由于正常肾上腺摄取¹⁸F-FDG很少, 所以在单纯¹⁸F-FDG PET图像上正常肾上腺很难被确认。PET-CT出现后, Bagheri等^[1]在CT图像解剖定位的基础上对正常肾上腺的¹⁸F-FDGPET表现及标准化摄取值(standardized uptake value, SUV)进行了研究, 如果在肾上腺部位可见高于邻近本底水平的¹⁸FFDG摄取灶, 则认为肾上腺可见, 并与肝脏摄取活性比较后进行视觉分级: 0级为不可见, 1级为肾上腺摄取较肝脏低, 2级为肾上腺摄取与肝脏相同, 3级为肾上腺摄取高于肝脏。结果: 单独分析PET图像, 40个肾上腺中仅2个可见, 分析PETCT融合图像, 则27个肾上腺可见; 右侧肾上腺的平均SUV为0.83±0.17, 左侧肾上腺的平均SUV为0.94±0.15, 并与视觉分级呈正相关。综合分析后笔者认为, 当CT显示肾上腺正常, 而PET显示肾上腺仅有轻度¹⁸F-FDG浓集(等于或略高于肝脏摄取)时, 应考虑为肾上腺正常摄取。

肾上腺肿瘤的发现随着年龄的增长而逐渐增多, 准确鉴别其良、恶性具有重要意义。Blake等^[2]对36例恶性肿瘤和2例可疑肺癌患者的41个肾上腺肿瘤病灶行¹⁸F-FDG PET-CT发现, 以SUV=2.86为临界值, ¹⁸F-FDG PET诊断恶性肿瘤的灵敏度为100%、特异度为78.1%、阳性预测值=56.3%、阴性预测值为100%、准确率为82.9%;与肝脏¹⁸FFDG摄取活性相比, 所有恶性肿瘤的¹⁸F-FDG摄取程度均高于肝脏, 而无假阴性表现; 32个良性病变中, 30个摄取程度低于肝脏, 2个高于肝脏, 特异度为93.8%。有学者认为, 以肿瘤与肝脏¹⁸F-FDG摄取比值来判断肾上腺肿块的良恶性较单纯, 测定肾上腺肿瘤SUV则更加准确^[3-4]。Jana等^[5]对74例患者的80个肾上腺肿块行¹⁸F-FDGPET和CT的对比研究发现, ¹⁸F-FDG PET对转移瘤的诊断灵敏度和特异度分别为93%和96%, 对CT难以定性肿块的诊断灵敏度和特异度分别为88%和96%。由此可见, ¹⁸F-FDGPET可对肾上腺肿块进行准确定性, 特别是在CT难以定性的肿瘤患者的肾上腺肿块具有重要价值, 与延迟对比增强CT相结合, 可提高其特异度到100%。Metser等^[6]对150例患者的175个肾上腺肿块行¹⁸F-FDGPET-CT发现, 以SUV=3.1为界, 单独PET诊断肾上腺肿块良、恶性的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为98.5%、92%、89.3%和98.9%, 结合CT图像后分别提高到100%、98%、97%和100%, 由此可见, PETCT的诊断准确性更高^[7]。

肾上腺病变¹⁸F-FDG PET最常见的假阴性原因为病变体积小、坏死性转移瘤和神经内分泌肿瘤转移等^[8]。假阳性摄取的常见原因有良性嗜铬细胞瘤、腺瘤和增生等^[9-11], 其他少见的假阳性肾上腺病变有结核、组织胞浆菌病、嗜酸细胞腺瘤、神经节细胞瘤等^[12-13]。当PET可见双侧肾上腺明显摄取¹⁸F-FDG, 而其他部位未见原发肿瘤征象时, 应考虑到良性病变的可能。

依托咪酯(etomidate, ETO)是一种肾上腺皮质合成皮质醇和醛固酮的关键酶抑制剂, 它主要通过抑制细胞色素P450连接的11β-羟化酶系统来阻断11-去氧皮质醇向皮质醇和11-去氧肾上腺酮向肾上腺酮的转化。美托咪酯(metomidate, MTO)是ETO的甲基类似剂, 与ETO有相同的作用。Hennings等^[14]对75例肾上腺病变患者的¹¹C-MTO PET结果进行回顾性分析, 75例中皮质腺瘤26例、皮质癌13例、皮质增生8例、嗜铬细胞瘤6例、转移瘤3例、非皮质来源肿瘤19例, 均经手术或活检病理证实。结果, 47例肾上腺皮质来源病变中42例可见¹¹CMTO摄取(灵敏度为89%), 1例为假阳性(特异度为96%), 5例为假阴性(其中2例手术病理证实为几乎完全坏死的肾上腺皮质癌, 2例为直径 < 1cm的Conn腺瘤, 1例为直径约1cm的结节样增生), 嗜铬细胞瘤、转移瘤和良性非肾上腺皮质来源肿瘤均未见¹¹C-MTO摄取; 当病变灶SUV > 24.3时有95%可能为肾上腺皮质癌或皮质腺瘤, 当SUV > 32时有95%的可能为Conn腺瘤, 当病变与对侧肾上腺SUV的比值> 1.4时, 有99.5%可能为肾上腺皮质肿瘤。¹⁸F-FDGPET虽然能准确判断病变的良、恶性, 但难以确定其组织来源, 而对少数常规影像学检查难以定性的肾上腺肿瘤, ¹¹C-MTO PET是有价值的补充检查手段^[15-17]。

