下载:
-
99Tcm-二乙基亚氨基二乙酸（99Tcm-diethyl imin-odiacetic acid, 99Tcm-EHIDA）肝胆显像在鉴别诊断婴儿肝炎综合征及先天性胆道闭锁方面的价值已得到业内公认，其对先天性胆道闭锁的诊断灵敏度可达100% [1-3]。但由于EHIDA本身的化学结构，肝细胞摄取显像剂的量与血液内胆红素水平呈负相关，对于那些重度淤胆型婴儿肝炎综合征来说，血液内胆红素水平很高，肝细胞功能受损，传统的99Tcm-EHIDA肝胆显像常常会出现假阳性的结果[4-6]。而99Tcm-MIBI作为传统心肌灌注显像剂，其经肝胆排泄的过程也为大家熟知。如何将二者联合，取长补短，本研究进行了初步探讨，现报道如下。
-
实验用新西兰兔2只，雌雄各一，体质量约1.5 kg，由厦门大学动物实验中心提供。99Tcm-EHIDA与99Tcm-MIBI均由江苏无锡江原制药厂提供。
-
采用静脉注射氯氨酮与氯丙嗪复合麻醉新西兰兔。麻醉满意后由耳缘静脉注射99Tcm-MIBI 185 MBq，用飞利浦公司FORTE型双探头SPECT配备的平行孔准直器即时采集动态图像，1 min/帧，共60帧。隔日对同一实验兔行上腹部正中切口，探查胆总管下段并用丝线结扎，缝合切口，形成胆总管闭锁动物模型，再次行99Tcm-MIBI显像，注射及显像条件完全等同于未结扎胆总管时。
-
2008年1月至12月在本院临床诊断为“重度黄疸”的婴儿患者27例，均于出生后3~55 d确诊，平均为(21.0±6.4) d，其中男性12例、女性15例。患儿谷丙转氨酶（110.0±31.6）U/L，谷草转氨酶（201.0±34.8）U/L，总胆红素（190.4±58.1）μmol/L，直接胆红素（115.3±46.9）μmol/L，间接胆红素（72.1±26.9）μmol/L。患儿躯干及巩膜黄染明显，大便以黄白色至淡黄色为主。所有患儿均经临床确诊或随访证实为重度淤胆型婴儿肝炎综合征（淤胆型肝炎诊断需符合以下标准：①血清总胆红素≥136.8 mmol/L, 并以直接胆红素为主；②大便呈淡黄色或白陶土色；③经规范治疗后黄疸治愈或减退）[4-5]。所有患儿家长均同意并签署核素检查同意书。
-
首日对患儿由静脉注射99Tcm-EHIDA 37~74 MBq，分别于1~30 min、1 h、2 h、5 h、24 h时用双探头SPECT动态采集图像。次日行24 h延迟显像后1 h静脉注射99Tcm-MIBI 185 MBq，每隔1min动态采集图像1次，连续采集30 min，连续动态观察3 h直至出现清晰肠影。
-
未结扎胆总管时显像，1 min时即可见实验兔的心、肝脏、双肾显影，随时间延长心影及肝影有所减淡，双肾影增浓；10 min时腹部见散在肠影，随时间延长，肠影更清晰可见，并向局部集中移行（图 1a，图 1b）。结扎胆总管后显像，10 min时可见肝外胆管显影，30 min时显像剂滞留于胆总管下段结扎处，随着时间延长，未见向肠道排泄（图 1c，图 1d），腹部亦未见肠影，心、肝脏、双肾的影像与未结扎时类似。结果证实，99Tcm-MIBI确经肝胆排泄，且肠道无自分泌现象，可用作肝胆显像剂。
图 1 实验兔肝胆99Tcm-MIBI显像结果
-
27例患儿行传统的99Tcm-EHIDA肝胆显像，9例延迟至24 h显像仍未见肠道显影，仅18例延迟显像见肠道显影，99Tcm-EHIDA肝胆显像对重度淤胆型婴儿肝炎综合征的诊断灵敏度为66.67%。上述27例患儿次日行99Tcm-MIBI显像后，所有患儿均见肠道显影，99Tcm-MIBI显像对重度淤胆型婴儿肝炎综合征的诊断灵敏度为100%。
对于重度淤胆的患儿，99Tcm-EHIDA显像往往导致血及软组织本底明显增高，肝影明显减淡，个别患儿肝影不清，心影不易消退，但双肾及膀胱影较浓，显示其肝脏摄取显像剂功能低下，而泌尿系统排泄功能正常，并且随着检查时间的推移，本底依然较高，图像噪声明显增加，即使大大增加采集时间，某些患儿的图像效果依然不佳，甚至有误诊的风险；然而MIBI经肝胆代谢的速度要明显快于EHIDA，即使对于重度淤胆的患儿，MIBI一般也可以在1h内基本排泄完毕，而EHIDA的排泄时间则可达8 h乃至更长。另外，99Tcm-MIBI显像中心影、血及软组织本底的消退速度也会明显好于99Tcm-EHIDA显像（图 2）。
图 2 重度淤胆型婴儿肝炎综合征的99Tcm-EHIDA和99Tcm-MIBI显像图
-
99Tcm-EHIDA肝胆显像作为核医学传统检查项目，在鉴别诊断婴儿肝炎综合征及先天性胆道闭锁方面的价值已得到公认。但由于EHIDA属于亚氨二乙酸类显像剂，它与胆红素在被肝内多角细胞摄取时存在竞争性关系，导致对一些重度黄疸的患儿行99Tcm-EHIDA显像时假阳性增多，使得一些原本无胆道闭锁的患儿有接受过度手术治疗的风险[6]。苯巴比妥钠介入试验虽然可以降低由于重度淤胆造成的99Tcm-EHIDA肝胆显像的假阳性率[7]，但因准备时间过长而造成患儿依从性差，且由于药物性质的限制不能从根本上解决由于重度淤胆造成的肝胆显像假阳性高的问题。
