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Graves病又称毒性弥漫性甲状腺肿，它在青少年(< 18岁)中的发病率占全部Graves病患者的1%~5%。目前国内治疗青少年Graves病的主要方法仍为口服抗甲状腺药物，但有些患者的治疗效果很不理想，而手术治疗因其创伤性也不易被患者接受。131I治疗Graves病是一种安全有效、简便经济的方法，在国外已被广泛作为成人Graves病的首选疗法[1]。由于临床经验有限，我国2004年才将青少年Graves病的131I治疗列入治疗规范的适应证[2]，但因缺乏明确的治疗剂量标准，影响了该方法的推广。本研究通过分析接受131I治疗的青少年Graves病患者的临床资料，评估应用不同剂量131I治疗后患者的疗效及甲状腺功能减退（甲减）发生率，探寻适合中国青少年Graves病患者的有效剂量范围。
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2000年1月至2007年1月在我科接受131I治疗的青少年Graves病患者共计234例，其中男性51例、女性183例，均经临床和辅助检查确诊，年龄为8~17岁，平均年龄为（14.1±2.8)岁，这些患者的平均甲状腺质量为（59.0±16.5）g，病程最短为1月，最长为8年，既往未进行任何甲亢治疗者75例，其余159例均使用抗甲状腺药治疗数日至数年不等。所有患者及家长均同意接受131I治疗并签署治疗同意书。
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患者准备：患者停用抗甲状腺药物及含碘食物至少2周，重症患者先用抗甲状腺药物治疗，待症状和体征缓解后再行131I治疗。治疗前测定患者血清甲状腺激素水平、甲状腺摄131I率、有效半衰期，并结合体检触诊及甲状腺99Tcm检查结果估算甲状腺质量。显像设备采用PHILIPS AXIS双探头SPECT，配以低能通用型准直器，采集矩阵256×256，能峰140 keV，窗宽20%。
131I剂量确定：治疗剂量按《临床技术操作规范（核医学分册）》推荐公式计算：131I剂量（MBq）=每克甲状腺给予131I的剂量（MBq/g）×甲状腺质量（g）/甲状腺最高（或24 h）摄碘率（%）[2]。每克甲状腺组织给予131I的剂量范围为1.11~2.59 MBq/g及>2.59 MBq/g，参考患者病程长短、病情轻重程度、年龄大小、甲状腺质地、甲状腺质量、有无合并症、是否应用抗甲状腺药物等因素决定其用量。采用空腹1次性口服131I，治疗后不进行抗甲状腺药物配合治疗。
分组：根据每克甲状腺组织给予131I的剂量，将患者分为5个组：A组：1.11~<1.48 MBq/g，B组：1.48~<1.85 MBq/g，C组：1.85~<2.22 MBq/g，D组：2.22~2.59 MBq/g，E组：>2.59 MBq/g。
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治疗后每3个月复诊，随访患者病情变化、血清甲状腺激素水平、甲状腺大小、机体发育情况等，所有患者随访时间至少3年。按照症状、体征和辅助检查结果将疗效分为治愈、好转和发生甲减3种情况[3]。
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数据处理采用SPSS15.0统计软件，计数资料组间疗效比较采用卡方检验，总体疗效评价采用Ridit分析，P < 0.05为差异有统计学意义。
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234例患者的平均131I治疗活度为（1.76±0.68）MBq/g，共治愈152例(64.95%)，好转者56例(23.93%)，发生甲减者26例(11.11%)，总有效率为88.88%；采用Ridit分析，结果显示B组疗效最高，其余各组间差异无统计学意义。
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不同剂量组131I治疗青少年Graves病的治愈率见表 1。对表 1的数据采用卡方检验，结果显示B组、C组、D组间差异无统计学意义（χ2 =2.68， P>0.05），B组的治愈率显著高于A组及E组（χ2 =10.20和χ2 =5.49， P < 0.05）。A组的治愈率最低。
剂量分组(MBq/g) 例数 治愈人数 治愈率(%) A组（1.11~<1.48) 46 14 30.43 B组（1.48~<1.85) 76 62 81.58 C组（1.85~<2.22) 48 36 75.00 D组(2.22~2.59) 34 22 64.71 E组(>2.59) 30 18 60.00 表 1 不同剂量131I治疗青少年Graves病的治愈率
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不同剂量131I治疗青少年Graves病的好转率见表 2。对表 2的数据采用卡方检验，结果显示B组、C组、D组及E组间差异无统计学意义（χ2 =1.94，P>0.05），而A组的好转率显著高于B组、C组、D组和E组（χ2 =8.74、χ2 =6.68、χ2 =7.01和χ2 =11.12，P < 0.05）。
剂量分组(MBq/g) 例数 好转人数 好转率(%) A组（1.11~<1.48) 46 30 65.22 B组（1.48~<1.85) 76 10 13.16 C组（1.85~<2.22) 48 8 16.67 D组（2.22~2.59) 34 6 17.65 E组(>2.59) 30 2 6.67 表 2 不同剂量131I治疗青少年Graves病的好转率
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不同剂量131I治疗青少年Graves病的甲减发生率见表 3。对表 3的数据采用卡方检验，结果显示A组、B组、C组及D组间差异无统计学意义（χ2 =2.71，P>0.05），E组的甲减发生率显著高于A组、B组、C组和D组（χ2 =12.36、χ2 =11.58、χ2 =9.37和χ2 =4.36，P < 0.05）。
剂量分组(MBq/g) 例数 甲减人数 甲减发生率(%) A组（1.11~<1.48) 46 2 4.35 B组（1.48~<1.85) 76 4 5.26 C组（1.85~<2.22) 48 4 8.33 D组(2.22~2.59) 34 6 17.65 E组(>2.59) 30 10 33.33 表 3 不同剂量131I治疗青少年Graves病的甲减发生率