Wadsak等^[18]用¹⁸F标记的ETO类似物¹⁸F-FETO对鼠模型研究发现, ¹⁸F-FETO在肾上腺摄取最高, 注药后30 min达到峰值, 60 min时轻度下降, 其余依次为肺、肝和肾, 而且其与11β-羟化酶的亲和力较¹¹C-MTO更高。对健康志愿者的研究也显示, ¹⁸FFETO在肾上腺可见明显摄取, 肝脏、肾盂、胆囊、胃壁和胰腺可见中等程度摄取, 在注药后3 min, 肾上腺即可摄取¹⁸F-FETO, 此后摄取程度逐渐增高, 注药后12~15 min采集的图像可满足临床诊断的需要。笔者认为, ¹⁸F-FETO是有价值的肾上腺皮质PET显像剂^[18]。

嗜铬细胞瘤约90%表现为单发肾上腺良性髓质肿瘤, 目前对其诊断主要依靠血浆和尿液中儿茶酚胺及其代谢产物的测定, 定位则主要依靠CT、MRI等。虽然嗜铬细胞瘤对¹⁸F-FDG的摄取程度高, 但是良、恶性肿瘤的SUV没有区别, 而且¹⁸F-FDG摄取程度与肿瘤激素分泌状态无相关性, ¹⁸F-FDG PET不是检出嗜铬细胞瘤的最佳方法^[19]。

羟基麻黄素(hydroxyephedrine, HED)是儿茶酚胺类似剂, 在交感神经分布丰富的区域呈选择性浓集, 如心脏和肾上腺髓质, HED水平反映了儿茶酚胺的转运、贮存和神经元的再摄取。Mann等^[20]对14例可疑嗜铬细胞瘤患者行¹¹C-HED与¹⁸F-FDG PET研究发现, 所有确诊嗜铬细胞瘤患者用¹¹CHEDPET均可检出全部病灶, 而¹⁸F-FDGPET未能检出骨转移灶, 因此认为, ¹¹C-HED PET是检出嗜铬细胞瘤的首选功能性检查方法。

嗜铬细胞瘤属神经内分泌肿瘤, 可对氨基酸进行摄取、脱羧和贮存。Brink等^[21]利用这一特性对嗜铬细胞瘤行¹⁸F-左旋多巴PET, 结果: 14例患者共检出嗜铬细胞瘤灶17个, 均为良性, 其中9个经手术病理证实, 而正常对照组肾上腺无生理性摄取, 因此认为, ¹⁸F-左旋多巴PET是检出嗜铬细胞瘤高敏感度、高特异度的功能性显像方法。Imani等^[22]对25例已知或可疑嗜铬细胞瘤患者行¹⁸F-左旋多巴PET和PET-CT的结果显示, 其灵敏度为84.6%、特异度为100%、准确率为92%, 其中3例恶性嗜铬细胞瘤患者均发现了转移灶, 2例患者表现为假阴性, 未发现假阳性。此外, ¹⁸F-左旋多巴PET的优势还在于不需要中断服用儿茶酚胺类药物的治疗, 而且对儿茶酚胺检测难以确诊的患者可做出明确诊断或排除诊断, 是高度敏感和特异的检查方法, 不仅可提高检出率, 而且可提高定位准确性^[23]。研究表明, ¹⁸F-左旋多巴与¹⁸F-FDGPET结合, 对腹部和恶性嗜铬细胞瘤可提供常规影像学无法提供的信息^[24]。

¹⁸F-氟多巴胺是多巴胺的类似物, ¹⁸F-氟多巴胺PET与CT或MRI结合可对嗜铬细胞瘤准确定位。当化验支持嗜铬细胞瘤的诊断、但常规影像学检查为阴性时, 应行¹⁸F-氟多巴胺PET以明确诊断。Timmers等^[25]的研究也显示, 虽然正常肾上腺可摄取¹⁸F-氟多巴胺, 但嗜铬细胞瘤的摄取程度更高, ¹⁸F-氟多巴胺PET诊断嗜铬细胞瘤的灵敏度和特异度均为100%。