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静脉注射肾盂造影(intravenous pyelography,IVP)和核素肾动态显像是临床判断肾功能时最常用的影像学检查方法，但IVP时会因尿路梗阻或肾功能不良等原因导致一侧或双侧尿路显示不良甚至不显影，从而低估了肾脏功能。放射性核素肾动态显像具有简便、无创和灵敏度高的特点，可以对肾脏患者进行分肾血流及肾功能测定，判断分肾功能，这对上尿路结石临床治疗方案的选择具有重要意义。本研究对我院346例上尿路结石患者分别进行了99Tcm-二亚乙基三胺五乙酸(99Tcm-diethylenetriaminepen-taacetic acid,99Tcm-DTPA)肾动态显像和IVP，并结合患者血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、血清肌酐(serum creatinine,SCr)水平结果进行回顾性分析。
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2008年5月至2009年10月因上尿路结石在我院泌尿外科住院的346例患者，其中男性149例、女性197例，年龄18~73岁。所有患者均分别行99Tcm-DTPA肾动态显像、IVP、BUN和SCr水平检测。
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核素肾动态显像采用SOPHY CAMERA DSX型单探头SPECT仪，配低能通用准直器，动态采集，矩阵64 × 64，能峰140 keV，窗宽20%。99Tcm-DTPA由广州同位素公司提供，其标记率大于98%。
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检查前嘱患者饮水300~500 ml，显像前排空小便，采集时患者取仰卧位，探头视野包括双肾及膀胱。按体重“弹丸”式注射99Tcm-DTPA 111~185 MBq(3~5 mCi)后，立即启动计算机分组采集血流灌注相和肾功能相，共17 min。注射99Tcm-DTPA前后分别测注射器的计数，距离探头表面均为30 cm。利用感兴趣区技术处理上述图像，对身高、体重进行校正后，按Gates公式计算肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)[1]。
总肾GFR (ml/min)=双肾摄取率×9.81-6.83
单肾GFR (ml/min)=总肾GFR×单肾摄取率/双肾摄取率
BUN、SCr检测均于显像前1日采集患者血清，用酶法检测获得。
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根据核素肾动态显像结果，依据总肾GFR不同，将病例分成4组：①组1(肾功能正常组)：GFR>80 ml/min；②组2(肾功能轻度受损组)：GFR为60~80ml/min；③组3(肾功能中度受损组)：GFR为40~60 ml/min；④组4(肾功能重度受损组)：GFR < 40 ml/min。
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应用SPSS13.0统计软件，组与组之间的比较采用配对t检验，多组样本均数之间比较采用最小显著差别法，P < 0.05为差异有统计学意义。
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346例患者肾动态显像测得左肾、右肾和总肾GFR分别为(42.21±25.05)ml/min、(39.36±26.33)ml/min和(81.53±29.33)ml/min。血清BUN和SCr分别为(7.15±5.60)mmol/L和(140.65±130.26)μmol/L。总肾GFR与BUN、SCr之间存在明显负相关(r= -0.458,P=0.000；r=-0.542,P=0.000)。
不同组别患者的BUN和SCr结果见表 1。4组之间比较，BUN和SCr差异均存在统计学意义(F=49.23，P=0.000；F=80.66，P=0.000)。其中，采用最小显著差别法统计分析，组1(肾功能正常组)与组2(肾功能轻度受损组)之间比较，BUN和SCr差异均无统计学意义(P=0.119和P=0.088)；而其余各组之间，BUN和SCr差异显著(P均 < 0.05)。
病例组别病例数 病例数 血尿素氮(mmol/L) 血清肌酐(μmol/L) 肾功能正常组 176 5.27±4.47 92.71±33.77 肾功能轻度受损组 95 6.21 ±2.50 114.54±69.01 肾功能中度受损组 49 11.49±7.35 235.26*178.48 肾功能重度受损组 26 15.06±5.87 382.26±223.78 表 1 不同肾小球滤过率的上尿路结石患者血尿素氮和血清肌酐水平
346例上尿路结石患者中有43只患肾IVP结果为不显影，但经99Tcm-DTPA肾动态显像，结果提示其中有18只(41. 9%)患肾有残余肾功能(GFR≥10ml/min)，GFR为(21.89 ±12.81)ml/min(图 1)；有25只(58.1%)患肾基本无功能(GFR < 10 ml/min),GFR为(3.04±2.76)ml/min。
图 1 上尿路结石患者99Tcm-DTPA肾动态显像(a)和静脉注射肾盂造影(b)
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上尿路结石是泌尿外科最常见的疾病之一，常伴随不同程度的患肾功能受损。及时、准确地评价患肾的残余肾功能对上尿路结石患者的临床治疗方案的选择具有重要意义。GFR是公认的反映肾功能的重要指标，菊粉清除率测定是评估GFR的“金标准”，但因此法操作繁琐、价格昂贵，故难以推广[2]。肾功能指标BUN和SCr虽然检测方便，但由于BUN水平受到肾前因素影响较大，并且其在肾小管重吸收和排泄，故临床上常与其他指标同时测定来辅助评价肾功能；SCr相对恒定，不被肾小管重吸收，排泄量较少，是临床应用最为广泛的评价GFR的指标，但SCr水平也受到年龄、肌肉量等因素的影响，且只有当GFR下降1/3~1/2时SCr才有显著变化，因此无法早期判断肾功能受损情况[3]。
核素肾动态显像和IVP是目前临床评价肾功能最常用的两种影像学方法。核素肾动态显像中，肾小球滤过型显像剂99Tcm-DTPA的生物学性质与菊粉十分相似，静脉注射99Tcm-DTPA后，其95%以上由肾小球滤过而无肾小管分泌和重吸收，其清除率与24 h内生肌酐清除率有良好的相关性及很高的符合度，能准确反映GFR [4-5]，且因其价格便宜、操作简便、辐射剂量小，故目前99Tcm-DTPA肾动态显像已成为临床评价肾功能的常规检查方法[6-7]。同时，放射性核素肾动态显像也是惟一可以定量测量分肾功能的检测手段，这对临床合理评价患肾功能并指导治疗方案具有重要作用。本研究中的346例上尿路结石患者中，总肾GFR与BUN、SCr之间呈明显负相关(r=-0.458,P=0.000；r=-0.542,P=0.000)。其中，采用最小显著差别法统计分析，正常组与肾功能轻度受损组之间比较，BUN和SCr水平的差异均无统计学意义(P=0.119和P=0.088)；而其余各组之间比较，BUN与SCr均存在统计学差异(P均 < 0.05)。上述研究结果表明，99Tcm-DTPA肾动态显像GFR测定是评价肾功能的可靠指标，可在早期发现肾功能受损。
