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宫颈癌发病率较高，在女性肿瘤疾病中处于第二位[1]，而分期为Ib期及以上的患者大约有1/3在治疗后会复发[2-3]。早期的局部复发可以通过放疗或盆腔廓清术等方法提高患者的生存率，甚至可使部分患者获得治愈的机会，但是当患者出现远处转移时，以上的治疗是无效的，因此，宫颈癌复发和(或)转移的早期及准确诊断非常重要。传统的影像学检查如超声、CT、MRI等在宫颈癌复发的诊断中有局限性，包括难以鉴别复发性肿瘤与手术或放疗所致的纤维化、难以发现正常大小的转移淋巴结及盆腔以外的远处转移等[4]。因此，寻找一种以代谢功能改变为基础的显像方法，成为临床肿瘤学研究的新趋势[5]。我们回顾性分析我院2007年1月至2008年12月为评估宫颈癌是否复发而行18F-FDG SPECT-CT的62例患者的临床资料，探讨其在监测宫颈癌复发和(或)转移中的临床价值。
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62例宫颈癌患者，年龄44~66岁，平均年龄48岁。肿瘤分期为Ⅰa期1例、Ⅰb期10例、Ⅱa期9例、Ⅱb期26例、Ⅲa期3例、Ⅲb期11例、Ⅳb期1例。病理类型为鳞状细胞癌49例、腺癌11例、腺鳞癌1例、子宫内膜样腺癌1例。初治方式包括根治术38例(其中2例先行子宫动脉插管化疗，12例先行术前放疗)、单纯行双侧子宫动脉插管化疗1例、放化疗23例。患者18F-FDG SPECT-CT、CT及鳞状细胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen, SCCA)水平检查距初次治疗结束后1~36月。
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SPECT-CT采用美国GE公司生产的Infinia VC Hawkeye 4双探头SPECT，配以球管电压为140 V、电流为2.5 mA的定位CT。18F-FDG由GE tracer回旋加速器生产，放化纯大于95%。患者检查前禁食6 h以上，血糖范围为3.9~6.1 mmol/L。患者经静脉注射18F-FDG 148~296 MBq后，安静休息40~60 min，排尿后进行显像。显像时患者取仰卧位，显像范围为颅顶部到大腿上端，分3个床位采集。每床位图像采集时先进行X线透射扫描4 min，获得纵向视野为40 cm、层厚为4 mm的三方位CT断层图像，并自动生成X线衰减校正图像。随后进行符合线路正电子成像，并使用有序子集最大期望值法对图像重建，获得层厚为4 mm的三方位断层序列图像以及低剂量CT与SPECT的融合图像。
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CT采用Toshiba-Asteion multislice CT机。患者检查前一日晚上口服2%泛影葡胺500 ml，检查前1 h再口服500 ml，并行阴道填塞。扫描范围包括肾脏上极至耻骨联合水平。先行常规CT平扫，再用高压注射器以3 ml/s迅速将80~100 ml欧乃派克(Omnipaque)从外周静脉注入，注射造影剂后70 s及延迟4 min各扫描一次。扫描层厚5 mm，重建5 mm。
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采用美国雅培i-2000全自动化学发光免疫分析仪及配套试剂盒，严格按试剂盒说明书给出的操作规程取患者空腹静脉血清进行SCCA化学发光免疫分析检测。
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二次手术和局部活检者以病理结果作为判断标准，未取得病理结果者以随访结果为最终诊断，随访内容包括：症状、体格检查、各种影像学检查、肿瘤标志物检查及临床治疗措施等，随访时间为6~24月。18F-FDG SPECT-CT图像采用半定量分析指标T/NT值，该值> 2.0视为恶性。
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全部资料采用四格表χ2检验，使用SPSS13.0软件处理，P < 0.05表示差异有统计学意义。
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62例患者临床最终确诊为宫颈癌复发和(或)转移者36例，其中18F-FDG SPECT-CT检查结果为真阳性34例、假阴性2例，2例假阴性中，1例为骨转移、1例为腹膜后淋巴结转移，骨转移患者18F-FDG SPECT-CT 2周后出现臀部疼痛，全身骨扫描发现左坐骨转移，另一例假阴性患者18F-FDG SPECT-CT 2周后经外院PET-CT示腹膜后淋巴结转移。62例患者临床最终排除复发和(或)转移者26例，其中18F-FDG SPECT-CT结果为真阴性24例、假阳性2例，2例假阳性中，1例为阴道残端炎症、1例为纵隔淋巴结非特异性摄取。
CT检查结果为真阳性25例，假阴性11例，真阴性21例，假阳性5例。假阴性中，2例为阴道残端复发、3例为盆腔淋巴结转移、2例为锁骨上淋巴结转移、1例为肺转移、1例为肝脏转移、2例为骨转移；假阳性中，3例为阴道残端术后纤维瘢痕组织形成、2例为盆腔非特异性淋巴结肿大。
