前, 青少年Graves病普遍采用3种方法治疗: 一是口服抗甲状腺药物, 二是放射性核素131Ⅰ口服治疗, 三是实施手术。这3种治疗方法中, 药物治疗疗程长, 患者依从性差, 且长期缓解率较低, 不良反应较多; 甲状腺手术的成功率达80%~90%, 但有较多并发症(如甲状旁腺功能减退症、声带麻痹、甲减、美容问题等); 国内外已有大量研究证明, 131Ⅰ治疗的成功率高达90%, 且安全有效, 不存在增加甲状腺癌、性腺损伤及后代获得性先天性畸形的风险[4]。其主要缺点是甲减, 多数学者主张131Ⅰ治疗目标是尽快控制甲亢的同时尽量减少甲减。本组用131Ⅰ治疗青少年Graves病的甲减发生率只有5.17%, 较相关文献低[5], 可能与用量较小、观察时间不够长和积极采用综合预防措施有关。
如何尽量减少甲减, 我们认为: (1)务必选择好适应病例, 符合下列条件者可接受131Ⅰ治疗: ①抗甲状腺药物治疗不佳或停药复发, ②甲状腺Ⅱ度~Ⅲ度肿大, ③伴有突眼, ④有合并症者(如: 甲亢性心脏病、精神分裂症、周期性麻痹等); (2)谨慎把握131Ⅰ给予剂量; (3)治疗后及时综合性预防, 第2月加服多糖蛋白, 因为多糖蛋白有神经调节、免疫调节、抗辐射损伤及修复受损组织细胞的作用[6-7]; (4)叮嘱患者定期复查甲状腺功能, 经常与其主治医生保持联系。
对本研究病例分析结果表明, 131Ⅰ治疗青少年Graves病安全、高效, 能在较短的时间内恢复甲状腺正常功能, 缩小肿大的甲状腺, 且能治愈合并甲亢性心脏病、精神分裂症、周期性麻痹, 有利于青少年的生长发育。
131Ⅰ治疗青少年Graves病58例临床分析
Analyze of 131Ⅰ therapy on 58 youngsters with Graves' disease
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摘要:
目的 研究131Ⅰ治疗青少年Graves病的可行性和安全性。 方法 回顾性分析58例经131Ⅰ治疗的青少年Graves病患者，分别于131Ⅰ（剂量：148~240.5MBq）治疗前和治疗6个月后，用化学发光免疫法检测血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）水平及用彩色多普勒超声测量甲状腺大小；随访2~7年，评价疗效。 结果 治疗6个月后，血清FT3和FT4水平明显降低（t=12.43，t=21.21，P均 < 0.01），TSH水平明显升高（t=10.34，P < 0.01），甲状腺体积明显缩小。58例患者中，治愈31例（53.45%），好转16例（27.59%），无效7例（12.07%），甲减3例（5.17%），复发1例（1.72%）。 结论 131Ⅰ治疗青少年Graves病安全有效。 Abstract:Objective To study the feasibility and curative effect of 131Ⅰ therapy for youngsters with Graves' disease. Methods Retrospective analyzed 58 youngsters with Graves' disease, to compare the serum free triiodthyroine (FT3), free thyroxine(FT4)and thyroid-stimulating hormone(TSH)levels with chemiluminescent immunoassay and to measure the thyroid gland size with color Doppler diagnostic apparatus before and after six months of 131Ⅰ(148-240.5 MBq)therapy, then followed up for 2－7 years, and clinical efficacy was evaluated according to the Results. Results After 6 months of therapy, the levels of FT3and FT4 were significantly decreased(t=12.43, t=21.21, P < 0.01), the level of TSH was significantly increased(t=10.34, P < 0.01), and thyroid volume was decreased obviously. Of the 58 patients, 31(53.45%) patients were cured, 16(27.59%) were much better than before, and 7(12.1%) were invalid, 3(5.17%)were temporary hypothyroid, 1(1.72%) recrudesced. Conclusion 131Ⅰ is an effective therapy which is safe and economical to youngsters with Graves' disease. -
Key words:
- Graves disease /
- Iodine radioisotopes /
- Brachytherapy /
- Adolescent
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表 1 青少年Graves病患者131Ⅰ治疗前后血清FT3、FT4和TSH水平比较
FT3(pmol/L) FT4(pmol/L) TSH(mIU/L) 正常范围 3.50 ~6.55 10.48~24.38 035-5.50 治疗前 14.61 ±4.15 42.27 ±9.20 0.09 ±0.04 治疗6个月后 6.20 ±2.94 16.57 ±4.60 3.64 ± 2.61 注：表中，FT3为游离三碘甲腺原氨酸，FT4为游离甲状腺素，TSH为促甲状腺激素。 
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表 2 青少年Graves病患者131Ⅰ治疗前后甲状腺大小比较(x±s，cm)
右侧 左侧 峡部厚度 前后径 左右径 上下径 前后径 左右径 上下径 治疗前 2.65 ±0.31 2.53 ±0.36 6.09 ±0.63 2.64 ±0.29 2.61 ± 0.24 6.15 ±0.62 0.73 ±0.16 治疗6个月后 2.08 ±0.25 1.88 ±0.25 5.04 ±0.33 1.81 ±0.29 1.86 ±0.29 4.96 ±0.32 0.51 ±0.16
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[1] 白耀, 连小兰, 崔莲仙, 等. 甲状腺病学-基础与临床. 北京: 科学技术文献出版社, 2004: 448.
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