IVP的生理学基础是肾脏能够排泄和高度浓缩血循环中的含碘有机水溶性造影剂，从而在X线片中显影。这些造影剂在肾脏的排泄绝大部分是通过肾小球滤过，因而该项技术可以了解患肾功能，但患肾能否显影直接取决于肾内造影剂的吸收量，只有当尿液中造影剂的浓度达到一定程度时肾脏才能显影，这便造成临床以IVP患肾不显影提示肾功能丧失的诊断存在不足。有研究报道，IVP不显影的患肾经手术解除梗阻后，部分肾功能可不同程度恢复[8]。本研究有43只患肾IVP不显影，经99Tcm-DTPA肾动态显像，结果提示有18只(41.9%)患肾有残余肾功能，GFR为(21.89±12.81)ml/min，而其余25只(58.1%)患肾基本无功能，GFR为(3.04±2.76)ml/min，支持99Tcm-DTPA肾动态显像对IVP不显影的患肾功能判定具有重要临床价值的观点[9]。对于IVP不显影的患肾，有必要进一步行GFR测定以准确判定患肾功能，从而为临床选择合理的治疗方案提供依据。
总之，99Tcm-DTPA肾动态显像的GFR测定能早期评价肾功能，尤其可以评价分肾功能，这一优势在IVP不显影的患肾中具有重要价值。
346例上尿路结石患者99Tcm-DTPA肾动态显像结果分析
Analyses of 99Tcm-DTPA dynamic kidney imaging on 346 patients of upper urinary tract calculi
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摘要:
目的 探讨99Tcm-二亚乙基三胺五乙酸(99Tcm-DTPA)肾动态显像在上尿路结石患者肾功能评价中的临床价值。 方法 回顾性分析了346例上尿路结石患者的核素肾动态显像、静脉肾盂造影(IVP)和血尿素氮(BUN)、血清肌酐(SCr)值，并依据总肾肾小球滤过率(GFR)将BUN和SCr结果分成4组进行分析。 结果 ① 346例肾动态显像患者，总肾GFR与BUN、SCr水平呈明显负相关(r=-0.458,P=0.000；r=-0.542,P=0.000)。② 4组之间比较，BUN和SCr均存在统计学差异(F=49.23，P=0.000；F=80.66，P=0.000)；经最小显著差别法分析，组1与组2之间比较，BUN和SCr均无统计学差异(P=0.119和P=0.088)；而其余各组之间比较，BUN和SCr均存在统计学差异(P均 < 0.05)。③ IVP不显影的43只患肾中，经99Tcm-DTPA肾动态显像提示有18只(41.9%)有残余肾功能(GFR≥10 ml/min)，平均GFR为(21.89±12.81)ml/min。 结论 99Tcm-DTPA肾动态显像能早期评价肾功能，特别是对IVP不显影的患肾功能的评价具有重要临床价值。 Abstract:Objective To explore the clinical value of 99Tcm-DTPA renal dynamic imaging in evaluating renal function of the patients with upper urinary tract calculi. Methods The results of 99Tcm-DTPA renal dynamic imaging,glomerular filtration rate(GFR),intravenous pyelography(IVP),blood urea nitrogen(BUN)and serum creatinine(SCr)in 346 patients with upper urinary tract calculi diseases were analyzed retrospectively. These 346 patients were divided into four groups according to their total GFR value. Results ① The renal dynamic imaging in 346 patients could accurately reflect the function of the two kidneys. GFR was negatively related to the serum BUN and SCr levels(r=-0.458,P=0.000 and r=-0.542,P=0.000). ② The BUN and SCr levels showed significant difference among the four groups(F=49.23,P=0.000 and F=80.66,P=0.000). There were no significant difference of the BUN and SCr levels found between group 1 and group 2(P=0.119,P=0.088,respectively),while significant difference of the BUN and SCr levels found among the other groups (P < 0.05 for all situations). ③ Forty-three kidneys of the 346 patients were not visualized by IVP,while 18 of them(41.9%)had shown residual function(GFR≥10ml/min)with 99Tcm-DTPA renal dynamic imaging,the mean GFR was (21.89±12.81)ml/min. Conclusion 99Tcm-DTPA renal dynamic imaging is valuable to early evaluate the renal function,especially for the sick renal function in IVP detection failed patients. -
表 1 不同肾小球滤过率的上尿路结石患者血尿素氮和血清肌酐水平
病例组别病例数 病例数 血尿素氮(mmol/L) 血清肌酐(μmol/L) 肾功能正常组 176 5.27±4.47 92.71±33.77 肾功能轻度受损组 95 6.21 ±2.50 114.54±69.01 肾功能中度受损组 49 11.49±7.35 235.26*178.48 肾功能重度受损组 26 15.06±5.87 382.26±223.78 
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