2006年10月至2008年10月期间在我院急诊行PCI的患者108例, 其中男性76例、女性32例, 平均年龄65.1岁(48~72岁)。108例AMI患者中, 前壁心肌梗死48例, 下壁心肌梗死38例, 下壁及右室心肌梗死14例, 下壁及后壁心肌梗死6例, 非ST段抬高性心肌梗死2例; 74例合并高血压病, 24例合并2型糖尿病, 10例有陈旧性心肌梗死病史。所有患者均为首次行PCI。108例患者中, 单支血管病变42例(38.9%), 双支病变28例(25.9%), 三支病变38例(35.2%)。

采用股动脉入路, 行左右冠状动脉造影以确定IRA, 并以标准法行PCI。对伴缓慢心律失常者, 于左锁骨下静脉插入保护性临时气囊漂浮电极。PCI成功标准: 病变血管直径狭窄减少到20%以下, 无严重并发症(病死、心肌梗死和靶血管血运重建)。

所有计量资料均以x±s表示, 两组比较用t检验, 以P < 0.05为有统计学差异。

108支IRA共植入支架114枚, PCI成功率为90.7% (98/108), 6例术后心源性休克仍难以纠正, 病死4例, 近期死亡率为3.7%(4/108), 无急诊冠状动脉搭桥。

IRA完全闭塞者68例(63%), IRA狭窄≥90%者32例(29.6%), IRA狭窄 < 90%者8例(7.4%)。具体比例为: 右冠状动脉52例(48.1%), 前降支42例(38.9%), 回旋支6例(5.5%), 左主干6例(5.6%), 中间支2例(1.8%)。

IRA血管直径为2.5~5.5mm。其中4例为合并冠状动脉瘤样扩张。IRA血管开口畸形2例, 为右冠状动脉起源于左前降支开口次全闭塞。IRA血管扭曲、成角26例(24.1%)。IRA血管病变长度为11~29mm[(15.1±4.6)mm]; 植入支架长度为13, 19, 25mm(10例采用支架连接方式)。

108例AMI患者中, IRA病变处出现钙化的占5.6% (6/108), 而非IRA出现钙化的占22.2%(24/108), 统计学差异有显著性(t=7.62, P< 0.05)。

术前未溶栓的84例AMI患者, IRA自发再通26例, 占30.9%(26/84);术前溶栓的24例AMI患者, IRA再通14例, 占58.3%(14/24)。支架术后无血流或慢血流14例, 占11.8%(14/108);其余均达到缓解级, 占88.2%(94/108)。图 1为典型AMI三支病变患者PCI过程中的冠状动脉造影图, 可见植入后血流明显改善(C), 而植入前的另外两支血管明显狭窄(A, B)。

图  1  典型急性心肌梗死三支病变患者冠状动脉造影图（A: 左前降支植入支架前明显狭窄；B：对角支植入支架前明显狭窄；C：回旋支植入支架后血流明显改善。）

AMI患者行急诊PCI可尽早重建IRA, 从而改善功能和存活均受到严重威胁的心肌组织细胞, 保护左室机械功能及对临床终点事件产生有益的影响。血管开通的时间与患者的预后有着密切关系^[1], 这就要求实施介入术的医师在最短的时间里能够判断病变部位、性质, 从而提出介入方案。本研究就我院连续做的108例急诊PCI从影像学角度作一总结, 我们发现急诊PCI患者的血管病变有如下特点: ①多支血管病变占大多数, 近2/3的患者存在双支以上血管病变。有资料显示, 进行PCI的单支病变患者10年生存率为95%, 多支病变者10年生存率为81%, 其中三支病变者的预后最差^[2]。但多支病变并非PCI的禁区, 尤其在某些紧急情况下对多支血管病变的AMI患者开通IRA完全, 同样能改善住院期间患者病死率和心脏事件的发生^[3]; ②溶栓再通率虽然较自发再通率高, 但绝大多数仍为全闭塞或存在严重狭窄, 因而都需要支架治疗; ③左冠状动脉闭塞部位好发于血管分叉处, 即第一对角支开口处; ④大多数IRA的长度平均只有(15.1±4.6)mm, 单个支架可以解决问题; ⑤IRA处出现钙化的现象较非IRA出现钙化少, 提示钙化对斑块破裂可能有一定保护作用^[4]; ⑥支架术后可出现一定比例的无血流或慢血流现象, 可能与AMI时有较多的血栓物质堵塞冠脉微循环有关; ⑦冠脉造影正常的AMI可能与冠脉内皮细胞损伤后冠状动脉持续痉挛, 最后导致血栓形成有关^[5], 文献报道这类患者预后好^[6]。

急诊PCI失败或术后效果不理想的原因有: ①IRA的血管变异, 造成介入术的难度增加; ②IRA内存在大血栓, 这可用微导管抽吸技术或远端保护伞技术, 但一般医院尚难完成; ③多支病变; ④无复流; ⑤再狭窄。其他还包括: 患者年龄、多次心肌梗死、其他合并症等。

总之, 只有充分掌握了急症PCI时IRA的特点, 才能预期手术效果, 提高手术的成功率和疗效。