99Tcm-MIBI被肝细胞摄取及排泌的机制与胆红素不同。因此，只要证明99Tcm-MIBI无明显肠道自分泌现象，就可用来进行肝胆显像。对此，我们设计了胆道闭锁动物模型来观察其有无肠道自分泌现象及验证其经肝胆排泄情况。动物实验结果表明，99Tcm-MIBI静脉注射后5 s可见腹腔系膜一过性显影，此为血流灌注相，随着时间延长，腹腔内系膜影明显减淡，肠道未见显影。在胆道闭锁动物模型中，99Tcm-MIBI滞留于胆总管结扎处，腹腔肠道始终未见显影。而未结扎胆总管动物显像可见肝胆排泄通畅，10 min后腹腔肠道显影清晰。研究结果说明99Tcm-MIBI确经肝胆排泄，而且排泄速度快；肠道无自分泌现象，可以用来作为肝胆显像剂。
临床初步应用证明，99Tcm-MIBI肝胆显像较传统的99Tcm-EHIDA肝胆显像具有以下优势：①受肝功能影响小；②与胆红素无竞争性，不受被检者体内胆红素水平的影响；③肝胆排泄速度快、检查时间短。我们对27例重度黄疸患儿的初步研究结果表明，99Tcm-MIBI肝胆显像对重度淤胆型肝炎诊断的灵敏度明显高于传统99Tcm-EHIDA肝胆显像。
本研究的不足之处在于入组病例较少，尤其缺少对婴儿肝炎综合征和先天性胆道闭锁的对比研究。但对于传统99Tcm-EHIDA肝胆显像延迟24 h显像仍未见肠影而临床高度怀疑重度淤胆型肝炎的患儿，我们建议可以及时注射99Tcm-MIBI，注射后30 min左右观察有无肠道显影，避免由于传统99Tcm-EHIDA肝胆显像未见肠道显影而导致患儿接受过度手术的风险。以上两种显像方法的联合应用可以相互取长补短，对临床疑诊重度淤胆型肝炎综合征的患儿可提供有益的信息，值得在临床推广应用。
99Tcm-MIBI诊断重度淤胆型婴儿肝炎综合征的价值
99Tcm-MIBI hepatobiliary scintigraphy in peadiatric patients with severe cholestatic infant hepatitis syndrome
-
摘要:
目的 鉴于99Tcm-二乙基亚氨基二乙酸（99Tcm-EHIDA）肝胆显像对临床重度淤胆患儿应用的局限性，试用99Tcm-甲氧基异丁基异腈（99Tcm-MIBI）作为新的肝胆显像剂，了解其应用基础及对重度淤胆患儿的初步诊断价值。 方法 建立胆总管闭锁动物模型，了解99Tcm-MIBI肝胆显像的应用基础；对重度淤胆并最终临床证实为婴儿肝炎综合征的27例患儿先行常规99Tcm-EHIDA肝胆显像，次日行24h延迟显像，1h后再行99Tcm-MIBI肝胆显像。比较两种显像剂对重度淤胆型婴儿肝炎综合征的诊断价值。 结果 动物实验证明，99Tcm-MIBI确经肝胆排泄，且无明显肠道自分泌现象，可以用作肝胆显像。初步临床诊断表明，99Tcm-MIBI肝胆显像对重度淤胆型婴儿肝炎综合征的诊断灵敏度达100%，远远高于常规99Tcm-EHIDA肝胆显像（66.67%）。 结论 对临床高度怀疑的重度淤胆型婴儿肝炎综合征，99Tcm-MIBI肝胆显像的诊断灵敏度明显高于常规99Tcm-EHIDA肝胆显像。 -
关键词:
- 胆汁淤积 /
- 肝炎 /
- 婴儿 /
- 99m锝甲氧基异丁基异腈 /
- 99m锝二乙基-亚氨基二乙酸
Abstract:Objective Because of the limited of 99Tcm-diethyl iminodiacetic acid(99Tcm-EHIDA) hepatobiliary scintigraphy in the diagnosis of severe cholestatic infant hepatitis syndrome, trial use 99Tcm-methoxy isobutyl isonitrile(99Tcm-MIBI) as a new hepatobiliary scintigraphy imaging agent to understand its applied basis and primary evaluate value in diagnosis of severe cholestatic infant hepatitis syndrome. Methods Constructed choledochal atresia animal model and investigated the application basis of 99Tcm-MIBI hepatobiliary scintigraphy. Twenty-seven children patients of severe cholestatic who finally confirmed infant hepatitis syndrome were underwent firstly 99Tcm-EHIDA hepatobiliary scintigraphy. After 