62例患者中，血清SCCA水平升高者38例(2.7~37.9 ng/ml)，SCCA水平在正常范围者24例(< 2.0 ng/ml)。SCCA检查结果中，真阳性24例，假阴性12例，真阴性12例，假阳性14例。
18F-FDG SPECT-CT与CT、SCCA检查对宫颈癌复发和(或)转移的诊断效能比较分别见表 1、表 2。其中，18F-FDG SPECT-CT与CT相比，两者的灵敏度、阴性预测值及准确率差异具有统计学意义，18F-FDG SPECT-CT的特异度、阳性预测值均高于CT，但二者差异无统计学意义；18F-FDG SPECT-CT与SCCA检查相比，两者的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确率的差异均有统计学意义(表 2)。
灵敏度 特异度 阳性预测值 阴性预测值 准确率 SPECT-CT 94.4(34/36) 92.3(24/26) 94.4(34/36) 92.3(24/26) 93.5(58/62) CT 69.4(25/36) 80.8(21/26) 813(25/30) 65.6(21/32) 74, 2(46/62) χ2 7.604 1.486 2.131 5.873 8.585 P < 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05 表 1 18F-FDG SPECT-CT与CT对宫颈癌复发和(或)转移诊断效能比较(%)
灵敏度 特异度 阳性预测值 阴性预测值 准确率 SPECT-CT 94.4(34/36) 92.3(24/26) 94.4(34/36) 92.3(24/26) 93.5(58/62) SCCA检査 66.7(24/36) 46.2(12/26) 63.2(24/38) 50.0(12/24) 58.1(36/62) χ2 8.867 13.000 10.678 11.081 21.282 P < 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05 注：表中，SCCA为鳞状细胞癌抗原。 表 2 18F-FDG SPECT-CT与SCCA检查对宫颈癌复发和(或)转移诊断效能比较(%)
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近年来的研究表明，恶性肿瘤细胞因局部缺氧及肿瘤生物学行为改变而表现为糖代谢异常增高，18F-FDG的摄取和积累高于正常组织数倍甚至数十倍，临床已将18F-FDG PET逐渐用于恶性肿瘤的早期诊断及复发监测，与传统影像学检查(MRI、CT、超声等)相比，18F-FDG PET在妇科肿瘤诊断中的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为97%、94%、97%、94%，均高于传统影像学检查[6]。
当局部肿瘤细胞不足以形成能在MRI或CT上显示为实质性病变时，肿瘤细胞因能特异性摄取18F-FDG而在SPECT-CT中表现为高代谢灶，故18F-FDG SPECT-CT能够在早期发现肿瘤复发。本研究中有2例CT结果为假阴性的患者阴道残端CT未见明显改变，而18F-FDG SPECT-CT显示阴道残端有放射性摄取增高，随访后证实为局部复发。MRI和CT等对于局部手术或放疗所致的纤维化瘢痕组织与复发肿瘤的鉴别很困难，18F-FDG SPECT-CT对二者的鉴别则有帮助，如果18F-FDG浓聚应高度怀疑肿瘤复发。但是，由于炎症和感染性病变也可引起18F-FDG浓聚，因此应将肿瘤复发与炎症区别[7]，本研究中就有1例患者因阴道残端术后炎症导致18F-FDG SPECT-CT呈假阳性。
CT或MRI等常规影像检查手段主要针对肿瘤局部状况进行评价，而18F-FDG SPECT-CT能对全身各组织的肿瘤代谢情况作全面评价，避免漏诊，从而有利于临床选择正确的治疗方案。Chung等[8]应用18F-FDG PET-CT对52例疑似宫颈癌复发的患者进行检查，发现18F-FDG PET对23.1%的患者治疗方案的选择产生了影响。本研究中有19.4%(7/36)的患者因18F-FDG SPECT-CT发现远处转移而改变了原来的治疗方案。
本研究36例宫颈癌复发和(或)转移患者中，SCCA水平升高者24例，其中18F-FDG SPECT-CT阳性22例，CT阳性仅16例；而SCCA水平在正常范围的24例患者中，18F-FDG SPECT-CT阳性6例，CT阳性仅3例。可见，18F-FDG SPECT-CT监测宫颈癌复发和(或)转移有较大的临床应用价值，尤其是对于SCCA水平升高的患者，其诊断的准确性高于CT。王珍芳等[9]对56例结肠癌术后患者行18F- FDG SPECT-CT，也证实18F-FDG SPECT-CT监测结肠癌复发和(或)转移有较大的临床价值，尤其是对术后癌胚抗原水平升高的患者，其诊断的准确性高于CT。因此，对于宫颈癌术后SCCA水平升高的患者，当其他检查不能明确诊断时，应选择18F-FDG SPECT-CT或PET-CT检查。
18F-FDG SPECT-CT的原理与PET相同，尽管其诊断效能不如PET或PET-CT，但是费用低廉，临床应用更符合国情，因此仍不失为一种有效的监测手段。
18F-FDG SPECT-CT在宫颈癌监测中的价值
The value of 18F-FDG SPECT-CT in detecting recurrence or metastasis of cervical cancer
