吞咽障碍的临床表现主要为吞咽时渗透、误吸、呛咳、食物滞留等。渗透即食物进入喉前庭未达声带；误吸即食物超过声带进入气管，分显性误吸和隐匿性误吸，前者为误吸伴有咳嗽，后者为误吸不伴任何症状；食物滞留即食物常因吞咽反射延迟、咽缩肌无力以及开放不全滞留于会厌谷和梨状窝。

放疗后导致吞咽障碍的机制如下。（1）口腔黏膜、腺体损伤：口腔黏膜对射线高度敏感，受损后表现为口腔黏膜红斑及溃疡，放疗后最早出现且进行性加重。此外，唾液腺腺泡细胞受照射后腺体萎缩纤维化和导管扩张，导致唾液分泌减少，出现口干，进而限制患者的吞咽功能。（2）神经损伤：辐射主要损伤后组颅神经，导致舌肌萎缩、咽反射消失、咽部肌肉瘫痪等吞咽运动失调而引发吞咽障碍。（3）肌肉组织纤维化：吞咽运动主要由舌骨上肌控制，受损后肌间胶原沉积出现纤维化改变，限制肌肉运动造成舌骨抬高能力减弱和环咽肌开放不全，即出现误吸、滞留等症状^[3]。

吞咽分为口腔期、咽期和食管期，HNC可通过损伤3期中的相关解剖结构造成吞咽障碍，尤其是咽期。Pezdirec等^[4]的研究结果显示，45例HNC患者中，鼻咽癌、口咽癌、下咽癌及头颈部转移癌患者吞咽障碍发生的比率分别为4%、42.2%、44.5%和9.3%。Zebralla等^[5]的研究结果显示，689例HNC患者中，54.9%出现吞咽障碍，其中口咽癌的发生率最高，达76.4%。

众所周知，肿瘤分期与疾病的严重程度成正比。误吸性肺炎的发生率和颈部纤维化程度均与肿瘤分期呈正相关，且患者在放疗期间因进食量减少出现营养不良，而营养不良又会加重吞咽障碍，这在晚期吞咽障碍患者中更加明显^[5]。

手术、放疗、化疗是治疗肿瘤的主要方法，在治疗肿瘤的同时也可损伤周围正常组织。术后吞咽障碍的严重程度取决于肿瘤的切除范围；放疗与剂量和靶区勾画等密切相关；而化疗会导致患者出现药物相关的口腔黏膜炎等^[6-8]。目前，联合治疗已成为肿瘤的最佳治疗方法，虽然可提高对疾病的控制率，但不良反应也会相应增加。Hutcheson等^[9]的研究结果显示，与单独手术比较，单独放疗后吞咽障碍风险增加了1.8倍，手术联合放化疗后增加了2.8倍。

年龄、吸烟、饮酒、身体质量指数等也会影响吞咽功能。老年人生理机能衰退、组织弹性减弱、吞咽结构退行性病变等均会使其发生吞咽障碍的风险增加。Aylward等^[10]研究发现，吸烟、饮酒、身体质量指数≤18 kg/m²与误吸性肺炎的发生呈正相关。

吞咽障碍的评估指标主要是摄食功能、吞咽功能及生活质量。摄食功能是吞咽的基本功能，舌力、张口功能等是其影响因素，可通过经口摄食量表、最大切间距离等进行评估^[11]。吞咽功能的评估指标有舌骨抬高时间、速度、位移、渗透、误吸等，可通过洼田饮水试验、视频荧光吞咽摄影检查和纤维喉镜吞咽功能检查等方法进行评估^[12-13]。生活质量可经安德森吞咽困难量表、欧洲癌症研究和治疗协作组HNC患者生活质量问卷等方法进行评估^[14-15]。

吞咽功能训练作为促进吞咽功能恢复，改善患者机体营养状况的主要方法，分为主动训练和被动训练^[16]。通过协调舌、下颌、硬软腭以及声带闭合间的运动，锻炼与吞咽相关的肌肉来加强吞咽功能。

通过加强舌与软腭运动的协调性，增强舌力，同时增大舌骨位移，从而减少误吸情况的发生，如伸舌后缩、摆舌运动、舌头抗阻力练习等。舌部训练主要锻炼舌尖及舌根，提高舌力，加强舌对食物的推动力，保证食物顺利进入咽喉，但相关研究结果却不一致。van den Steen等^[17]的研究结果显示，HNC患者在舌部训练8周后，平均舌力较之前提高，吞咽功能有所恢复，且在分别测量舌前、舌后压后发现，舌后压在训练4周时即明显升高，舌前压在8周时才显著升高；但Lazarus等^[18]研究发现，HNC患者在进行舌部训练6周时舌力无明显变化，因该研究仅测量舌前压，且训练时间未达8周。因此，舌前部对于舌部训练的灵敏度低于舌后部，但舌力改变所需的训练时间仍需进一步探究。此外，van den Steen等^[17]的研究结果还显示，HNC患者在训练8周后摄食能力未得到显著改善，可能是由于放疗后1年的患者受纤维化影响时间长，或患者已适应当前的摄食状态，故难以改变。