24 h delay imaging next day, 99Tcm-MIBI hepatobiliary scintigraphy was underwent after 1 h. Two imaging agents of value in the diagnosis of severe cholestatic infant hepatitis syndrome were compared. Results It was proved that 99Tcm-MIBI was surely excreted by hepatobiliary and had no intestinal autocrine phenomenon in animal test. So 99Tcm-MIBI can be used to undergo hepatobiliary scintigraphy. The sensitivity of 99Tcm-MIBI hepatobiliary scintigraphy in the diagnosis of severe cholestatic infant hepatitis syndrome was 100% in our primary clinical study. Its sensitivity was higher than which of 99Tcm-EHIDA hepatobiliary scintigraphy (66.67%) by far. Conclusions With regard to those children patients who suspected highly severe cholestatic infant hepatitis syndrome in clinical, the sensitivity of 99Tcm-MIBI hepatobiliary scintigraphy is obviously superior to conventional 99Tcm-EHIDA hepatobiliary scintigraphy. -
[1] 吴晶, 缪蔚冰, 林军, 等. 放射性核素肝胆显像诊断先天性胆道闭锁的临床价值. 实用医技杂志, 2006, 13(24): 4350-4351. doi: 10.3969/j.issn.1671-5098.2006.24.048
[2] 杨吉刚, 李春林, 邹兰芳, 等. 99mTc-EHIDA肝胆显像在先天性胆道闭锁诊断中的价值. 实用儿科临床杂志, 2005, 20(10): 1050-1051. doi: 10.3969/j.issn.1003-515X.2005.10.055
[3] Poddar U, Bhattacharya A, Thapa BR, et al. Ursodeoxy-cholic acid-augmented hepatobiliary scintigraphy in the evaluation of neonatal jaundice. J Nucl Med, 2004, 45(9): 1488-1492. [4] Esmaili J, Izadyar S, Karegar I, et al. Biliary atresia in infants with prolonged cholestatic jaundice: diagnostic accuracy of hepatobiliary scintigraphy. Abdom Imaging, 2007, 32(2): 243-247. doi: 10.1007/s00261-006-9049-4 [5] Stipsanelli K, Koutsikos J, Papantoniou V, et al. Hepatobiliary scintigraphy and gamma-GT levels in the differential diagnosis of extrahepatic biliary atresia. Q J Nucl Med Mol Imaging, 2007, 51(1): 74-81. [6] 陈维安, 李春亿, 梁宏, 等. 99Tcm-二乙基乙酰替苯胺亚氨二醋酸显像在婴儿持续性黄疸鉴别诊断中的意义. 实用儿科临床杂志, 2007, 22(7): 502-503. doi: 10.3969/j.issn.1003-515X.2007.07.011
[7] 侯先存, 程华, 李智勇, 等. 苯巴比妥钠介入99mTc-EHIDA肝胆显像诊断先天性胆道闭锁的价值. 中国医学影像技术, 2008, 24(8): 1261-1263. doi: 10.3321/j.issn:1003-3289.2008.08.032
-
点击查看大图
图(2)
计量
- 文章访问数: 979
- HTML全文浏览量: 417
- PDF下载量: 1