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摘要:
目的 评价18F-FDG SPECT-CT在监测宫颈癌复发和(或)转移中的价值。 方法 回顾性分析为评估宫颈癌是否复发和(或)转移而行18F-FDG SPECT-CT的62例患者的临床资料，以二次手术或局部活检病理或临床随访为最终结果，并与同期CT和鳞状细胞癌抗原(SCCA) 检查结果对比。 结果 经病理或临床随访证实，62例患者中有36例复发和(或)转移。18F-FDG SPECT-CT对宫颈癌复发和(或)转移监测的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率分别为94.4%、92.3%、94.4%、92.3%、93.5%；CT分别为69.4%、80.8%、83.3%、65.6%、74.2%；SCCA检查分别为66.7%、46.2%、63.2%、50.0%、58.1%。 结论 18F-FDG SPECT-CT监测宫颈癌复发和(或)转移有较大临床价值。 -
关键词:
- 宫颈肿瘤 /
- 肿瘤复发，局部 /
- 肿瘤转移 /
- 体层摄影术，发射型计算机，单光子 /
- 体层摄影术，X线计算机 /
- 氟脱氧葡萄糖F18
Abstract:Objective To evaluate the value of 18F-fluorodeoxyglucose(18F-FDG)SPECT-CT in detecting recurrence and(or) metastasis of cervical cancer. Methods Retrospective analysis of 62 patients who underwent 18F-FDG SPECT-CT to evaluate recurrence and/or metastasis of cervical cancer at Fujian Tumor Hospital. The diagnostic results were confirmed by second surgery, biopsy or clinical follow-up, and also compared with the coincidence images obtained by CT scan and the serum squamous cell carcinoma related antigen(SCCA) levels. Results It is confirmed that 36 of 62 patients had recurrence and(or) meta-stasis of cervical cancer by biopsy or clinical follow-up. The sensitivity, specificity, positivity predicitive value (PPV), negative predictive value (NPV), and accuracy of 18F-FDG SPECT-CT were 94.4%, 92.3, 94.4%, 92.3%and 93.5%. Those of CT scan were 69.4%, 80.8%, 83.3%, 65.6% and 74.2%. Those of SCCA measurement were 66.7%, 46.2%, 63.2%, 50.0% and 58.1%. Conclusions 18F-FDG SPECT-CT has greater clinical value to monitor recurrence and(or) metastasis of cervical cancer. -
表 1 18F-FDG SPECT-CT与CT对宫颈癌复发和(或)转移诊断效能比较(%)
灵敏度 特异度 阳性预测值 阴性预测值 准确率 SPECT-CT 94.4(34/36) 92.3(24/26) 94.4(34/36) 92.3(24/26) 93.5(58/62) CT 69.4(25/36) 80.8(21/26) 813(25/30) 65.6(21/32) 74, 2(46/62) χ2 7.604 1.486 2.131 5.873 8.585 P < 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05 
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表 2 18F-FDG SPECT-CT与SCCA检查对宫颈癌复发和(或)转移诊断效能比较(%)
灵敏度 特异度 阳性预测值 阴性预测值 准确率 SPECT-CT 94.4(34/36) 92.3(24/26) 94.4(34/36) 92.3(24/26) 93.5(58/62) SCCA检査 66.7(24/36) 46.2(12/26) 63.2(24/38) 50.0(12/24) 58.1(36/62) χ2 8.867 13.000 10.678 11.081 21.282 P < 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05 注：表中，SCCA为鳞状细胞癌抗原。
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