通过行张口闭口、左右拉伸运动，可加强上下颌运动的协调性和稳定性，提高咀嚼力量。张口困难是HNC患者放疗后常见的不良反应。Karlsson等^[19]研究发现，患者行下颌训练8周后张口范围由32.2 mm恢复至38.6 mm，而对照组由33.2 mm恢复至33.9 mm，且随访3年后，干预组中有81%患者的张口困难症状消失。这与Wang等^[20]的研究结果一致，他们发现干预组张口功能在下颌训练4周后开始恢复，8周后基本与治疗前平行，对照组的张口功能则随时间的推移不断减弱，2组患者在训练至12周时张口困难发生率分别为70%和100%，但此研究的70%为早期HNC患者，故对晚期HNC患者的训练效果仍需探究。此外，颌部训练对患者的生活质量也有影响。Aghajanzadeh等^[21]的研究结果显示，颌部训练2年后，干预组患者的抑郁率显著降低，由干预前的34%降至4%，而对照组由34%降至33%，差异有统计学意义，因此颌部训练能改善患者与吞咽相关的心理问题。

Shaker训练能够增加舌根运动范围和环咽肌开放，减少食物滞留的发生，其分为等长运动（抬头看脚趾维持60 s后放平头部休息60 s）、等张运动（连续抬头运动）。具体方法为去枕平卧于床上，抬头屈颈，肩不离开床面，眼睛看脚趾，行3次等长运动后再行30次等张运动。

黄海珍等^[22]的研究结果显示，鼻咽癌患者经Shaker训练后，其摄食功能、误吸情况均得到显著改善，而Tuomi等^[23]的研究结果却与之相反，前者为鼻咽癌放疗后1年内的患者，后者为口腔癌、下咽癌及喉癌放疗后7年内的患者。按部位来看，鼻咽癌的放疗较口咽癌、下咽癌的放疗对喉部的影响小，使吞咽功能保留相对完整；从时间来看，前者受放疗后纤维化影响时间短，说明原发肿瘤部位和放疗后开始吞咽训练的时间极其重要；他们还发现Shaker训练可提高患者在公共场所中的进食能力，但与对照组的差异无统计学意义，这说明Shaker训练可减轻与吞咽相关的心理问题，但不具有特异性。van Daele等^[24]的研究结果显示，放疗后1年内行吞咽训练可显著提高HNC患者的吞咽效率和生活质量。此外，Shaker训练刺激非吞咽肌易产生肌疲劳，且老年人和颈椎疾病患者行此训练较难，常因依从性下降导致训练中断。

CTAR训练是在Shaker训练基础上改进而来的，方法是取坐位，将皮球置于下颏与胸骨柄之间，内收下颏压皮球，肩部平直不向前屈，行3次等长运动（压皮球维持60 s后回归直立位休息60 s）后，再行30次等张运动（连续挤压放松皮球）。

CTAR训练与Shaker训练原理类似，但是方法不同，CTAR训练可以通过工具直接作用于舌骨上肌，该肌肉收缩可使喉抬高进而使会厌闭合，除了可以清除食物，还可减少误吸的发生。Shaker训练不能直接刺激舌骨上肌，只能通过屈颈动作来增宽舌根与会厌的间距，以此来增强吞咽肌对食物的清除能力。黄海珍等^[22]的研究结果显示，鼻咽癌放疗后吞咽障碍患者在行CTAR训练、Shaker训练和主动训练4周后，前2组吞咽功能由5级恢复至3级，主动训练组仅恢复至4级；训练6周后，前2组摄食功能及生活质量均较主动训练组得到明显改善，而CTAR训练与Shaker训练间无明显差别，最终治疗有效率均为93%，但不良反应发生率分别为0和6.67%，可见CTAR训练较Shaker训练更安全。

此外，屈颈动作主要由胸锁乳突肌完成，经刺激产生肌疲劳可影响Shaker训练进行。Kilinc等^[25]使用表面肌电图观察二者对肌肉的刺激，发现CTAR训练对舌骨上肌刺激更大，对胸锁乳突肌刺激更小，这表明Shaker训练易使胸锁乳突肌疲劳。但Chang等^[26]在刺激2种肌肉后发现，Shaker训练后肌电值均大于CTAR训练，因2项训练方式及时间不同所致，前者行60 s等长运动及30次等张运动，后者仅行10 s等长运动，刺激时间短、强度低，在短时间内胸锁乳突肌还不会产生疲劳，故Shaker训练刺激作用强于CTAR训练，但就长期训练来看，CTAR训练对肌肉刺激效果更好，且对老年人也可行，因此就训练效果、依从性及适应人群来看，CTAR训练效果更佳。但喉癌术后气管套管者不能及时行此训练，且放疗后期出现放射性皮炎会限制该训练进行。