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随访全部234例患者，未见发生甲状腺结节、甲状腺癌变、非甲状腺恶性肿瘤及后代先天性缺陷的病例。
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Graves病是一种迁延性疾病，很难自行缓解，青少年Graves病患者如不及时治疗，会损害身体的正常生长发育。《临床技术操作规范（核医学分册）》2004年版将“对抗甲状腺药物过敏、或抗甲状腺药物疗效差、或用抗甲状腺药物治疗后多次复发、或手术后复发的青少年Graves甲亢患者”列入131I治疗的适应证[2]。本研究结果显示，年龄 < 18岁的青少年Graves病患者接受131I治疗能够获得较满意疗效，故对符合适应证的青少年Graves病患者，建议尽早选用131I治疗。
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本研究结果显示，131I治疗青少年Graves病患者的总治愈率为64.95%，总有效率为88.88%，与其他研究结果相符，也与国内131I治疗成人Graves病的治愈率（52.9%~77%）及总有效率（>90%）相符[3]。虽然本研究的总有效率（88.88%）低于国外结果（总有效率91.6%) [4]，但患者甲减发生率（11.11%）较低，故本研究选定的131I剂量范围是适宜的。
本研究结果显示，治疗剂量 < 1.48 MBq/g的患者主要表现为好转，而治愈率偏低；治疗剂量在1.48~2.59 MBq/g的患者治愈率较高；治疗剂量>2.59 MBq/g的患者未见治愈率有明显提高。因此，建议青少年Graves病患者接受131I治疗的首选剂量宜控制在1.48~2.59 MBq /g。
甲减是131I治疗Graves病的主要并发症，也是许多专家对青少年Graves病患者采用131I治疗存在顾虑的主要原因[5]。国外报道，Graves病的自发甲减发生率高达16%~20%，并且采用任何治疗方法都不能完全避免甲减发生[6]。青少年Graves病患者具有特定的生理特性，其甲状腺组织对射线的敏感性要高于成人，因此在选择131I治疗的剂量时更应谨慎。本研究结果显示，治疗剂量>2.59 MBq/g的患者的甲减发生率增高，而治疗剂量 < 2.59 MBq/g的患者的甲减发生率较低。因此建议将青少年Graves病患者131I治疗的首选剂量控制在 < 2.59 MBq/g。
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许多患者及家属多有应用131I治疗Graves病会导致甲状腺结节、甲状腺癌变、非甲状腺恶性肿瘤及后代先天性缺陷等不良反应的恐慌，既往国外也有这方面的个案报道，但更多国内外专家的研究表明，青少年Graves病患者接受131I治疗后恶性肿瘤及后代先天性缺陷的发生率与正常人群相比并无差异[7]。本研究所有病例在随访过程中均未出现以上情况，证明了应用131I治疗的安全性。
综上所述，应用131I治疗青少年Graves病是安全有效的，并能获得较满意疗效。但同时必须考虑辐射远期效应的影响，应根据适应证选择治疗病例并严格控制治疗剂量。
131I治疗青少年Graves病的量效分析
An analysis of the dose and the therapeutic effect of 131I in treating youngsters with Graves disease
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摘要:
目的 分析接受131I治疗的青少年Graves病患者的临床资料，探寻适合中国青少年Graves病患者的有效剂量范围。 方法 接受131I治疗的青少年Graves病患者共234例，年龄为8~17岁，平均甲状腺质量为（59.0±16.5）g。完善治疗前准备后，根据每克甲状腺组织给予131I的剂量将患者分为5个观察组，A组：1.11~<1.48 MBq/g，B组：1.48~<1.85 MBq/g，C组：1.85~<2.22 MBq/g，D组：2.22~2.59 MBq/g，E组：>2.59 MBq/g，观察每组疗效，统计每组治愈率、好转率和甲状腺功能减退症（甲减）发生率。 结果 ① 234例患者中治愈152例(64.95%)、好转56例(23.93%)、甲减26例(11.11%)，其中B组疗效最高。②治愈率：B组、C组、D组间差异无统计学意义（χ2=2.68，P>0.05），B组治愈率显著高于A组及E组（χ2=10.20和χ2=5.49，P < 0.05），A组治愈率最低。③好转率：B组、C组、D组及E组间差异无统计学意义（χ2=1.94，P>0.05），A组的好转率显著高于B组、C组、D组和E组（χ2=8.74、χ2=6.68、χ2=7.01和χ2=11.12，P < 0.05）。④甲减发生率：A组、B组、C组及D组间差异无统计学意义（χ2=2.71，P>0.05），E组的甲减发生率显著高于A组、B组、C组和D组（χ2=12.36、χ2=11.58、χ2=9.37和χ2=4.36，P < 0.05）。 结论 青少年Graves病患者接受131I治疗安全有效，131I治疗的首选剂量建议控制在1.48~2.59 MBq/g，既能获得较满意的疗效又不致于增加甲减发生率。 Abstract:Objective To analyses the clinical data of 131I in treating youngsters with Graves disease, and to explore the effective dose range which is appropriate for Chinese youngsters with Graves disease. Methods Two hundred and thirty-four youngsters with Graves disease were selected in this study, their ages were between 8 and 17, the average quality of their thyroids was (59.0±16.5)g. According to the absorbed dose of 131I per gram of thyroid gland, 234 patients were divided into five groups: A: 1.11- < 1.48 MBq/g, B: 1.48- < 1.85 MBq/g, C: 1.85- < 2.22 MBq/g, D: 