门德尔松吞咽、声门上吞咽、超声门上吞咽均为保护气道的吞咽方法，通过增强咽部压力，增加环咽肌开放时间、宽度及舌骨抬高高度，促进气道闭合，减少误吸发生^[27]。具体方法为吞咽时感受喉部抬高并保持数秒后继续吞咽。深吸气后屏气做吞咽动作，吞咽后立即咳嗽。Lazarus等^[28]比较了3种训练方法在口腔癌术后的疗效，发现经门德尔松训练后舌根与咽后壁接触时间最长，喉抬高时间最长可消除误吸症状，而声门上、超声门上训练后，虽然气道闭合时间较门德尔松训练长，但仍有误吸情况的发生。此外，在门德尔松、声门上、超声门上中食物滞留率分别为5%、20%和10%，且经门德尔松训练后，患者由鼻胃管转为经口进食，可见门德尔松训练效果更好，或可替代其他2种训练方法。

舌制动训练为吞咽时固定舌体后部使咽后壁长时间贴近舌根，增加咽部压力及舌根力量推进食物运动^[27]。优点在于简单易行且对非吞咽肌肉影响小，常随其他训练方法同时进行。

因与吞咽相关的解剖结构复杂，吞咽障碍的发生非单一因素诱导，采用单一训练方法可能达不到理想效果，故当前防治吞咽障碍多采用系统性训练方法。王昊等^[29]的研究结果显示，行CTAR训练、声门上吞咽训练及主动训练联合治疗4周后，发现患者的张口及吞咽功能得到显著改善。但Hajdú等^[30]研究发现，行Shaker训练、门德尔松训练联合主动训练6周后，训练与未训练者摄食、吞咽功能无差别，但在疼痛、睡眠、置胃管方面差异显著，可能由于口咽癌、下咽癌患者的喉部受放疗影响较鼻咽癌大，且组织纤维化在放疗期间及结束后持续加重，加上放疗后期患者依从性下降，故其训练效果不佳。此外，虽然系统性训练可提高吞咽功能，但尚无研究者评估其与单一训练间以及不同组合系统训练间的疗效有无差别。

近年来，预防性吞咽训练在减少误吸、滞留、提高吞咽功能等方面成效显著。Carmignani等^[1]在放疗前2周开始训练，8周后患者吞咽效率、社会情感及社交能力大有改善。但Wall等^[31]研究发现，HNC患者训练6周时吞咽功能、营养状况及生活质量均低于放疗前，这与放疗后期患者依从性下降有关，他们发现患者在放疗4~6周时依从性较之前显著降低。

患者的依从性严重影响吞咽训练的效果。Wang等^[20]研究发现，被监督组在吞咽训练期间依从性一直处于90%以上，而未被监督组在吞咽训练4周时依从性降至26.7%，到12周时降至16.7%，可见监督训练可提高患者的依从性。Wall等^[31]每日记录患者的吞咽训练情况，发现其依从性不断下降，多数因疼痛而停止训练。Hajdú等^[32]的研究结果显示，患者依从性较好，其在放疗前由医师进行宣教和培训，开始放疗后每周指导3次，同时监督患者记录每日训练的情况，且经多因素分析发现，依从性与肿瘤位置、是否化疗间无显著相关性，因此患者对吞咽障碍的认识、放疗期间咽喉疼痛及医师监督指导的频率是影响患者依从性的主要因素。此外，不同训练时间和频率也会影响吞咽训练的效果，Loewen等^[33]总结了近20年与吞咽训练相关的文献发现，频率和训练时间多为10次/组，3组/d，5~7 d/周，共6~8周。

主动训练通过增强舌力、加大张口范围提高HNC患者经口进食的能力，改善摄食功能。被动训练通过提高舌骨位移、增加环咽肌开放时间与宽度，减少渗漏、误吸发生，提高HNC患者吞咽功能。当前，系统性训练在改善HNC患者摄食、吞咽功能及生活质量方面效果显著，已成为主要的训练方法。但针对不同肿瘤的训练研究仍较少。因此，未来可就吞咽训练对不同肿瘤及人群的专一性和依从性做进一步探究，同时比较系统性训练与单一训练的疗效，以选择最佳的训练方法。

利益冲突　所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明　肖茹负责综述的撰写与修改；侯彦杰、李险峰负责综述最终版本的修订