2.22-2.59 MBq/g, E: >2.59 MBq/g. The therapeutic effect was evaluated by observing after treatment. And calculate the recovery rate, the improvement rate and the incidence rate of hypothyroidism. Results ① One hundred and fifty-two(64.95%) patients were cured, 56(23.93%) were much better than before and 26(11.11%) were hypothyroid. The therapeutic effect of group B was the best in all groups. ②The recovery rate: there was no significant difference between group B, group C and group D(χ2=2.68, P>0.05). The recovery rate of group B was better than group A and group E(χ2=10.20 and χ2=5.49, P < 0.05). The recovery rate of group A was the lowest. ③The improvement rate: There was no significant difference between group B, group C, group D and group E (χ2=1.94, P>0.05). The improvement rate of group A was the highest (χ2=8.74, χ2=6.68, χ2=7.01 and χ2=11.12, P < 0.05). ④The incidence rate of hypothyroidism: There was no significant difference between group A, group B, group C and group D (χ2=2.71, P>0.05). Group E had the highest incidence rate of hypothyroidism(χ2=12.36, χ2=11.58, χ2=9.37 and χ2=4.36, P < 0.05). Conclusions Using 131I is a safe and effective therapeutic approach for youngsters with Graves disease. We suggest the absorbed dose range of 131I per gram of thyroid gland is 1.48-2.59 MBq/g, which can obtain the better therapeutic effect and can't increase the incidence rate of hypothyroidism. -
Key words:
- Graves disease /
- Brachytherapy /
- Iodine radioisotopes /
- Adolescent
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表 1 不同剂量131I治疗青少年Graves病的治愈率
剂量分组(MBq/g) 例数 治愈人数 治愈率(%) A组（1.11~<1.48) 46 14 30.43 B组（1.48~<1.85) 76 62 81.58 C组（1.85~<2.22) 48 36 75.00 D组(2.22~2.59) 34 22 64.71 E组(>2.59) 30 18 60.00 
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表 2 不同剂量131I治疗青少年Graves病的好转率
剂量分组(MBq/g) 例数 好转人数 好转率(%) A组（1.11~<1.48) 46 30 65.22 B组（1.48~<1.85) 76 10 13.16 C组（1.85~<2.22) 48 8 16.67 D组（2.22~2.59) 34 6 17.65 E组(>2.59) 30 2 6.67
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表 3 不同剂量131I治疗青少年Graves病的甲减发生率
剂量分组(MBq/g) 例数 甲减人数 甲减发生率(%) A组（1.11~<1.48) 46 2 4.35 B组（1.48~<1.85) 76 4 5.26 C组（1.85~<2.22) 48 4 8.33 D组(2.22~2.59) 34 6 17.65 E组(>2.59) 30 10 33.33
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[1] Wartofsky L. Radioiodine therapy for Graves'disease: case selection and restrictions recommended to patients in North America. Thyroid, 1997, 7(2): 213-216. doi: 10.1089/thy.1997.7.213 [2] 中华医学会. 临床技术操作规范(核医学分册). 北京: 人民军医出版社, 2004: 175-177.
[3] 马寄晓. 放射性核素治疗的现状与进展. 中华核医学杂志, 1984, 4(1): 1-3.
[4] Rivkees SA, Sklar C, Freemark M. Clinical review 99: The manage-ment of Graves'disease in children, with special emphasis on radio-iodine treatment. J Clin Endocrinol Metab, 1998, 83(11): 3767-3776. [5] 段东, 罗加, 倪济苍, 等. 青少年甲亢131I治疗的临床初探. 重庆医科大学学报, 2002, 27(1): 96-99.
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